急诊科十二个中医急症诊疗常规Word下载.docx

1、2007年美国卒中指南的共识是除非收缩压220 mmHg或平均血压120 mmHg，不需要使用降压药（I类，证据水平C）。【临床分型】一、西医分型1、超早期（36h内）；2、急性期（1个月）；3、恢复期（26个月）；4、后遗症期（6个月以后）；OCSP脑梗塞临床分型标准：完全前循环梗死；部分前循环梗死；后循环梗死；腔隙性梗死。二、中医分型1、中经络：有半身不遂、口眼歪斜、语言不利，但意识清楚。2、中脏腑：昏不知人，或神志昏糊、迷蒙，伴见肢体不用。中脏腑闭证属实，证见神志昏迷、牙关紧闭、口噤不开、两手握固、肢体强痉等。脱证属虚，可见神志昏愦无知、目合口开、四肢松懈瘫软、手撒肢冷汗多、二便自遗、鼻

2、息低微等。【中医治疗】中风的治疗原则：中经络以平肝熄风，化痰祛瘀通络为主。中脏腑闭证，治当熄风清火，豁痰开窍，通腑泄热；脱证急宜救阴回阳固脱；对内闭外脱之证，则需醒神开窍与扶正固脱兼用。恢复期及后遗症期，多为虚实兼夹，当扶正祛邪，标本兼顾，平肝熄风，化痰祛瘀，滋养肝肾，益气养血并用。灯盏花细辛注射液20-40ml加入0.9%NS250ml中静滴或银杏注射液10ml加入0.9%NS250ml中静滴。2、中脏腑闭证：醒脑静10-20ml加入0.9%NS250ml中静滴；清开灵40ml加入0.9%NS250ml中静滴；60滴/分钟，每天一次。中脏腑脱证：参麦注射液40ml加入0.9%NS250ml中

3、静滴。3、针灸治疗（1）风火上扰清窍，痰热内闭清窍：百会、人中、足三里、太冲等。（2）痰湿蒙塞心神，元神败脱，心神散乱：百会、气海、足三里。（3）以昏迷为主：人中、神聪、内关、涌泉、太冲。（4）以半身不遂：合谷、曲池、足三里、三阴交、太冲。4、辨证论治（1）中经络风痰入络：肌肤不仁，手足麻木，突然发生口眼歪斜，语言不利，口角流涎，舌强语謇，甚则半身不遂，或兼见手足拘挛，关节疫痛等症，舌苔薄白，脉浮数。方剂：真方白丸子加减。常用药：半夏、南星、白附子、天麻、全蝎、当归、白芍、鸡血藤等，水800ml煎煮，每天2剂。风阳上扰：平素头晕头痛，耳鸣目眩，少寐多梦，突然发生口眼歪斜，舌强语謇，或手足重滞，

4、甚则半身不遂，舌质红或苔腻，脉弦细数或弦滑。天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤、珍珠母、石决明、桑叶、菊花、山栀、牛膝等，水800ml煎煮，每天2剂。阴虚风动：平素头晕耳鸣，腰酸，突然发生口眼歪斜，言语不利，手指润动，甚或半身不遂，舌质红苔腻，脉弦细数。镇肝熄风汤。白芍、天冬、玄参、枸杞、龙骨、牡蛎、龟板、牛膝、当归、天麻等，水800ml煎煮，每天2剂。（2）中脏腑闭证痰热腑实：素有头痛眩晕，心烦易怒，突然发病，半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，神识欠清或昏糊，肢体强急，痰多而黏，伴腹胀，便秘，舌质暗红，或有瘀点瘀斑，苔黄腻，脉弦滑或弦涩。桃仁承气汤加减。桃仁、大黄、芒硝、枳实、黄芩、瓜蒌、牛膝、丹

5、皮等，水800ml煎煮，每天2剂。痰火瘀闭：素有头痛眩晕，心烦易怒，突然发病，半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，神识欠清或昏糊，肢体强急，痰多而黏，伴腹胀，便秘，面赤身热，气粗口臭，躁扰不宁，苔黄腻，脉弦滑而数。羚羊钩藤汤。羚羊角、钩藤、珍珠母、石决明、胆星、竹沥、半夏、黄连、菖蒲等。痰浊瘀闭：素有头痛眩晕，心烦易怒，突然发病，半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇或不语，神识欠清或昏糊，肢体强急，痰多而黏，伴腹胀，便秘，面白唇暗，静卧不烦，四肢不温，痰涎壅盛，苔白腻，脉沉滑缓滑。涤痰汤。半夏、茯苓、橘红、竹茹、郁金、菖蒲、胆星、天麻、钩藤、僵蚕等，水800ml煎煮，每天2剂。脱证：突然昏仆，不省人事

6、，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遗，肢体软瘫，舌痿，脉细弱或脉微欲绝。急用大剂参附汤合生脉散。人参、附子、麦冬、五味子、山萸肉等，水800ml煎煮，每天2剂。（3）恢复期风痰瘀阻：口眼歪邪，舌强语謇或失语；半身不遂，肢体麻木，苔滑腻，舌暗紫，脉弦滑。解语丹。天麻、胆星、天竺黄、半夏、陈皮、地龙、僵蚕、全蝎、远志、菖蒲、桑枝、丹参等，水800ml煎煮，每天1剂。气虚络瘀：肢体偏枯不用，肢软无力，面色萎黄，舌质淡紫或有瘀斑，苔薄白，脉细涩或细弱。补阳还五汤。黄芪、桃仁、红花、赤芍、归尾、川芎、地龙、牛膝等，水800ml煎煮，每天1剂。肝肾亏虚：半身不遂，患肢僵硬，拘挛变形，舌强不语，

7、或偏瘫，肢体肌肉萎缩，舌红脉涩。左归丸合地黄饮子。干地黄、首乌、枸杞、山萸肉、麦冬、石斛、当归、鸡血藤等，水800ml煎煮，每天1剂。【西医治疗】一、脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。重点是急性期的分型治疗，腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死不宜降压低于160-180/90-100mmHg，应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。中国指南建议多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内）开始使用阿

8、司匹林，推荐剂量阿司匹林150300mg/d，4周后改为预防剂量。二、急性脑出血的内科治疗1、一般治疗：（1）卧床休息（2）保持呼吸道通畅（3）吸氧（4）鼻饲（5）对症治疗（6）预防感染（7）观察病情。2、调控血压：血压200/110mmHg时，在降颅压的同时可慎重平稳降血压治疗，使血压维持在略高于发病前水平或180/105mmHg左右；收缩压在170200mmHg或舒张压100110mmHg，暂时尚可不必使用降压药，先脱水降颅压，并严密观察血压情况，必要时再用降压药。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。收缩压165mmHg或舒张压95mmHg，不需降血压治疗。3、降低颅内压：可酌情选

9、用呋塞米（速尿）、白蛋白。建议尽量不使用类固醇。4、止血药物：一般不用，若有凝血功能障碍，可应用，时间不超过1周。5、亚低温治疗。二、中医胸痹（心绞痛）诊疗常规胸痹是指胸部闷痛，甚则胸痛彻背，短气、喘息不得卧为症的一种疾病，轻者仅感胸闷如窒，呼吸欠畅，重者则有胸痛，严重者心痛彻背，背痛彻心。【胸痹的诊断要点】心胸痛是真心痛最早出现、最为突出的症状，其疼痛剧烈，难以忍受，且范围广泛，持续时间长久，患者常有恐惧、濒死感。严重者面色苍白，唇甲青紫，心律失常，可发生猝死。多见于中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒或多饮多食、感受寒冷而诱发。本病的病机为心脉痹阻，病位在心，涉及肝、脾、肾等脏。心主血脉，肺主

10、治节，两者相互协调，气血运行自畅。心病不能推动血脉，肺气治节失司，则血行瘀滞；肝病疏泄失职，气郁血滞；脾失健运，聚生痰浊，气血乏源；肾阴亏损，心血失荣，肾阳虚衰，君火失用，均可引致心脉痹阻，胸阳失旷而发胸痹。中医胸痹多属于现代医学的急性冠脉综合征范畴。1、是心绞痛还是其他疾病：心绞痛诊断的第一步是详细了解胸痛病史，所有胸痛患者均应行心电图检查。体格检查、胸片、实验室检查、超声心动图及核素心室造影等有助于诊断和鉴别诊断。稳定型心绞痛有典型的临床表现方式及缓解方式，同时注意通过实验室及物理检查排除气胸，肺炎，心律失常及胃食管性疾病引起的胸部疼痛。2、心绞痛的危险程度：各种负荷试验有助于诊断和危险分

11、层。对于心绞痛患者应根据临床表现、对负荷试验的反应、左室功能以及冠状动脉造影显示的病变情况进行危险度分层，从而决定治疗方案。一、心绞痛分型1、稳定型心绞痛：2、不稳定型心绞痛：包括静息性心绞痛；初发性心绞痛；恶化型心绞痛。二、加拿大心血管学会心绞痛分级表现I级：“一般体力活动不引起心绞痛”，例如行走和上楼。费力、快速成长时间用力才引起的心绞痛。II级：“日常体力活动稍受限制”，行走或快步上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风是行走，情绪激动发作心绞痛、或仅在睡醒后数小时内发作。III级：“日常活动体力明显受限”，以一般速度在一般条件下平地步行100-400m或上一层楼梯时受限。IV级：“不能进行

12、任何体力活动”，休息时即可出现心绞痛综合征。胸痹的治疗原则：本病的治疗原则应先治其标，后顾其本；先从祛邪入手，然后再予扶正；必要时可根据虚实标本的主次，兼顾同治。祛邪治标常以活血化瘀、辛温通阳、泄浊豁痰为主，扶正固本常用温阳补气、益气养阴、滋阴益肾为法，综合治疗。1、急性处理：加快心脏传导：心宝丸12丸，每天三次。减慢心脏传导：活心丸12丸，每天三次。改善心肌缺血：田七口服液1020ml，每天三次；复方丹参注射液40ml加入0.9%NS250ml中静滴，每天二次；灯盏细辛花40ml加入0.9%NS250ml中静滴，每天二次。心阴不足：滋心阴口服液10ml，每天三次；参麦注射液40ml加入0.9

13、%NS250ml中静滴，每天二次。心阳不振：补心气口服液10ml，每天三次；参附注射液40ml加入0.9%NS250ml中静滴，每天二次。2、针灸治疗：常用穴：心俞、内关；厥阴俞、膻中。备用穴：间使、足三里、神门。3胸痹的辨证论治：（1）心血瘀阻：胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，时或心悸不宁，舌质紫暗，脉象沉涩。血府逐瘀汤加减。川芎、红花、桃仁、赤芍、牛膝、柴胡、当归、生地、郁金等，每天二次。（2）气滞心胸：心胸满闷，隐痛阵发，痛有定处，时欲太息，遇情志不遂时容易诱发或加重，或兼有脘宇胀闷，得嗳气或矢气则舒，苔薄或薄腻，脉细弦。柴胡疏肝散加减。枳壳、香附、陈皮、川芎、赤芍、柴胡、郁金等，每天二次

14、。（3）痰浊闭阻：胸闷如窒而痛，或痛引肩背，气短喘促，肢体沉重，形体肥胖，痰多，苔浊腻，脉滑。栝蒌薤白半夏汤合涤痰汤加味。瓜蒌、薤白、半夏、人参、茯苓、甘草、石菖蒲、陈皮等，每天二次。（4）寒凝心脉：胸痛彻背，感寒痛甚，胸闷气短，心悸，重则喘息，不能平卧，面色苍白，四肢冷，舌苔白，脉沉细。栝蒌薤白桂枝汤加合当归四逆汤加减。瓜蒌、薤白、桂枝、细辛、当归、枳实、厚朴等，每天二次。（5）心肾阴虚：胸闷且痛，心悸盗汗，心烦不寐，腰酸膝软，耳鸣，头晕，舌红或有紫斑，脉细带数或见细涩。天王补心丹合炙甘草汤加减。生地、玄参、天冬、麦冬、人参、炙甘草、五味子、远志、当归、阿胶等，每天二次。（6）气阴两虚：胸闷

15、隐痛，时作时止，心悸气短，倦怠懒言，面色少华，头晕目眩，遇劳则甚，舌偏红或有齿印，脉细弱无力，或结代。生脉散合人参养荣汤加减。人参、黄芪、炙甘草、肉桂、麦冬、五味子、丹参、当归等，每天二次。（7）心肾阳虚：胸闷气短，甚则胸痛彻背，心悸，汗出，畏寒，肢冷，腰酸乏力，面色苍白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脉沉细或沉微欲绝。参附汤合右归饮加减。人参、附子、肉桂、炙甘草、熟地、仙灵脾等，每天二次。治疗目标：预防心肌梗塞和猝死，减轻临床症状和缺血发作，提高生活质量。一、药物治疗：1、阿司匹林：100mg/d。2、他汀类降脂药：此类药的使用有两个层次：所有冠心病病人均应服用，使低密度脂蛋白胆固醇（LDL

16、-C）水平降至2.60mmol/L；对极高危病人（如合并糖尿病或急性冠状动脉综合征病人）应强化他汀类药调脂治疗，使LDL-C降至2.07mmol/L以下。3、受体阻滞剂：剂量应个体化，从较少剂量开始，要求静息心律降至5560次分。4、ACEI：对所有明确冠心病病人均可使用ACEI。5、钙离子拮抗剂：当受体阻断药作为初始治疗药物效果不满意或病人不能耐受时，使用长效钙拮抗药或受体阻断药加二氢吡啶类钙拮抗药。6、静脉硝酸甘油开始剂量为10ugmin持续滴注，每3-5min增加10ugmin，直到出现用药后症状或血压下降。如果20ugmin没有反应,则可以先增加10ugmin,然后增加20ugmin。

17、尽管不能推荐出最大剂量，但是，一般常用最大剂量为200ugmin。7、连续3次舌下含服硝酸甘油片而症状不能缓解者，或者是充分抗缺血治疗后症状复发者，主张静脉注射硫酸码啡1-5mg。8、抗凝：低分子肝素钙0.4ml皮下注射。二、血管重建治疗：血管重建治疗是冠心病重要的治疗方法，包括PCI（经皮冠状动脉腔内成行术）及CABG（冠状动脉旁路移植术，也称作冠脉搭桥术）。三、厥脱证诊疗常规厥脱非单纯之厥证或脱证，是指邪毒内陷，或内伤脏气，或亡津失血所致的气血逆乱，正气耗脱的一类病证。相当于现代医学中的休克。1临床表现特点神志淡漠，但欲寐，或烦躁不安，或神志不清，面色苍白或潮红或发绀，四肢厥冷，汗出不止，

18、气息微弱，或气促息粗等症，脉沉细无力，或脉微细欲绝，或不能触及，血压下降，收缩压低于80mmHg，脉压差小于20mmHg，有高血压者，收缩压低于平时血压的l3以上，或收缩压降低30mmHg，尿少（30mlh），指压再充盈时间长于3s。2发病特点发病急，变化快，迅即逆转。3病因病机特点因感受邪毒，或内伤五脏，失血亡津，创伤剧痛，导致气血逆乱，阴阳耗脱，发为厥病。4实验室检查根据不同病因可参考必要的特异性实验检查如血气分析、血流动力学及血液流变学等指标。凡具备以上临床表现的1项，参考发病特点、病因病机特点、实验室检查等项，即可诊断。1、了解病因及加重因素：详细检查病人发生休克的主要原因是什么，加重

19、休克的因素是什么，尤其不能忽视潜在的病因。2、是哪一类型的休克：为了便于急诊抢救，按病因分类较为简单。按病因可分为低血容量性休克、心源性休克、感染性休克、过敏性休克、神经源性休克等。1轻度：神清或烦躁不安，手足不温或肢端发凉，汗出过多，脉沉细（数）无力，血压下降；80mmHg，脉压差20mmHg；有高血压者，收缩压低于平时血压的13以上，或收缩压降低30mmHg。2中度：神志淡漠，手足冷至腕踝，大汗淋漓，脉微弱或虚大，收缩压在50mmHg以下，脉压差20mmHg。3重度：意识朦胧，或神志不清，肢冷超过腕踝6cm以上，或全身发冷，冷汗如珠，脉微欲绝，或不能触及，收缩压在30mmHg以下。厥脱的治

20、疗原则：厥脱乃危急之候，当及时救治为要，醒神回厥是主要的治疗原则。1、闭证：醒脑静10-20ml加入0.9%NS250ml中静滴，每天二次。2、脱证：3、针灸治疗：一般来讲，针灸治疗对于厥脱的抢救有着十分重要意义。如针刺人中、涌泉、十宣放血，手法要强。一般十宣放血三指即可收效。但此法适用于闭证。对于脱证则可用灸法，如百会、神阙、关元、足三里等。（1）气厥：实证：突然昏倒，不省人事，牙关紧闭，面赤唇紫，舌红，脉多沉弦。通关散合五磨饮子。细辛、皂角、乌药、槟榔、木香、丁香、藿香，每天二次。虚证：眩晕昏仆，面色苍白，呼吸微弱，汗出肢冷，舌质淡，脉沉微。生脉注射液、参附注射液、四味回阳饮。人参、附子、

21、炮姜、甘草等，每天二次。（2）血厥：羚角钩藤汤或通瘀煎加减。羚羊角、钩藤、桑叶、菊花、泽泻、青皮、香附等，每天二次。突然昏厥，面色苍白，口唇无华，四肢震颤，目陷口张，自汗肤冷，呼吸微弱，舌质淡，脉芤或细数无力。急用独参汤灌服，继用人参养营汤。人参、黄芪、当归、熟地、白芍、远志等，每天二次。（3）痰厥：突然昏厥，喉中痰声，或呕吐涎沫，呼吸气粗，苔白腻，脉沉滑。导痰汤加减。陈皮、半夏、茯苓、苏子、白芥子、胆南星等，每天二次。原则：休克治疗必先恢复组织灌注和有氧代谢，同时解释低血压的原因，确定用药方案并对治疗反应迅速作出评估。一、紧急处理：积极处理休克的原发病，如外伤失血马上止血。采取头和躯干抬高2

22、00300，下肢抬高150200体位。二、补充血容量：在监测动脉血压、尿量和CVP（中心静脉压）的基础上，结合病人皮肤温度、末梢循环、脉搏幅度及毛细血管充盈时间等微循环情况，判断血容量的效果。三、纠正酸碱平衡失调：在改善组织灌注下，根据血气分析结果，适时适量给予碱性药物，以改善复苏的效果。四、血管活性药物的应用：在充分容量复苏后应用血管活性药物，以维持脏器灌注。1血管收缩药：临床常用的血管收缩药物有多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素和异丙基肾上腺素等。多巴胺常用剂量220ug/min?kg。多巴酚丁胺常用剂量2.510ug/min?去甲肾上腺素常用剂量210ug/min。异丙基肾上腺素常用剂量0

23、.10.2mg加到250ml0.9%NS250ml中静滴，维持收缩压90mmHg以上。2血管扩张药：分受体阻滞剂和抗胆碱能药两类。酚妥拉明0.10.5mg/kg加入0.9%NS250ml中静滴，本药作用时间短。抗胆碱能药常用有阿托品、山莨菪碱和东莨宕碱。如山莨菪碱10mg，每15分钟静推一次。五、治疗DIC改善微循环：对已诊断明确的DIC，可使用肝素治疗，常用剂量为1mg/kg，每6小时一次。成人首次可使用10000U。（肝素1mg相当于125U）六、皮质类固醇使用：对感染性休克及其他难治性休克，可使用皮质类固醇。主张大剂量，一次性使用。四、中医急症胃痛诊疗常规胃痛，又称胃脘痛，以上腹胃脘部近

24、心窝处经常发生疼痛为症的病证。相当于西医胃十二指肠球部溃疡、急慢性胃炎、胃神经官能症、胃粘膜脱垂、胃下垂等病症引起的急性疼痛。【胃痛的诊断要点】上腹近心窝处胃脘部发生疼痛为特征，其疼痛有胀痛、刺痛、隐痛、剧痛等不同性质。常伴食欲不振、恶心呕吐，嘈杂泛酸，嗳气吞腐等上消化道症状。以中青年居多，多有反复发作病史，发病前多有明显的诱因。胃痛的病因虽有种种不同，但其发病机理却有共同之处，即所谓“不通则痛”。有寒凝而痛，食积而痛，气滞而痛，火郁而痛，血瘀而痛，阳虚胃失温养而痛，阴虚胃失濡养而痛等。其因虽各不同，而其“不通则痛”则是一致的。1、是胃痛还是其他疾病：胃痛当与真心痛、胁痛、腹痛相鉴别，从发病部

25、位分析，可以进行鉴别。2、是否急腹症：是胃炎还是急腹症，根据起病方式、是否有腹肌紧张、压痛、反跳痛等临床表现及实验室影像检查来确诊。1、轻度胃痛：胃腕痛较轻，可以忍受，无痛苦表情。2、中度胃痛：胃腕痛较轻，可以忍受，有痛苦表情，但无坐卧不安3、重度胃痛：胃腕疼痛，剧痛难忍，捧腹呻吟，坐卧不安。胃痛的治疗原则：以理气和胃止痛为主，再审证求因，辨证施治。邪盛以祛邪为急，正虚以扶正为先，虚实夹杂者，则当祛邪扶正并举。1、中成药使用：和胃汤或和胃消痞合剂50毫升，每天3次寒湿证：藿香正气丸1支，每天三次。湿热证：三九胃泰胶囊24粒，每天三次。气滞证：胃苏颗粒1包，每天三次，木香元胡胶囊3粒，每天三次。

26、食滞证：保和丸6克，每天三次。瘀血证：田七元胡胶囊3粒，每天三次。主穴：内关、中脘、足三里，胃俞。配合下脘、关元、气海、天枢（双）、腹泻穴使用。虚证用补法，实证用泻法，每天2次。3、辨证论治（1）寒邪客胃：胃脘疼痛，病势急暴，得温熨则减，口不渴、喜热饮，脉弦紧，苔白。轻症可用局部炒盐包温熨，或服生姜红糖汤即可止痛。较重者可用良附丸加味。高良姜、香附。可加吴茱萸、乌药、陈皮等。（2）饮食停滞：胃脘胀痛，嗳腐，厌食或呕吐，吐后痛减，舌苔厚腻，脉滑实。保和丸加减。神曲、山楂、莱菔子、茯苓、半夏、陈皮，连翘等。（3）肝气犯胃：胃脘胀满，痛引两胁，嗳气频繁，嗳气或失气后疼痛稍减，舌苔薄白，脉沉弦。柴胡疏肝散为主方。柴胡、芍药、川芎、郁金、香附、枳壳、甘草等。（4）瘀血停滞：胃脘剧痛，如针刺刀割，痛有定处而拒按，如伤及胃络，可见突然呕血或黑便，脉涩，舌质紫暗。实证用失笑散合丹参饮加减。蒲黄、五灵脂、檀香、丹参、砂仁等。（5）胃阴亏虚：胃脘灼痛，嘈