1、 8附表23医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科(专业组)的,应填报到所列二级科目;未划分二级学科(专业组)的,只填报到一级服务科目;未开展的服务科目不必填报。9附表24在每项空格中填写相应项目的人数。10附表24人员情况除检验、护理、医技科室外,只填写取得母婴保健技术考核合格证书的医疗保健技术人员。11附表25设备 医疗保健机构按照母婴保健专项技术服务基本标准规定的医疗设备标准,逐项填写。附表22 医疗保健机构简况机构名称: 机构评审批准等级: 级 等登记号(医疗机构代码)所有制形式 (1)全民(2)集体(3)私人(4)中外合资合作(5)其他 ()隶 属 (1)中央属(2)省、自治区、直
2、辖市属(3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、关 系 地辖市属(5)县(旗)属(6)街道办事处属(7)乡镇属(8)村属(9)其他 ()主管单位名称服务对象 (1)社会(2)内部(3)境外人员(4)社会境外人员 ()机构地址电话 传真 邮政编码 法定 姓名 性别 男 女 主要 姓名 性别 男 女代表人 出生年月 专业 负责 出生年月 专业 职务 职称 人 职务 职称 最高学历 最高学历 服务方式 社区母婴保健 门诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数备注附表23 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在中划“”代码 诊疗科目 备注 代码 诊疗科目 备注01. 妇女保健科 0
3、6. 内科01.01 青春期保健01.02 围产期保健 07. 外科01.03 更年期保健01.04 妇女心理行为 08. 眼科01.05 妇女营养01.06 女职工执业保健 09. 耳鼻咽喉科01.07 其他 10. 口腔科02. 儿童保健科02.01 集体儿童保健 11. 皮肤科02.02 儿童生长发育02.03 儿童营养 12. 精神科02.04 儿童心理行为02.05 儿童五官保健 13. 传染科02.06 儿童康复02.07 其他 14. 麻醉科(手术室)03. 婚检专科 15. 医学检验科03.01 男性婚检 15.01 常规检查03.02 女性婚检 15.02 生化检查 15.0
4、3 内分泌检查04. 妇产科 15.04 临床检查04.01 妇科 15.05 遗传检查:细胞检查04.02 产科 分子检查04.03 计划生育 15.06 其他04.04 内分泌 04.05 生殖健康 16. 病理科04.06 其他 17. 医学影像科05. 儿科 17.01 X线诊断专业05.01 新生儿急救 17.02 超声诊断专业05.02 小儿传染病 17.03 心电诊断专业05.03 小儿消化 17.04 脑电及脑血流图诊断专业 05.04 小儿呼吸 17.05 神经肌肉电图专业 05.05 小儿心脏病 17.06 其他 05.06 小儿肾病05.07 小儿血液病 18. 中医科
5、05.08 小儿神经病学05.09 小儿内分泌 19. 其他 05.10 小儿遗传病05.11 小儿免疫 05.12 小儿营养不良性疾病防治 05.13 其他附表24 人员情况职工总数 其中卫生技术人员数 行政后勤人员数妇女保健科主任医师副主任医师主治医师医师医士儿童婚检专科女 男妇产科助产士儿科遗传科室泌尿专科检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验师检验员医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员附表25 母婴保健技术服务仪器设备情况婚前医学检查设备产前诊断、遗传病诊断设备设备项目名称(1)妇科检查台、检查床(1)B型超声诊断仪(2)男、
6、女婚检常规器械(2)普通双目、三筒研究显微镜(3)听诊器、血压、体重计(3)隔水式培养箱、恒温干燥箱(4)化验和X光机辅助设备(4)普通电冰箱、普通离心机(5)其他(5)自动纯水蒸馏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备(6)超净工作台(1)手术床、器械台、柜(7)大容量普通、台式高速离心机(2)负压吸引器、冲洗设备(8)低温电冰箱、恒温水浴箱(3)照明灯、紫外线消毒灯(9)低压、高压电泳仪(4)常用消毒药品或制剂(10)恒温水浴摇床、恒温震荡器(5)必备抢救设施及物品(11)普通天平、分析天平(6)手术包(12)PCR热循环仪、液体混合器(7)供血、配血、输血设备(13)磁力加热搅拌器、酚蒸馏
7、器(8)供氧、抢救监护设备(14)三用紫外分析仪(9)消毒设施(高压灭菌锅)(15)紫外分光、荧光分光光度计(10)有关检验等辅助设施(16)酶标仪、同位素检测仪(11)转送危、重病人设备(17)其他注:栏目不够请另附页附件26 提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名称主管部门签署意见年 月 日 (章)上级主管部门签署意见 年 月 日 (章)附件27 审查、主管领导意见、局长核批审查人员 签字: 年 月 日主管领导厅(局)长核批附表28 核准登记事项登记号(医疗机构代码) 医疗保健机构类别: 名称:地址: 邮政编码 法定代表人(主要负责人): 所有制形式:服务对象:服务方式:申请技术服务审批项目:核准技术服务许可项目:附表29 核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况批准文号 核准日期领证人签字: 领证日期:发证人签字: 发证日期:登记文件、证件、资料归档情况 档案管理人员签字:医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录 记录人签字:注
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