1、后即变为持续性剧痛:3恶心、呕吐:呕吐物多为食物残渣,多伴有纳差,便秘:4腹部体征:右下腹局限性压痛,反跳痛,腹痛拒按,按之坚硬,或右下腹可 触及包块;5全身表现:早期体温正常或轻度升高,可有头晕、头疼,乏力等症状;体温 持续升高,应考虑阑尾化脓或坏疽穿孔的可能。少数热营入血、可有寒战、高热、 神晕,谵语等表现。6舌脉:初期舌多红,苔薄黄;后期舌红降,苔黄燥,脉象早期浮数,晚期滑 数或细数;2西医诊断1转移性右下腹疼痛;2可有恶心、呕吐;3右下腹压痛、反跳痛;4可有发热;5白细胞计数增高;3纳入标准:1确诊为阑尾炎;2可发生于任何年龄;3常规检查排除其他急腹症;4入院评估患者依从性好;4一般资
2、料观察病例均为我科 2012 年接诊的肠痈病人,共 18 例。三、难点分析1 、中医治疗难点:我科收治的肠痈患者病情多样,轻重不一,常合并有其它器官或系统疾病,部分病人证型相差明显;及少数腹腔炎症重,脓液多的患者术后 3月至1年内出现肠粘连症状;部分患者手术后胃肠功能恢复较晚,病情恢复较慢。2、应对措施:加强中药辩证施治,提高中医辨证准确率。术中预防应用防粘连液。术后辨证应 用中药,对中药汤剂难以接受的患者,可给予选择应用中药灌肠、中药配方颗粒以 及针灸等治疗,也可几种方法同时运用。对于患者血常规中白细胞较高,可选择应 用抗生素。四、效评估(中医证候判断标准):4.1痊愈:腹痛腹胀消失,进食无
3、特殊不适;4.2显效:腹痛腹胀消失,食欲欠佳或腹痛腹胀明显缓解,进食无特殊不适;4.3有效:腹痛腹胀减轻,食欲改善;4.4无效:腹痛腹胀无明显改善、食欲无明显改善; 结果分析(表一)表一各证型临床疗效比较病例数证型证候辅助检查治愈治愈率5瘀滞型转移性右下腹痛,呈持续性, 进行性加剧,右下腹局限性、固定 压痛或拒按;伴恶心纳差,可有轻 度发热:舌苔白腻,脉眩滑或眩紧。血常规480%7湿热型腹痛加剧,右下腹或全腹压痛, 腹皮挛急,右下腹可扪及包快,牡 热,纳呆,恶心、呕吐、便秘或腹 泻;舌红、苔黄腻、脉眩数或滑数。100%6热毒型腹痛剧烈,全腹压痛、反跳痛, 腹皮挛急,高热或恶寒发热,时时 出汗,
4、烦渴、恶心呕吐,腹胀。便 秘或痢下不爽;舌红降而干,舌苔 黄厚,干燥,脉洪数或细数。83.3%五、疗效评价结果:2012年我科接诊肠痈18例,住院期间转院0例,其中瘀滞型5例,治愈率 80%,湿热型7例,治愈率100%,热毒型6例,治愈率83.3%,我科按照诊疗 方案,对该病进行诊治,手术切除阑尾后,在辅以中药内服治疗方式:按照上述辩 证应用中药综合治疗,总有效率达100%。临床实践显示该治疗方案实施有一定疗 效。阑尾炎是外科常见病,居各种急腹症的首位。经手术治疗后,在辅以中药治疗, 取得了一定疗效,患者病情有一定的缓解。因此,中药在术后改善病情症状有独到 优势。我科以中医基础理论为指导,临床
5、经验为基础,对肠痈进行了临床观察,在 以前的基础上,再次归纳、总结,统一证型、证候、治发、方药,使之更加规范化。 最终将本病分为瘀滞型、湿热型、热毒型三型。本病早期以瘀滞型、湿热型多见, 多因瘀血内阻或湿热下注,致肠俯血络受损,瘀血或痰热互结,导致血肉腐败而成 痈脓。风热毒邪侵袭胃肠,日久热毒炽盛而发病者较少见,最后,除了口服中药治 疗,对于其他中医特色疗法,我科发展较少,因此丰富我科治疗手段,将是以后我 科需要大力发展的。盐津县中医医院肛漏病(肛瘘) 20 例结合省级重点专科建设任务、 建设目标和学科特点, 以提高临床疗效为核心, 以充分继承发扬传统中医药优势为重点, 加强肛肠专科疾病的研究
6、和学科建设、 优 化中医药治疗肛门疾病的临床诊疗方案, 加快学术技术创新, 不断提升学术影响力。 将对肛肠科常见疾病全面进行临床诊疗方案的整理、优化工作。一、病名肛漏 TCD 编码 BWG050肛瘘 ICD 编码 K60.3二、诊断(一) 疾病诊断1.中医诊断标准: 参照中华人民共和国中医药行业标准 中医病证诊断疗效 标准(1)肛漏系肛痈成脓自溃或切开后所遗留的腔道。又称痔漏。有肛痈病史。 病灶有外口、管道、内口可征。(2)疾病分类 单纯低位肛瘘:只有一条管道,且位于肛管直肠环以下。 复杂低位肛瘘:具两条以上管道,位于肛管直肠环以下,且有两个以上外口 或内口。单纯高位肛瘘:只有一条管道,穿越肛
7、管直肠环或位于其上。 复杂高位肛瘘:管道有两条以上,位于肛管直肠环以上,且有两个以上外口 或内口。2.西医诊断标准:参照 2006 年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科 学分 会结直肠肛门外科学组、 中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制定的 “肛瘘诊断标准”。(1)症状:反复发作的肛周肿痛、流脓,急性炎症期可发热。(2)局部检查:视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触 及硬条索状物及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。(3)辅助检查 探针检查:初步探查瘘道的情况。 肛镜检查:与亚甲蓝配合使用,可初步确定内口位置。瘘道造影:可采用泛影葡胺等造影剂, 尤其对于复杂性肛瘘的
8、诊断有参考价值。(二)证候诊断1.湿热下注证:肛周有溃口,经常溢脓,脓质稠厚,色白或黄,局部红、肿、 热、痛明显,按之有索状物通向肛内;可伴有纳呆,大便不爽,小便短赤,形体困 重,舌红、苔黄腻,脉滑数。2.正虚邪恋证:肛周瘘口经常流脓,脓质稀薄,肛门隐隐作痛,外口皮色暗 淡,时溃时愈,按之较硬,多有索状物通向肛内;可伴有神疲乏力,面色无华,气 短懒言,舌淡,苔薄,脉濡。3.阴液亏虚证:瘘管外口凹陷,周围皮肤颜色晦暗,脓水清稀,按之有索状 物通向肛内;可伴有潮热盗汗,心烦不寐,口渴,食欲不振,舌红少津、少苔或无 苔,脉细数无力。三、确定难点及确定理由1、难点分析1)中医认为肛漏内口是肛漏形成及反
9、复发作的病根,临床上采用拔根塞源 的治疗方法彻底处理内口。 临床手术中如果没有处理内口过感染源可形成肛瘘, 需 再次手术治疗。正确找到和处理好内口是手术成功的关键,也是手术治疗的难点。 肛瘘是由肛腺感染所致, 肛腺借肛腺导管开口于肛窦, 原发感染病灶多在肛窦处即 内口。肛内指诊、肛镜检查、探针检查是确定内口最常用最有效的方法。按压瘘管 部位,肛内指诊结合肛门镜检查如见到黏膜有脓液溢出处即为内口。 术中切开瘘管, 以探针自切口插入, 沿管腔底部轻柔而仔细的探查, 同时以食指伸入肛内, 针指配 合,如探针无阻力由黏膜穿出处即是内口; 若探不出, 根据经验可在针指最薄弱处 穿出人造内口。 手术中很容
10、易遗留内口。 内口正确找到后, 处理不彻底也可导致前 功尽弃。上述三点都可导致肛瘘的形成,导致分次手术,延长病程,增加患者痛苦 和经济负担。2).中医认为腐肉不脱,新肉不生,创面局部气血亏虚可导致创面久不愈合。 肛瘘术后创面一般为开放创面, 让新生肉芽组织从创面底部慢慢向上生长, 填平伤 口,愈合时间相对较长。临床上创面不愈合,创面桥形愈合是常见的术后并发症, 是治疗中的又一个难点。 创面不愈合形成因素分为全身因素和局部因素。 全身因素 多是患者原有基础疾病影响到机体营养代谢, 常见于糖尿病, 慢性肠炎等。 局部因 素见于切口设计不合理,创面引流不畅,换药不到位。3).对于高位肛漏,由于不可避
11、免要损伤到肛门部肌肉,对肛门功能或多或 少有影响,甚至导致肛门失禁的可能。2、难点解决办法1).对于常规肛内指诊、肛镜检查、探针检查无法确定内口者考虑染色剂注 入法。最常用美兰染色法, 术中放置一洁净纱布于肛门内, 美兰溶液自外口带些压 力注入, 观察肛门内纱布美兰染色情况, 不仅有助于寻找内口, 而且对于复杂性肛 瘘有示踪作用; 疑似内口,如内口不清, 可将探针弯曲成钩状, 从可疑内口处探入, 若轻易进入 0.3 厘米以上者常为内口。 术中对于高位肛瘘寻找内口一定要耐心, 需 要探查,边探边切,操作切忌暴力,防止形成假性内口。因内口处反复感染,造成 区域性感染, 要彻底清除内口周围的感染坏死
12、组织; 内口在直肠环处或直肠环以上 处,必须挂线。2).控制患者基础疾病,控制血糖,治疗肠炎等,对促进创面愈合有积极作 用,同时,对血糖较高经内科会诊需要专科或难以控制的及时办理专科, 待病情平 稳再给以手术治疗为上。3).切口设计呈辐射状,根据肛周结缔组织分布和皮肤纹理,于肛周皮肤作 切口时,应以肛门为中心, 切开呈辐射状。 长宽比要适合, 这样的切口,引流通畅。 注意愈合过程中的创面情况,要排除潜在病灶的可能,对影响愈合的弛缓性肉芽、 水肿性肉芽给予相应及早处理。 换药要到位,对管腔较深的, 采用多切口开窗引流, 并用 0.9% 生理盐水注射液冲洗,引流纱条既要到位又不能填塞过紧,要留有生
13、长 的空间。4).创面局部应用中医药可促进创面愈合,中医祛腐生肌药物疗法是中医外 科治疗慢性创面的治疗大法之一,生肌玉红膏、康复新液局部应用有较好效果。5).充分使用中医古代发明了挂线疗法, “药线自下,肠肌随长,水逐线流, 鹅管自消”成功解决了术后可能发生的肛门失禁问题。6).加强宣教,注意肛门清洁卫生是预防复发的一个重要措施。四、疗效评价(一)评价标准治愈:肛瘘瘘管消失, 肿痛流脓症状消失, 手术创口基本愈合排便功能正常。 好转:肛瘘肿痛流脓症状减轻,手术创口基本愈合,排便功能基本正常。 无效:肛瘘肿痛流脓症状依然如故。(二)评价方法 在治疗前与治疗后分别对患者的肛瘘瘘管存在情况、肿痛流脓
14、症 状改善情况、手术创口愈合情况、肛门括约功能进行比较。(三)结果分析(表一)率湿热下注证肛周有溃口,经常溢脓,脓质 稠厚,色白或黄,局部红、肿、热、 痛明显,按之有索状物通向肛内;可 伴有纳呆,大便不爽,小便短赤,形 体困重,舌红、苔黄腻,脉滑数。9正虚邪恋证肛周瘘口经常流脓,脓质稀薄, 肛门隐隐作痛,外口皮色暗淡,时溃 时愈,按之较硬,多有索状物通向肛 内;877.7%阴液亏 虚证瘘管外口凹陷,周围皮肤颜色 晦暗,脓水清稀,按之有索状物通向 肛内;可伴有潮热盗汗,心烦不寐, 口渴,食欲不振,舌红少津、少苔或 无苔,脉细数无力。(四)疗效评价结果:2012年我科接诊肛瘘20例,住院期间转院0
15、例,其中湿热下注证6例, 治愈率100%,正虚邪恋证9例,治愈率77.7%,阴液亏虚证5例,治愈率80%, 我科按照诊疗方案,对该病进行诊治,手术切除肛瘘后,在辅以中药内服治疗方式: 按照上述辩证应用中药综合治疗,总有效率达100%。临床实践显示该治疗方案实 施有一定疗效。肛瘘是外科常见病,经手术治疗后,在辅以中药治疗,取得了一定疗效, 患者病情有一定的缓解。因此,中药在术后改善病情症状有独到优势。 我科以中医 基础理论为指导,临床经验为基础,对肛瘘进行了临床观察,在以前的基础上,再 次归纳、总结,统一证型、证候、治发、方药,使之更加规范化。最终将本病分为 湿热下注型、正虚邪恋型、阴液亏虚型三型。本病早期以湿热下注型、正虚邪恋型、 多见,除了口服中药治疗,对于其他中医特色疗法,我科发展较少,因此丰富我科 治疗手段,将是以后我科需要大力发展的。
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