人民医院医疗质量管理工作操作规范图Word格式.docx

1、医疗大查房工作流程图科室提出大查房申请报主管院长，拟定查房日期（按医院规定的医疗查房时间和参加人员）反馈督查经治医生执行查房意见经治医生记录查房内容查看、解决有关问题科主任提出诊治难点经治医生汇报病历职能科室、科主任陪同院领导查房经治科室查房前准备医务部通知相关临床科室临床科室危重病人会诊工作流程图填写院外会诊邀请函或电话联系上级医院医务部医务部登记经治医师提出申请申请科室准备会诊相关资料院内会诊申请科室将会诊单送达被邀科室院外会诊科主任同意其他上报医务部出院无效有效按会诊结果处理填写会诊记录单，记录病程会诊结束提出冶疗意见并向家属作出必要的解释申请科室主任陪同会诊申请科室准备相关资料、白大衣

2、、听诊器等转院病人转诊工作流程图需转诊病人上级医师会诊院内转诊由医护人员带病历摘要护送病人转上级医院上级医院接诊，办好交接手续留院处置待病情稳定后转诊较重病人一般病人与上级医院联系与病人家属交代转诊途中可能发生的意外与注意事项主管院长同意、医务部登记科主任上报院外转诊转入科室会诊，书写会诊记录，并同意转入护送患者至转入科转出科医师开写转科医嘱，写出转科记录通知住院处转入科室书写转入记录向转入科医师作好病情介绍科主任例会流程图医务部监督例会内容科主任传达例会内容反馈表交科主任临床教学临床见习教学工作对口支援三下乡工作依法执业情况医政工作实习进修生管理继续教育三基培训培训工作医疗协作医疗纠纷病历质

3、量医疗质量医疗工作总结通报本月医疗工作，布置下月重点医疗工作医务部主持公共卫生事件应急救援工作流程图突发公共卫生事件接诊医师迅速报告指定医疗单位机构预防交叉感染及污染按规定上报群休防护疑似传染病病人宣传防治知识须转诊者带齐所需资料病程记录采取控制措施全力抢救减少再发生概率主管部门对突发事件进行调查分析根据事件类型，确定派出急救医疗队成员重大事件主管院长、院长院感科、医务部卫生“三下乡”活动流程图年初制订计划汇总上报卫生局下乡认真工作准备下样资料及设备办公室安排车辆提前通知下乡单位安排下乡地点、时间及下乡人员科研管理工作流程图科室拟开展科研课题（科研办公室）审批院办室归档兑现奖励医务部（科研办公

4、室）登记备案，核定奖励成果获奖申报成果奖指导总结撰写论文论文发表成果（成果专家鉴定、成果查新）医务部（科研办公室）全程指导监督实施医务部（科研办公室）备案课题申请科室组织实施确定科研课题科研课题开题报告医院技术委员会讨论审批医务部（科研办公室）审核科室申请（提交项目简介、项目参与人员基本情况、可行性报告等相关资料）论文、专著、成果登记奖励工作流程图作者、主研人带刊物、专著、成果证书、获奖证书先在本科室登记年终奖励后刊物交作者自存年终成果证书、获奖证书交院办室上报院长办公会研究审批、年终表彰及奖励报医院考核办公室上报主管院长审核签字依据规定核定分值及奖励数额归档留存分类整理，汇总打印成表医务部审

5、核登记并留存原件或复印件一份再到医务部登记护理质量控制工作流程图护理部制订质量控制计划特一级护理质量控制护理操作质量控制病区管理质量控制护理文书质量控制病情观察与记录考评管路敷料情况考评基础护理质量考评床单元情况考评病区卫生情况考评护理管理资料考评情特况殊考部评门消毒隔离护理技术常规落实护理技术操作考核护士仪容仪表考评 考评结果每月考评结果汇总填写护理质量反馈表，反馈到各科室护理质量改进措施护理质量存在问题原回分析季度护理质量分析每月中层干部会、护士长例会上，通报检查结果护理部根据反馈内容，跟踪检查，评价效果科室分析出现问题原因，写出整改措施护士长例会会议流程图主管院长发表意见各科室护士长传达

6、例会内容护理部督促检查工作改进、完善及进展情况护理部总结上月工作，布置下月工作护理部主任提出意见和合理化建议各科室护士长汇报提请需解决的问题护理部主任主持邀请主管院长、全院护士长参加部主任主持护理业务查房工作流程图护理部制定护理业务查房制度临床科室择病例，护理人员分别收集查找相关资料科室整理打印业务查房文字资料，确定查房时间，上报护理部护理部派员参加查房期间，护理人员依次发言，提出护理题，改进护理措施护理部人员做好查房记录整理资料归档护理部主任归纳本次业务查房的意义，督导护理人员不断总结经验，提高护理质量护士长提出相关问题，总结本病例的适宜护理方案护理行政查房工作流程图护理部制订护理行政查房计

7、划分级护理落实情况危重病人护理情况护理文书书写质量护理技术操作情况无菌技术执行情况抢救器械、药品情况毒、麻、恻、限药品管理情况病区管理情况月末计入考评护理部跟踪检查，评价效果每月查房结果汇总护士长夜查房工作流程图护理部制定夜查房制度和计划安排班次科室反馈改进填写反馈表，反馈到各科室护理部汇总检查结果记录、反馈检查结果护士长按时检查通知护士长查房护理人员业务培训工作流程图护理部制订年度业务培训、考核计划考核通报反馈全年业务考核半年业务考核实践技能考核理论考核消毒技术训练无菌技术训练基础技术技能训练远程网络教育学习科内业务学习院内业务学习“三基理论”学习实践技能训练理论培训护士外出学习、进修管理工

8、作流程图科室制定培训项目整理相关资料归档传达学习内容，开展新业务项目进修、学习归来办销假手续到院办室备案到医务科办理手续通知进修学习人员通知科室护士长调整科内工作，做好安排由护理部联系提交主管院长审批上报护理部接收护理实习生、试用期护理人员管理工作流程图护理部制定护理人员管理制度办理相关手续接待试用期护理人员接待护理实习生正式分配领导批准科室递交申请离院不合格合格试用期满填写实习手册综合素质测评基础理论考试实习期满每月召开会议，调换科室并进行岗位教育安排科室岗前培训、教育登记医院感染控制工作流程图医院感染管理委员会资料登记与归档核查落实情况工作情况通报反馈提出控制措施医院感染工作总结控制结果分

9、析落实控制措施疫情登记报告考评结果分析消毒灭菌与隔离感染暴发报告控制感染散发报告控制品一及次消性毒医器疗械用使用监督购入监督染医监院测感院感病例监测消毒灭菌效果监测环境卫生学监测抗菌药物合理应用预防控制际感技能培训预防控制际感知识培训教医育院培感训染知识合理应用抗生素落实感染管理制度制定科室控制措施院感病例报告落实院感控制措施与制度措制施定控制科室感染管理小组医院感染管理科制定医院感染管理规划、制度医院感染控制质量检查工作流程图制定检查内容，确定部门按规范、标准进行检查报主管院长例会反馈汇总再查改进效果科室整改发现问题、反馈科室，提出改进措施医院感染病例监测工作流程图住院病人形成病例医院内感染

10、汇总资料归档将资料汇总报主管院长对医院感染情况进行反馈分析感染原因，提出改进措施统计感染率、漏报率、多发部位、多发人群、多发科室等对确认病例进行详细登记排除病例撒销报告卡上报（交）至医院感染管理科不完整返回科室做病例补全院感病例是否完整、正确漏报病例返科室补卡院感漏报病例监测按医院感染诊断标准审核病例院感专职人员收到报告卡后到临床科室对上报病例进行确认24小时内上报院感科，同时科内做好登记主管医生填写感染病例报告卡医院感染暴发应急处理工作流程图临床科室发现医院感染流行趋势制定防范措施总结经验写出调查报告分析调查资料制定并落实控制措施查找分析引起感染的原因查找感染源同时隔离病人24小时内报告院领

11、导和上级有关部门医院感染管理科核实感染流行或暴发立即报医院感染管理科院感知识继续教育工作流程图按计划确定培训人员对考核结果进行统计考核培训消毒灭菌效果及环境卫生学监测工作流程图监测结果汇总紫外线灯管强度监测灭菌物品生物监测透析液生物监测灭菌后的内镜生物监测重点部位物体表面生物监测重点部位空气生物监测医务人员生物监测化学消毒剂化学监测、生物监测压力蒸汽灭菌化学监测、生物监测环氧乙烷气体灭菌化学监测、生物监测报主管院长、例会通报汇总结果、分析反馈科室采取措施再监测协助分析查找原因定期对医院消毒灭菌效果、环境卫生学进行监测医护人员职业暴露处理与报告工作流程图医护人员职业暴露按规定定期跟踪随访治疗费用

12、个人垫付每月5日前报感染科院长及防保科签字报财务科报销防保科登记防保科根据暴露类别及程度确定治疗方法同时报主管院长科室主任或护士长报防保科，职业暴露人员同时填写职业暴露损伤登记表生理盐水反复冲洗肥皂液及流动水反复冲洗黏膜受污染皮肤受污染锐器伤挤压处致出血一次性医疗用品管理工作流程图药剂科按计划购入医疗感染管理科进行审核三证符合标准汇总检查结果发现问题及时反馈医院感染管理科检查各环节执行情况回收分类收集分类用后毁形处理使用科室领取药房领取入库医疗废物回收、处理工作流程图科室按医疗废物分类要求，分类放置医疗废物并做好登记、管理医疗废物回收专职人员做好自身防护焚资料归档焚烧人员对暂存处做好终末消毒处

13、理工作焚烧人员每日按规定时间进行焚烧回收人员与专职焚烧人员认真做好交接，双方签名将医疗废物安原路线妥善运至暂存处符合要求后称重并做好记录（日期、科别、物品名称、千克数、分类等），双方签名检查医疗废物包装是否完整按医疗废物回收专用路线，用专用推车去各科收集医疗废物预防保健工作流程图健全组织按规定上报有关资料定期总结报主管领导防保科详细登记网络直报人员进行网络直报（7天内）防保科或专业人员填写死因编码（3天内）医生填写死亡医学证明书患者死亡报告妇幼保健机构季度汇总防保科评估、登记报防保科填与相应报告单首诊医生发现出生缺陷儿、5见以下患儿死亡、孕产女死亡突发事件监测计划生育计划免疫职工保健死因监测三

14、网监测传染病预防、疫情报告传染病管理工作流程图病区消毒处理严密隔离病人和疑似病人，医护人员做好自身防护终末处理送相应机构积极参加救治对疫情初步诊断，分析流行趋势突发病例严格执行消毒隔离制度散发病例处理每月将上报的传染病进行网上核对，报告卡装订归档管理情况报主管院长填写传染病报告登记本撒销报告卡否是专家组确诊网络直报人员按规定时限上报防保科逐级上报首诊医生发现传染病人立即上报防保科同时填写报告卡疫情专职管理人员收取卡片填写传染病报告卡并登记乙类（特殊病除外）、丙类甲类、乙类按甲类管理的传染病对人实施隔离治疗疫苗管理工作流程图计划免疫疫苗（乙肝、卡介苗）药库贮存做好记录由防保科到疾控中心领取疫苗每

15、月出生数、应用数年终汇总查找原因做好登记，备查出生数与应用数不统一出生数与应用数统一应用时交代注意事项妇产科贮存，做好记录卡介苗乙肝疫苗每月初防保科核对新生儿出生数及疫苗应用数正本由科室保存，副本交家属保存妇产科应用，防保科及药库做好领取记录录应用后，填写接种卡片及三联单年度预算工作流程图年度预算参照上报年度水平各部门上报开支计划据年度事业计划任务拟定分项预算严格执行预算报上级部门审批报院委会审批主管院长审据审批控制数调整编制总预算预算建议主要说明拟定年度预算药品材料费购置修缮费公务事业费薪金福利保障费建设性费用年度决算工作流程图制定改进措施年度决算对预算执行情况分类比较期末提取相关数据全院公

16、布院委会研究报主管院长批示统计分析查找问题预算内各项费用预算外经费账务处理工作流程图装订归档记账、结账分类汇总审核各方传递签审后原始凭证编录记账凭证审核记账凭证核对银行、现金账打印凭证 至财务报表工作流程财务报表工作流程图结账后数据打印辅助账表提取相关数据打印财务报表分类汇总记账凭证编制财务分析编制附注报表报上级主管部门报相关科室上报院长收入工作流程图其他收入流程业务收入流程至账务处理工作流程整理原始凭单将现金存入银行登记日记账收缴现金开据收款收据报院长编制银行调节表与银行、财务、微机对账编制收入凭证编制银行资金情况汇总收入、打印日报催缴病人欠费核对住院押金纠正医保差错调取计算机数据缴款人持缴

17、款通知单住院收入明细交款单门诊收入明细交款单银行、出纳付款工作流程图加盖印鉴大额付款银行会计复核报销人持相关人员签字后的凭据、合同、计划出纳员复核领款人签字零星报销付款报销人持相关人员签字后的凭据开具现金、转账支票办理汇款手续付款报销薪金发入工作流程图津贴福利发放绩效工资发放固定工资发放依据相关通知开具现金支票、银行支现签审后绩效工资发放表月考勤表保险、积金扣除规定人事部门核准后工资标准离退误餐费取暖福利费夜加班费编制明细表院主管院长、院长批示开具现金支票、银行取款打印工资名册发入绩效工资录入工资数据发放通知科室核算工资院长批示复制数据、开账支票报送银行 至账务处理工作流程固定资产及物资核对工

18、作流程图调整资产账主管院长批示相关负责人签字生成资产一级账表月末结账登记固定资产一级账依据原始凭证固定资产核对提供财务库存数据物资核对与各实物科室分项核对编制月出入库明细报表提供财务库存数据资料期末盘点与财务账、二级核对编制账实盘点、盈亏审批表社会保障金及税金的核算缴纳工作流程图绩效工资发放表固定工资发放表生成报表、打印报表输入个人所得税核算程序按规定比例提取养老保险、医疗保险、住房公积金、福利金等定期公示上报对应部门整理存档票据管理工作流程图验收票据、登记入账据票据库存情况申报购置计划加盖收费票据专用章票据出库、领导、用人签字编制收费票据进、销、存报表核对票据库存、收费员签字财务审计工作流程

19、图内部审计上级审计接纳部审计通知接上级审计通知审计总结按时审查准备审计资料财务自查征求意见发现问题讲明情况、解决问题、制定措施、审计讲评按系统审计清查凭证资料归类登记收费工作流程图兑换零钱、准备票据、开机查对收费日期交班（交接现金账款相符）确定工作岗位打印全天出院病人费用表打印费用清单交患者打印费用收据、补收或退还现金核对患者姓名、病历号凭出院通知单、卡片确定划卡或慢性病付现审核处方、申请请单、医保凭证医保收费收费录入微机生成病历号入院收费项目录入微机，盖交费章交患者核实姓名、病历号收取押金核对处方及检查单姓名、病历号据医师标示付费类别加盖相关专用章凭医师开具的住院通知单门诊收费当日终了结清全

20、天收入结清账目，打印收入报表连同现金缴收款员打印回执交患者打印收费收据，交付患者唱收唱付、当面点清现金或刷卡收费项目录入微机划价核对收费项目、姓名、药品剂量接病人处方、检查单挂号票退费工作流程图核对药名、药历号、退费项目护士长或科室主任签字科室开一式两份退费通知单科室退费微机退费、退入个人账户凭患者完整票据药品、检查项目、医保退费退药处方医师签字，检查费相关科室签字，过期（非当日）退费院长签字整理退费凭据资财务科核对处方号退现金或充卡药房退药并签字患者医疗保险管理工作流程图医疗保险患者门诊就医审批表留存一份县新农合办或医保中心审批合保科审批、盖章、登记主管院长双签字科主任填写转院审批表需转院治

21、疗需住院治疗归档上报合保科日清月结、报表交还相关证件住院处办理领款合保科办理结算手续发现问题修正无误合保科审核患者转院治疗办理出院手续患者出院患者住院期间，合保科审核人证明相符和临床诊断合保科办理登记、录入。保存相关证件合保科核对患者相关证件患者家属携带相关证件及医保审批表到合保科办理登记住院处办理住院手续，加盖专用章医生填写入院通知单，注明保险类别本院职工及家属医疗费审核工作流程图职工及家属需检查或治疗主治医师开写申请单申请单院长签字请示院长一次性小额检查费和一次性小额治疗费者一次性大额检查费和一次性大额治疗费者持检查或治疗票据到合保科登记交费、检查或治疗合保科凭科长签字申请单、审核报销费用

22、工作量报表工作流程图医院信息管理系统原始数据采集计算机数据处理上级单位报表归档、设备院领导科室上级报表今年反馈分析报告汇总季、半年、年报表统计报表打印报表审核报表各项内容编制经济收入汇总表计算科室结余计算机汇总各项支出器械消耗设备折旧科室收入的核对、确认科室收核算联计算机汇总各项收入收入药品手术治疗检查收入挂号设备科报送财务科卫生消耗物品物资电费工资夜加班费日报表工作流程图收集病房工作日志与手术完成情况医院信息系统原始数据日采集报表归档上报院领导审核无误编制日报表效益工资核算工作流程图填报绩效工资核算表核算单元收入、支出、余额确认对初次分配金额中的考核部分进行校正，核算单元绩效工资职能科室对核算单元进行考核核算单元余额按分配系数进行初次分配效益工资报表上报重新核算审核绩效工资核算表汇总考核得分信息工作流程图信息收集其他信息信息资料归档、备份将有价值的信息上报院领导，为医院管理提供信息支持将信息分类整理、汇总根据信息的有效性、价值性、时效性等对信息进行鉴别、筛选管理经验行业动态卫生政策财务信息人事信息设备信息医疗信息利用数字化图书馆、各种报纸杂志、互联网、社会资源等获取医院外部信息通过医院信息管理系统、局域网络、各类统计资料收集医院内部信息病案管理工作流程图院外借阅者院外