妊娠合并糖尿病诊治指南Word文件下载.docx

1、1推荐医疗机构对所有尚未被诊断为 PGDM 或 GDM 的孕妇，在妊娠 24-28 周以及 28 周后首次就诊时行 OGTT。75 g OGTT 方法：OGTT 前禁食至少 8h，试验前连续 3d 正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于 150 g，检查期间静坐、禁烟。检查时，5 min 内口服含 75 g 葡萄糖的液体 300 ml，分别抽取孕妇服糖前及服糖后 1、2h 的静脉血（从开始饮用葡萄糖水计算时间），放人含有氟化钠的试管中，采用葡萄糖氧化酶法测定血糖水平。75 g OGTT 的诊断标准：服糖前及服糖后 1、2h，3 项血糖值应分别低于 5.1、10.0、8.5 mmol/L（92、1

2、80、153 mg/dl）。任何一项血糖值达到或超过上述标准即诊断为 GDM。2孕妇具有 GDM 高危因素或者医疗资源缺乏地区，建议妊娠 24-28 周首先检查 FPG。FPG5.1 mmol/L，可以直接诊断 GDM，不必行 OGTT；FPG4.4 mmol/L（ 80 mg/dl），发生 GDM 可能性极小，可以暂时不行 OGTT。FPG4.4 mmol/L 且 5.1mmol/L 时，应尽早行 OGTT。3孕妇具有 GDM 高危因素，首次 OGTT 结果正常，必要时可在妊娠晚期重复 OGTT。4妊娠早、中期随孕周增加 FPG 水平逐渐下降，尤以妊娠早期下降明显，因而，妊娠早期 FPG 水

3、平不能作为 GDM 的诊断依据。5未定期检查者，如果首次就诊时间在妊娠 28 周以后，建议首次就诊时或就诊后尽早行 OGTT 或 FPG 检查。妊娠期监测一、孕妇血糖监测1血糖监测方法：（1） 自我血糖监测 （self-monitored blood glucose，SMBG）：采用微量血糖仪自行测定毛细血管全血血糖水平。新诊断的高血糖孕妇、血糖控制不良或不稳定者以及妊娠期应用胰岛素治疗者，应每日监测血糖 7 次，包括三餐前 30 min、三餐后 2h 和夜间血糖；血糖控制稳定者，每周应至少行血糖轮廓试验 1 次，根据血糖监测结果及时调整胰岛素用量；不需要胰岛素治疗的 GDM 孕妇，在随诊时建

4、议每周至少监测 1 次全天血糖，包括末梢空腹血糖 （fasting blood glucose，FBG） 及三餐后 2h 末梢血糖共 4 次；（2） 连续动态血糖监测 （continuous glucose monitoring system，CGMS）：可用于血糖控制不理想的 PGDM 或血糖明显异常而需要加用胰岛素的 GDM 孕妇。大多数 GDM 孕妇并不需要 CGMS，不主张将 CGMS 作为临床常规监测糖尿病孕妇血糖的手段。2妊娠期血糖控制目标：GDM 患者妊娠期血糖应控制在餐前及餐后 2h 血糖值分别5.3、6.7 mmol/L（95、120 mg/dl），特殊情况下可测餐后 1 h

5、 血糖 7.8 mmol/L（140 mg/dl）; 夜间血糖不低于 3.3 mmol/L（60 mg/dl）；妊娠期 HbAlc 宜 5.5%。PGDM 患者妊娠期血糖控制应达到下述目标：妊娠早期血糖控制勿过于严格，以防低血糖发生；妊娠期餐前、夜间血糖及 FPG 宜控制在 3.3-5.6 mmol/L（60-99 mg/dl），餐后峰值血糖 5.6-7.1 mmol/L（100-129 mg/dl），HbAlc265 umol/L），或肌酐清除率 50 ml/（ min1.73 m2） 时，妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害。因此，不建议这部分患者妊娠。DN 肾功能正常者，如果妊娠期血糖

6、控制理想，对肾功能影响较小。3糖尿病的其他并发症：糖尿病神经相关病变包括胃轻瘫、尿潴留及体位性低血压等，可进一步增加妊娠期间糖尿病管理的难度。如潜在的心血管疾病未被发现和处理，妊娠可增加患者的死亡风险，应在妊娠前仔细检查心血管疾病证据并予以处理。计划妊娠的糖尿病妇女的心功能应达到能够耐受运动试验的水平。（三）妊娠前药物的合理应用PGDM 妇女妊娠前应停用妊娠期禁忌药物，如血管紧张素转换酶抑制剂 （angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI） 和血管紧张素受体拮抗剂等。如果妊娠前应用 ACEI 治疗 DN，一旦发现妊娠，应立即停用。产前咨询时应告知患

7、者，妊娠前或妊娠期停用 ACEI 后蛋白尿可能会明显加重。1糖尿病合并慢性高血压的孕妇，妊娠期血压控制目标为收缩压 110-129 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），舒张压 65-79 mmHg。现有证据表明，妊娠早期应用拉贝洛尔、钙离子通道阻滞剂等药物，均不明显增加胎儿致畸风险，可在妊娠前以及妊娠期应用。ACEI 类药物在妊娠早期应用，不增加胎儿先天性心脏病的发生风险，但妊娠中及晚期禁忌使用 ACEI 及血管紧张素受体拮抗剂（E 级证据）。2糖尿病患者妊娠前和妊娠早期应补充含叶酸的多种维生素。3应用二甲双胍的 T2DM 患者，需考虑药物的可能益处或不良反应。如果患者愿意，可在医师指

8、导下继续应用。（四）妊娠前血糖控制血糖控制不理想的糖尿病孕妇妊娠早期流产及胎儿畸形发生风险明显增加，妊娠前后理想的血糖控制可显著降低上述风险，但目前尚无确切降低上述风险的血糖阈值标准。计划妊娠的糖尿病患者应尽量控制血糖，使 HbAlc6.5%，使用胰岛素者 HbAlc 可 7%（B 级证据）。二、妊娠期（一）医学营养治疗医学营养治疗的目的是使糖尿病孕妇的血糖控制在正常范围，保证孕妇和胎儿的合理营养摄入，减少母儿并发症的发生。2005 年以来的 2 项随机对照试验为 GDM 营养治疗和管理提供了强有力的证据。一旦确诊 GDM，应立即对患者进行医学营养治疗和运动指导，并进行如何监测血糖的教育等。医

9、学营养治疗和运动指导后，FPG 及餐后 2h 血糖仍异常者，推荐及时应用胰岛素。（二）营养摄人量推荐1每日摄入总能量：应根据不同妊娠前体质量和妊娠期的体质量增长速度而定。见表 2。虽然需要控制糖尿病孕妇每日摄人的总能量，但应避免能量限制过度，妊娠早期应保证不低于 1 500 kcal/d（1 kcal=4.184 kj），妊娠晚期不低于 1 800 kcal/d。碳水化合物摄入不足可能导致酮症的发生，对孕妇和胎儿都会产生不利影响。2碳水化合物：推荐饮食碳水化合物摄人量占总能量的 50%-60% 为宜，每日碳水化合物不低于 150 g 对维持妊娠期血糖正常更为合适。应尽量避免食用蔗糖等精制糖，等

10、量碳水化合物食物选择时可优先选择低血糖指数食物。无论采用碳水化合物计算法、食品交换份法或经验估算法，监测碳水化合物的摄人量是血糖控制达标的关键策略（A 级证据）。当仅考虑碳水化合物总量时，血糖指数和血糖负荷可能更有助于血糖控制（B 级证据）。3蛋白质：推荐饮食蛋白质摄人量占总能量的 15%-20% 为宜，以满足孕妇妊娠期生理调节及胎儿生长发育之需。4 脂肪：推荐饮食脂肪摄人量占总能量的 25%-30% 为宜。但应适当限制饱和脂肪酸含量高的食物，如动物油脂、红肉类、椰奶、全脂奶制品等，糖尿病孕妇饱和脂肪酸摄人量不应超过总摄入能量的 7%（A 级证据）；而单不饱和脂肪酸如橄榄油、山茶油等，应占脂肪

11、供能的 1/3 以上。减少反式脂肪酸摄人量可降低低密度脂蛋白胆固醇、增加高密度脂蛋白胆固醇的水平（A 级证据），故糖尿病孕妇应减少反式脂肪酸的摄入量（B 级证据）。5膳食纤维：是不产生能量的多糖。水果中的果胶、海带、紫菜中的藻胶、某些豆类中的胍胶和魔芋粉等具有控制餐后血糖上升程度、改善葡萄糖耐量和降低血胆固醇的作用。推荐每日摄人量 25-30 g。饮食中可多选用富含膳食纤维的燕麦片、养麦面等粗杂粮，以及新鲜蔬菜、水果、藻类食物等。6维生素及矿物质：妊娠期铁、叶酸和维生素 D 的需要量增加了 l 倍，钙、磷、硫胺素、维生素 B6 的需要量增加了 33%-50%，锌、核黄素的需要量增加了 20%-

12、25%，维生素 A、B12、C、硒、钾、生物素、烟酸和每日总能量的需要量增加了 1 8% 左右。因此，建议妊娠期有计划地增加富含维生素 B6、钙、钾、铁、锌、铜的食物，如瘦肉、家禽、鱼、虾、奶制品、新鲜水果和蔬菜等。7非营养性甜味剂的使用：ADA 建议只有美国食品药品监督管理局 （Food and Drug Administration，FDA） 批准的非营养性甜味剂孕妇才可以使用，并适度推荐。目前，相关研究非常有限（E 级证据）。美国 FDA 批准的 5 种非营养性甜味剂分别是乙酰磺胺酸钾、阿斯巴甜、纽甜、食用糖精和三氯蔗糖。（三）餐次的合理安排少量多餐、定时定量进餐对血糖控制非常重要。早、

13、中、晚三餐的能量应控制在每日摄人总能量的 10%-15%、30%、30%，每次加餐的能量可以占 5%-10%，有助于防止餐前过度饥饿。医学营养治疗过程应与胰岛素应用密切配合，防止发生低血糖。膳食计划必须实现个体化，应根据文化背景、生活方式、经济条件和受教育程度进行合理的膳食安排和相应的营养教育。（四 ）GDM的运动疗法1运动治疗的作用：运动疗法可降低妊娠期基础胰岛素抵抗，是 GDM 的综合治疗措施之一，每餐 30 min 后进行中等强度的运动对母儿无不良影响。2运动治疗的方法：选择一种低至中等强度的有氧运动（又称耐力运动），主要指由机体大肌肉群参加的持续性运动。步行是常用的简单有氧运动。3运动

14、的时间：可自 10 min 开始，逐步延长至 30 min，其中可穿插必要的间歇，建议餐后运动。4运动的频率：适宜的频率为 3-4 次周。5运动治疗的注意事项：（1） 运动前行心电图检查以排除心脏疾患，并需确认是否存在大血管和微血管的并发症。（2）GDM 运动疗法的禁忌证：1 型糖尿病合并妊娠、心脏病、视网膜病变、多胎妊娠、宫颈机能不全、先兆早产或流产、胎儿生长受限、前置胎盘、妊娠期高血压疾病等。（3） 防止低血糖反应和延迟性低血糖：进食 30 min 后再运动，每次运动时间控制在 30-40 min运动后休息 30 min。血糖水平 13.9 mmol/L 者停止运动。运动时应随身携带饼干或

15、糖果，有低血糖征兆时可及时食用。（4） 运动期间出现以下情况应及时就医：腹痛、阴道流血或流水、憋气、头晕眼花、严重头痛、胸痛、肌无力等。（5） 避免清晨空腹未注射胰岛素之前进行运动。（五）胰岛素治疗1常用的胰岛素制剂及其特点：（1）超短效人胰岛素类似物：门冬胰岛素已被我国国家食品药品监督管理局 （State Food and Drug Administration，SFDA） 批准可用于妊娠期。其特点是起效迅速，药效维持时间短。具有最强或最佳的降低餐后血糖的作用，不易发生低血糖，用于控制餐后血糖水平。（2） 短效胰岛素：其特点是起效快，剂量易于调整，可皮下、肌内和静脉注射使用。静脉注射胰岛素后

16、能使血糖迅速下降，半衰期 5-6 min，故可用于抢救 DKA。（3） 中效胰岛素：是含有鱼精蛋白、短效胰岛素和锌离子的混悬液，只能皮下注射而不能静脉使用。注射后必须在组织中蛋白酶的分解作用下，将胰岛素与鱼精蛋白分离，释放出胰岛素再发挥生物学效应。其特点是起效慢，药效持续时间长，其降低血糖的强度弱于短效胰岛素。（4） 长效胰岛素类似物：地特胰岛素也已经被 SFDA 批准应用于妊娠期，可用于控制夜间血糖和餐前血糖。妊娠期各种常用的胰岛素制剂及其作用特点见表 3。2胰岛素应用时机：糖尿病孕妇经饮食治疗 3-5d 后，测定 24h 的末梢血糖（血糖轮廓试验），包括夜间血糖、三餐前 30 min 及三

17、餐后 2h 血糖及尿酮体。如果空腹或餐前血糖5.3 mmol/L 95 mg/dl），或餐后 2h 血糖6.7 mmol/L（120 mg/dl），或调整饮食后出现饥饿性酮症，增加热量摄入后血糖又超过妊娠期标准者，应及时加用胰岛素治疗。3胰岛素治疗方案：最符合生理要求的胰岛素治疗方案为：基础胰岛素联合餐前超短效或短效胰岛素。基础胰岛素的替代作用可持续 12-24 h，而餐前胰岛素起效快，持续时间短，有利于控制餐后血糖。应根据血糖监测结果，选择个体化的胰岛素治疗方案。（1） 基础胰岛素治疗：选择中效胰岛素睡前皮下注射，适用于空腹血糖高的孕妇；睡前注射中效胰岛素后空腹血糖已经达标但晚餐前血糖控制不

18、佳者，可选择早餐前和睡前 2 次注射，或者睡前注射长效胰岛素。（2） 餐前超短效或短效胰岛素治疗：餐后血糖升高的孕妇，进餐时或餐前 30 min 注射超短效或短效人胰岛素。（3） 胰岛素联合治疗：中效胰岛素和超短效或短效胰岛素联合，是目前应用最普遍的一种方法，即三餐前注射短效胰岛素，睡前注射中效胰岛素。由于妊娠期餐后血糖升高显著，一般不推荐常规应用预混胰岛素。4妊娠期胰岛素应用的注意事项：（1） 胰岛素初始使用应从小剂量开始，0.3-0.8 U/（kg.d）。每天计划应用的胰岛素总量应分配到三餐前使用，分配原则是早餐前最多，中餐前最少，晚餐前用量居中。每次调整后观察 2-3 d 判断疗效，每次

19、以增减 2-4 U 或不超过胰岛素每天用量的 20% 为宜，直至达到血糖控制目标。（2） 胰岛素治疗期间清晨或空腹高血糖的处理：夜间胰岛素作用不足、黎明现象和 Somogyi 现象均可导致高血糖的发生。前 2 种情况必须在睡前增加中效胰岛素用量，而出现 Somogyi 现象时应减少睡前中效胰岛素的用量。（3） 妊娠过程中机体对胰岛素需求的变化：妊娠中、晚期对胰岛素需要量有不同程度的增加；妊娠 32-36 周胰岛素需要量达高峰，妊娠 36 周后稍下降，应根据个体血糖监测结果，不断调整胰岛素用量。（六）口服降糖药在 GDM孕妇中的应用大多数 GDM 孕妇通过生活方式的干预即可使血糖达标，不能达标的

20、 GDM 孕妇应首先推荐应用胰岛素控制血糖。目前，口服降糖药物二甲双胍和格列本脲在 GDM 孕妇中应用的安全性和有效性不断被证实，但我国尚缺乏相关研究，且这 2 种口服降糖药均未纳入我国妊娠期治疗糖尿病的注册适应证。但考虑对于胰岛素用量较大或拒绝应用胰岛素的孕妇，应用上述口服降糖药物的潜在风险远远小于未控制的妊娠期高血糖本身对胎儿的危害。因此，在知情同意的基础上，部分 GDM 孕妇可慎用。口服降糖药的分类及其特点见表 4。1格列本脲：是临床应用最广泛的治疗 GDM 的口服降糖药，作用靶器官为胰腺，99% 以蛋白结合形式存在，极少通过胎盘屏障。目前临床研究显示，妊娠中、晚期 GDM 孕妇应用格列本脲与胰岛素治疗相比，疗效一致，但前者使用方便，且价格便宜。但用药后发生子痫前期和新生儿黄疸需光疗的风险升高，少部分孕妇有恶心、头痛及低血糖反应。2. 二甲双胍：可增加胰岛素的敏感性，目前的资料显示，妊娠早期应用对胎儿无致畸性，在多囊卵巢综合征的治疗过程中对早期妊娠的维持有重要作用。由于该药可以透过胎盘屏障，妊娠中晚期应用对胎儿的远期安全性尚有待证实。三、分娩时机及方式（一）分娩时机1无需胰岛素治疗而血糖控制达标的 GDM 孕妇，如无母儿并发症，在严密监测下可待预产期，到预产期仍未临产者，可引产终止妊娠。2PGDM 及胰岛素治疗的 GDM 孕妇，如血糖控制良好且无母儿并发症，在严密