Gb30871特殊作业票.docx

1、Gb30871特殊作业票盲板抽堵安全作业证申请单位申请人作业证编号设备管道名称介质温度压力盲板实施时间作业人监护人材质规格编号堵抽堵抽堵抽生产单位作业指挥作业单位负责人涉及的其他特殊作业盲板位置图及编号： 编制人： 年 月 日序号安全措施确认人1在有毒作业的管道、设备上作业时，尽可能降低系统压力，作业点应为常压。2在有毒作业的管道、设备上作业时，作业人员穿戴适合的防护用具。3易燃易爆作业场所，作业人员穿防静电工作服、工作鞋；作业时使用防爆灯具和防爆工具。4易燃易爆作业场所，距作业地点30m无其他动火作业。5在强腐蚀性介质的管道、设备上作业时，作业人员已采取防止酸碱灼伤的措施。6介质温度较高，可

2、能造成烫伤的情况下，作业人员已采取防烫措施。7同一处管道上不同时进行两处及两处以上的盲板抽堵作业。8其他安全措施：编制人：实施安全教育人生产车间（分厂）意见： 签字： 年 月 日作业单位意见： 签字： 年 月 日审批单位意见： 签字： 年 月 日盲板抽堵作业单位确认意见： 签字： 年 月 日生产车间（分厂）确认情况： 签字： 年 月 日高处安全作业证申请单位申请人作业证编号作业时间自 年 月 日 时 分始至 年 月 日 时 分止作业地点作业容作业高度作业类别作业单位监护人作业人涉及的其他特殊作业危害辨识：序号安全措施确认人1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩戴合格的

3、安全帽4作业人员佩戴安全带，安全带要高挂抵用5作业人员携有工具袋及安全绳6作业人员佩戴：A. 过滤式防毒面具或口罩 B. 空气呼吸器7现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定8垂直分层作业中间有隔离设施9梯子、绳子符合安全规定10石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱能承重符合要求11作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固12采光不足、夜间作业照明符合作业要求，（需采用并以采用/无需采用）防爆灯1330m以上高处作业配备通讯、联络工具14其他安全措施： 编制人：实施安全教育人生产单位作业负责人意见： 签字： 年 月 日 时 分 作业单位负责人意见： 签字： 年 月 日 时 分审核部门意见：

4、 签字： 年 月 日 时 分审批部门意见： 签字： 年 月 日 时 分完工验收： 签字： 年 月 日 时 分吊装作业安全许可证吊装地点吊装工具名称作业证编号吊装人员及特殊工种作业证号监护人吊装指挥及特殊工种作业证号起吊重物质量（t）作业时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分吊装容危害辨识序号安全措施确认人1 吊装质量大于等于40t的重物和土建工程主体结构；吊装物体虽不足40t但形状复杂、刚度小、长径比大、精密贵重，施工条件特殊，已编制吊装作业方案，且经作业主管部门和安全管理部门审查，报主管（副总经理/总工程师批准）2 指派专人监护，并坚守岗位，非施工人员禁止入3 作业人员已经按规定佩

5、戴防护器具和个体防护用品4 已与分厂（车间）负责人取得联系，建立联系信号5 已在吊装现场设置安全警戒标志，无关人员不许进入作业现场6 夜间作业采用足够的照明7 室外作业遇到（大雪/暴雨/大雾/六级以上大风），已停止作业8 检查起重吊装设备、钢丝绳、缆风绳、链条、吊钩等各种器机具，保证安全可靠9 明确分工，坚守岗位，并按规定的联络信号，统一指挥10 将建筑物、构筑物作为锚点，需经工程处审查核算并批准11 吊装绳索、缆风绳、拖拉绳等避免同带电线路接触，并保持安全距离12 人员随同吊装重物或吊装机械升降，应采取可靠的安全措施，并经过现场指挥人员批准13 利用管道、管架、电杆、机电设备等作吊装锚点、不

6、准吊装14 悬吊重物下方站人，通行和工作，不准吊装15 超负荷或重物质量不明，不准吊装16 斜拉重物、重物埋在地下或重物坚固不牢，绳打结，绳不齐，不准吊装17 棱角重物没有衬垫措施，不准吊装18 安全装置失灵，不准吊装19 用定型起重吊装机械（履带吊车/轮胎吊车/轿式吊车等）进行吊装作业遵守该定型机械的操作规程20 作业过程中应先用低高度，短行程试调21 作业现场出现危险品泄露，立即停止作业，撤离人员22 作业完成后，现场杂物已清理23 吊装作业人员持有法定的有效的证件24 地下通讯电（光）缆，局域网络电（光）缆，排水沟的盖板，承重吊装机械的负重量已确认，保护措施已落实25 起吊物的重量（ t

7、）经确认，在吊装机械的承重围26 在吊装高度的管线、电缆桥架已做好防护设施27 作业现场围栏、警戒线、警告牌、夜间警示灯已按要求设置28 作业高度和砖臂围，无架空线路29 人员出入口和撤离安全措施已落实：A.指示牌；B.指示灯30 在爆炸危险生产区域作业，机动车辆排气管已装火星熄灭器31 现场夜间有充足照明：36V、24V、12V防水型灯；36V、24V、12V防爆型灯32 作业人员已佩戴防护器具33 其他安全措施： 编制人：实施安全教育人生产单位安全部门负责人（签字）：生产单位负责人（签字）作业单位安全部门负责人（签字）：作业单位负责人（签字）审批部门意见： 签字： 年 月 日 时 分临时用

8、电安全作业证申请单位申请人作业证编号作业时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分作业地点电源接入点工作电压用电设备及功率作业人电工证号危害辨识序号安全措施确认人1安装临时线路人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、元器件和线路达到相应的防爆等级要求3临时用电的单项和混用线路采用五线制4临时用电线路在装置不低于2.5m，道路不低于5m5临时用电线路架空进线不未用裸线，未在树或脚手架上架设6暗管埋设和地下线路设有“走向标志”和“安全标志”，电缆埋深大于0.7m7现场临时用配电盘、箱有防雨措施8临时用电设施装有漏电保护器，移动工具、手持工具“一机一闸一保护”9用电设备、线路容量、符

9、合符合要求10其他安全措施 编制人：实施安全教育人作业单位意见： 签字： 年 月 日 时 分配送电单位意见： 签字： 年 月 日 时 分审批部门意见： 签字： 年 月 日 时 分完工验收： 签字： 年 月 日 时 分动土安全作业证申请单位申请人作业证编号监护人作业时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分作业地点作业单位涉及的其他特殊作业作业围、容、方式（包括深度、面积，并附简图）： 签字： 年 月 日 时 分危害辨识序号安全措施确认人1作业人员作业前已进行了安全教育2作业地点处于易燃易爆场所，需要动火时是已办理了动火证3地下电力电缆已确认保护措施已落实4地下通讯电（光）缆、局域网络电（

10、光）缆已确认保护措施已落实5地下供排水、消防管线、工艺管线已确认保护措施已落实6已按作业方案图划线和立桩7动土地点有电线、管道等地下设施，应向作业单位交待并派人监护；作业时轻挖，禁止使用铁棒、铁镐或抓斗等机械工具8作业现场围栏、警戒线、警告牌夜间警示灯已按要求设置9已进行放坡处理和固壁支撑10人员出入口和撤离安全措施已落实：A.梯子；B.修坡道11厂外道路施工作业已报：交通、消防、安全监督部门、应急中心12备有可燃气体检测仪、有毒介质检测仪13现场夜间有充足照明： A.36V、24V、12V防水型灯 B. 36V、24V、12V防爆型灯14作业人员已佩戴防护器具15动土围无障碍物:已在总图上做

11、标记16其他补充措施 编制人：实施安全教育人申请单位意见： 签字： 年 月 日 时 分作业单位意见： 签字： 年 月 日 时 分有关水、电、汽、工艺、设备、消防、安全等部门会签意见： 签字： 年 月 日 时 分审批部门意见： 签字： 年 月 日 时 分完工验收： 签字： 年 月 日 时 分断路安全作业证申请单位申请人作业证编号作业单位作业单位负责人涉及相关单位（部门）断路原因断路时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分断路地段示意图及相关说明： 签字： 年 月 日 时 分危害辨识序号安全措施确认人1作业前，制定交通组织方案（附后），并以通知相关部门或单位2作业前，在断路的路口和相关的道路上设置交通警示标志，在作业区附近设置路拦、道路作业警示灯、导向标等交通警示实施3夜间作业设置警示红灯4其他安全措施： 编制人：实施安全教育人申请单位意见： 签字： 年 月 日 时 分作业单位意见： 签字： 年 月 日 时 分审批部门意见： 签字： 年 月 日 时 分完工验收： 签字： 年 月 日 时 分动火安全作业证申请单位申请人作业证编号动火作业级别动火地点动火方式动火时间自 年 月 日 时 分至 年 月 日 时 分动火作业负责人动火人动火分析时间 年 月 日 时 年 月 日 时 年 月 日 时 分析地点名称分析数据分析人