探究《伤寒论》中芍药的应用规律Word格式文档下载.docx

1、 ZHANG Zhong-jing; Treatise on Febrile Diseases目录引言伤寒论是一部集理、法、方、药为一体的医学著作，芍药在这部著作的应用有33次之多，涉及59条原文，虽其在伤寒论各方中的应用，不及甘草、大枣、桂枝等应用广泛。但论其所治，却遍及三阴三阳、表里、寒热、虚实诸证。自诗经有关芍药的记载到神农本草经中明确记载芍药的功效，到梁陶弘景才有将芍药分为赤芍、白芍的明确记载，后世临床医家虽对其性能、功用有所发挥，但因对赤芍、白芍原植物的认识一直模糊1，迄今仍给使用含芍药的“经方”带来混乱；对芍药的临床应用多停留在经方固有组方上，鲜有真正体会其深意和精髓者，探究伤寒论

2、中芍药的应用规律，可以领略伤寒论中芍药应用的巧妙之处，更可以体会到六经辨证指导下如何用药遣方。芍药通过配伍，广泛应用于中医临床，熟悉其用药规律，在临床中不仅仅利于对芍药的应用准确有效，更可以此思路应用与临床类各类疾病的治疗，把禁锢在经方条文表面的思路延展开来。经方原文仅是一组经典脉症，实际生活中因人、因时、因地而异，临床症状便不如条文般规整，故而若想在临床中切实运用六经辨证诊病配药，需把条文升华为夯实的理论基础和灵活的诊治思路，那么归纳和总结便是最好的方法之一。现在药典记载：赤芍“苦，微寒。归肝经。清热凉血，散瘀止痛。用于热入营血，温毒发斑，吐血衄血，目赤肿痛，肝郁胁痛，经闭痛经，瘕瘕腹痛，跌

3、扑损伤，痈肿疮疡”，白芍“苦、酸，微寒。归肝、脾经。养血调经，敛阴止汗，柔肝止痛，平抑肝阳。用于血虚萎黄，月经不调，自汗，盗汗，胁痛，腹痛，四肢挛痛，头痛眩晕”2。国内外学者对芍药的药理及临床研究亦非常丰富，但未明确结合原文原方条文比对总结，且笔者本人对相关课题研究有浓厚的兴趣。有鉴于此，试图通过翻阅相关文献了解芍药的应用渊源、考证、功效、剂量，与此同时认真学习伤寒论的内容精髓，以期能掌握并熟悉应用仲景辨证论治的灵魂，并能运用与临床。1 芍药的考证1.1 从伤寒论的学术渊源中对芍药进行考证医圣张仲景在东汉末年（200-219年）著成此旷世之著，故而之前的本草、方书、医理之著，皆为仲景学习和参考

4、的典籍。伤寒论原序：“乃勤求古训，博彩众方，撰用素问九卷八十一难阴阳大论胎胪药录并平脉辨证，为伤寒杂病论合十六卷”3。可知仲景撰写伤寒论所参考的医学类的典籍，故而以本草类、医经类、方术类为线索分别考证芍药的药物渊源、性味、功效配伍。1.1.1 本草类A.诗经翻阅书籍关于芍药的记载最早可在诗经中寻到，诗经被人们所熟知的是西周时代的文学作品，其实它也可以说是我国现存文献中最早的记载具体药物的书籍3。书中收录100多种的药用动、植物名称，并记载了某些品种的采集、性状、产地及服用季节。其中“勺药”便记载在册，只是没有具体功效的记载。B.山海经芍药在山海经中的记载为：“其草多芍药芎藭”。山海经虽是一部史

5、地书，并非药物专著，但也记载了更多的药物，并明确指出了药物的产地、效用和性能。记载有种类：植物药、动物药、矿物药、水类；服法方面有内服（包括汤服、食用）和外用（包括沐浴、佩带、涂抹等）的不同；所治病种包括内、外、妇、皮肤、眼等科疾患4。但至于芍药的记载，便无更加详细的记载。C.神农本草经本经关于芍药的记载：“味苦，平。主邪气腹痛，除血痹，破坚积、寒热、疝瘕，止痛，利小便，益气”5。神农本草经为现存最早的本草专著，按药物功效的不同分为上、中、上三品。本经是对汉以前药学知识和经验的第一次总结，在仲景处的时代阅读其的可能性极大。伤寒论中关于芍药的应用，大多在其记载的功效上可以演绎出来。如：桂枝汤倍芍

6、药加饴糖主治中焦虚寒，气血不足，邪气所扰而致的腹中急痛；真武汤证属阳虚水泛，有小便不利症，当温阳利水等。虽然后世考证伤寒论张仲景原序中提及的参考本草类书籍的仅似有胎胪药录一册，但在以上关于芍药记载的本草类典籍，前两者是在说明在我国古代自西周起芍药已经被人们所熟知，勤劳的古代人们总结在日常生活中利用芍药的经验对其认识逐步的全面，从作为两情相悦的男女离别之时要互赠的信物，到作为“中品”药物收录本经。东汉时期，神农本草经作为从医者必需阅读的医药专著，其记载的药物功效被视为标准，被仲景提及参考的胎胪药录与本经记载出入应该不会太大。1.1.2 医经类A. 黄帝内经仲景在勤求古训之中，充分利用药物的功效和

7、性味归经来处方，应用芍药并通过与适当的药物配伍来激发其功用，其学术理论及实践方法具有珍贵的价值。而其药物的性味渊源，便是多从内经的理论中引申应用的。黄帝内经分为素问和灵枢两部分，灵枢最早称为九卷，可知仲景所参考的医理“素问、灵枢”便全在内经之内。内经大致可以分为养生、阴阳五行、藏象、经络、气血精神、病因病机、病证、诊法、论治、运气等十类。其重要的学术作用，为中医学的发展奠定了四气五味学说的理论基础，如素问至真要大论“寒者热之，热者寒之”，素问.藏气法时论“辛散、酸收、甘缓、苦坚、坚软”等；也奠定了中药归经学说的理论基础，如素问宣明五气篇“五味所入，酸入肝、辛入肺、苦入心、咸入肾、甘入脾，是为五

8、入”；另奠定后世中药升降浮沉学说的理论依据3。对伤寒论的用药遣方具有重要的理论指导，同时内经也提出五脏苦欲补泻及五运六气与用药的关系。B. 八十一难虽然芍药未被记录在册，但仲景正是因为将难经理论与诊法升华总结应用到六经辩证中，便于芍药的功效淋漓尽致的发挥到各方各节。八十一难又名难经，难经的基本内容包括脏腑、阴阳、五行、病能、脉诊、营卫、俞穴、针灸、以及三焦、命门、奇经八脉等理论疑难问题。伤寒论诊法便是难经的独取寸口法与内经的三部九侯法简化为上中下三部（人迎、趺阳、少阴）有机结合而成，基础理论也是继承于难经的阴阳、营卫等。真是有理论和诊法的准确辩证，芍药类方才能发挥明显的疗效，才被称谓“经方”。

9、1.1.3 方书类A.五十二病方此书是我国现知中国最古的汉族传统医学方书，成书在仲景之前的西汉，虽然仲景原序并未提及撰用五十二病方，但并非仲景完全未读过或者是借鉴一二。单芍药而言，该书在论述疽病的治疗时有提及，其用有合本经“除血痹，止痛”之意。该书也已初步运用了辨证论治的原则，其处方讲究加减化裁，注意对证用药。例如：“睢（疽）病，冶白莶（蔹）、黄蓍（耆）、芍乐（药）、桂、姜、椒、朱（茱）臾（萸），凡七物。骨睢（疽）倍白签（蔹），（肉睢（疽）（倍）黄蓍（耆），肾睢（疽）倍芍药，其余各一。并以三指大最（撮）一入怀酒中，日五六饮之，”。芍药之用，不仅局限于组方配伍，更体现在对症加减化裁上，桂枝去芍药

10、汤、桂枝加芍药汤，便是在桂枝汤基础上因病症因病机之异而进行的化裁应用。可知伤寒论中包括芍药在内的众多药物的灵活应用和配伍加减，在帛书上便是有迹可循了。B.伊尹汤液晋皇甫谧甲乙经.序云：“伊尹以亚圣之才，撰用神农本草经，以为汤液”“仲景论广伊尹汤液为十数卷，用之多验”，更有甚者曰仲景之书“知是就汤液经而广附之”。故而此书中芍药之用，经仲景“博采众方”可体现在伤寒论中。1.2 伤寒论中芍药的考证自梁本草经集注才有了真正意义上的白、赤芍之分，而从神农本草经至仲景所载便只有“芍药”一味。到底伤寒论中之芍药为白芍还是赤芍?陶弘景谓白芍味酸平微寒，通顺血脉，缓中，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱、大小肠，消

11、痈肿，（治）时行寒热，中恶腹痛，腰痛。更有“芍药赤者小利。俗方用以止痛，乃不减当归”。本草求真：“赤芍药与白芍药主治略同，但白则有敛阴益营之力，赤则止有散邪行血之意；白则能于土中泻木，赤则能于血中活滞。”各代医家也通过推理研究各抒己见，莫衷一是。赤、白之性异，但又是如何来定义区分的呢？宋马志始曰：“此有赤白两种，其花亦有赤白二色。”李时珍亦曰：“昔人言洛阳牡丹、扬州芍药甲夭下。今药中所用，亦多取扬州者人药宜单叶之根，气味全厚。根之赤白，随花之色也。”明本草蒙荃：“芍药近道俱生，淮南独胜，开花虽颜色五品，人药惟赤白二根。”可知古人多根据芍药的根或花的颜色来判定赤芍、白芍。现在我们所区分的赤芍和白

12、芍，均来源于毛茛科植物，只不过赤芍多为野生，白芍多为栽培。也就是说赤芍、白芍原植物相同，赤芍为白芍野生品;加工方法不同，白芍去皮，水煮后晒干人药，赤芍则原药生用。需说明一点，有人以伤寒论中芍药无标注“去皮”而认为仲景用的乃是赤芍，这种见解颇存异议。汉玉函经中芍药“去皮”之说现在加工方法之去皮不同，其“去皮”的原意只是清洁药材。故而“去皮”之意不同，便不可以此作为鉴别依据。对于伤寒论中芍药之论，各代医家见解各异。如太平惠民和剂局方、医宗金鉴、许叔微、孙尚方等认为应为白芍，如许叔微伤寒发微论太平圣惠方、李中梓等则认为应为赤芍。近代姜氏图和祝氏也均赞同赤芍之说。从伤寒论成书至今以前多年，各医家对于其

13、芍药之“赤”、“白”之说都是经过理论和临床研究的，“勤求古训”借鉴先贤的成果所悟心得：太阳病篇中，应该首先选用白芍，其余既可能是赤芍也可能是白芍，二者同时运用的可能也是存在的，最后依据伤寒论之总法为“辨证论治”，临床应用还是应该灵活运用。2 伤寒论中芍药的功效及配伍应用 伤寒论对芍药应用的33次中，太阳病篇用最广，其作用有调和营卫、益气养阴、缓中补虚、阴阳相补、缓急解痉、敛肺平喘等六个方面；阳明病篇其作用是调胃护脾阴；少阳病篇其作用则是缓中补虚、敛阴清热二个方面；太阴病篇用芍药以理脾护阴；在少阴病篇有阴阳互济、疏肝敛肝、促阳气外达、敛阴补阳的功效；厥阴病篇的作用是补虚和血、敛阴缓急。62.1

14、伤寒论中芍药的功效2.1.1 益阴和营芍药具益阴和营之功，仲景方中多有体现。如桂枝汤是治疗太阳中风的代表方剂，其功效解肌祛风，调和营卫。太阳中风证是风邪外袭以致“卫强营弱”，“卫气不共营气谐和”所致。桂枝汤之所以能治此证，在于桂枝温经通阳、透邪外出，芍药益阴和营，与桂枝相配调和营卫，更佐以生姜助桂枝透邪，甘草、大枣助芍药和营，从而相辅相成，使营卫调畅。2.1.2 养血调肝芍药酸敛肝阴，养血柔肝，如：当归四逆类方，方中芍药、当归补血养血以行血为主药，治疗血虚寒凝证；芍药甘草汤方中芍药酸苦，养血敛阴，柔肝止痛；甘草补中缓急。二药同用，酸甘化阴，滋阴养血，缓急止痛。四逆散在伤寒论中治疗阳郁厥逆，但后

15、世的发展研究更能证实此点。临证备要有载：四逆散具有理气解郁、调和气血、透达郁阳之功，适用于肝郁气滞，肝胃失调所致诸证。如治疗胆囊炎、胆石症、急慢性肝炎、早期肝硬化等7。2.1.3 通络止痛少阴寒化证附子汤证以疼痛证候为主要病变，肾阳虚衰，四末失于温养，故手足寒；肾阳虚衰，水寒不化，寒湿留着于筋脉骨节肌肉，经脉受阻，经气不利，血於阻滞，不通则痛，故身体骨节疼痛；方中炮附子二枚为君，可温经回阳，祛湿以止痛，芍药佐之以活血通络止痛，二药相配，一温一凉，一辛散一酸收，一行医敛，则走守相合，刚柔相济，以芍药反佐防烈，调和气血，和阴阳，理虚实，止疼痛。2.1.4 通利水饮本经有曰芍药能“利小便”。通过伤寒

16、论原文分析，芍药能治上中下三焦之水饮8。上焦利肺化阴，方有小青龙汤，桂麻辛姜等温散药，佐以芍药，泄利饮邪，欲利饮于通络之中。中焦健脾利水，方有桂枝去桂加茯苓白术汤，变解肌祛风之剂为利水之方，去温散表邪之桂枝，而保留芍药，正是因为芍药苦泄开结，通利小便，助茯苓白术以利水，使脾得以健运，小便通利，水湿自去，正如陈修园所说：“助脾之转输，令小便一利，而诸病霍然矣”。下焦温肾制水，诚如汪友苓所说：“真武汤专治里寒仃水，君主之药，当是附子一味，为其能走肾，温经而散寒也。水寒侮土，则腹痛下利，故用苓术、芍药，以渗停水，止腹痛”。2.2 伤寒论中芍药的配伍应用2.2.1 调和营卫伤寒论中芍药与桂枝首个配伍，

17、第12条桂枝汤证首用桂枝汤，桂枝辛温，温经通阳，疏风散寒，芍药酸苦微寒，敛阴和营，与桂枝二者等量配伍，一辛一酸，一散一敛，一开一合，于解表中寓敛汗养阴之意，和营中有调卫散邪之功，调和营卫3。除桂枝汤本证第12条外，又有“太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故是汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤”“病人藏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤”等杂病也可用之，既凡病机属营卫不和，皆可用芍药配桂枝此药对；麻黄汤证兼证中葛根汤类，也配伍桂枝汤解肌发表，调和营卫，此乃也应用桂芍之用，小青龙汤也是如此，此中之例便不多举。伤寒论中用芍药的30多首方剂中，就有18个方剂为芍药与桂枝同用。

18、柯韵伯也云：“此为仲景群方之冠、乃滋阴和阳、调和营卫、解肌发汗之总方也”9。2.2.1 缓急止痛神农本草经载：“芍药主邪气腹痛 止痛”。第12条小建中汤证所诉伤寒里虚，心中悸而烦，腹中急痛之病机属中焦虚寒，气血不足，复被邪扰，其中之芍药配甘草缓急止痛，如桂枝加芍药汤中芍药也有此用，虽二者都有桂芍配伍，但因量异而功效截然不同，阴药大于阳药，非调营卫以解太阳之表邪，然益脾以治腹痛，正如尤在泾所述：“桂枝所以越外入之邪，芍药所以安伤下之阴 桂枝加芍药亦小建中之意，不用胶饴者，以其腹满，不欲更以甘味增满耳”10；且实证之腹痛也可用之，如第96条小柴胡汤证因少阳病势不定，变化多样，多或然之症，“若腹中痛

19、者，去黄芩，加芍药三两”不及小建中汤中六两之量，效乃取芍药于土中泻木，缓急以止痛，故虚证，实证之腹痛，经辨证和配伍用药，芍药可奏奇效。2.2.3 通络解痉本经有云：“芍药除血痹，破坚积。”少阴疑似证四逆散证的四肢厥逆是肝郁气滞，阳气内郁不达四肢所致，证为阳郁属实。阳气郁遏，气机不畅，用四逆散舒畅气机，透达郁阳，方中芍药有苦泄破结，通络止痛的作用，正如张令韶所说“芍药疏泄经络之血脉”，肝郁气结，血府不通，气结则行血不畅，气血不通，不通则通，用芍药以“通”则痛止；少阴寒化证附子汤证有“身体痛，手足寒，骨节痛，脉沉”以疼痛证候为主要病变，肾阳虚衰，四末失于温养，故手足寒；肾阳虚衰，水寒不化，寒湿留着

20、于筋脉骨节肌肉，经脉受阻，经气不利，故身体骨节疼痛；病机属阳虚湿盛，故应温阳化湿，方中炮附子二枚为君，可温经回阳，祛湿以止痛，芍药佐之以活血通络止痛，二药相配，一温一凉，一辛散一酸收，一行一敛，则走守相合，刚柔相济，以芍药反佐防烈，调和气血，和阴阳，理虚实，止疼痛。虽真武汤也有芍附配伍，但其附子一枚，佐生姜重在温散水气，其芍药也用活血脉之用，但其中芍药之主功用需另述。2.2.4 养血益阴第29条芍药甘草汤方中芍药酸苦，养血敛阴，柔肝止痛；二药同用，酸甘化阴，柔筋缓急，专治阴血虚之脚挛急；第68条芍药甘草附子汤证，芍药之用悉入前法，加一味附子，复阳益阴，治疗阴阳两虚，肌肤失温，筋脉失养。可见芍药

21、剂有养阴血的作用。金.成无己曾注解：“芍药白补而赤泻，白收而赤散也。酸以收之，甘以缓之，酸甘相合，用补阴血”11。此也可作为考究仲景用芍药乃白芍之证。柯韵伯对此也述：“以芍药之酸收，协甘草之平降，位同力均，则直走阴分，故脚挛可愈。盖脾主四肢，胃主津液，阳盛阴虚，脾不能为胃行津液以灌四旁，故足挛急。用甘草以生阳明之津，芍药以和太阴之液，其脚即伸。此亦用阴和阳法也”。第351、352条当归四逆类方，方中芍药、当归补血养血以行血为主药，治疗血虚寒凝证，成无己称此为“助阳生阴”之法；少阴热化证之黄连阿胶汤证实属阴虚火旺不寐，方中芍药、阿胶、鸡子黄滋肾阴，正所谓“阴不足，以甘补之”且芍药之酸，可敛阴气而

22、平肝，此方滋阴清热之法对后世温病的治疗有巨大的影响作用。2.2.5 通利水道本经有云芍药“利小便”。仲景也常以芍药与茯苓、白术配伍，取其健脾利水之功，芍药苦泄开结，通利水道，茯苓味甘淡而性平，善益脾培土，淡渗利湿。白术味苦甘温，补气健脾，燥湿利水，三药合用使脾得以健运，小便通利，水湿自去，其体则安。方如真武汤、桂技去桂加茯苓白术汤等12。伤寒论第82条真武汤证，因太阳过汗，少阴阳气大伤，肾阳一虚，不能制水，水气泛滥上下内外属阳虚水泛，当温阳利水，第316条也属真武汤证症状表现不一但其病机相同，方中芍药活血脉、利小便，并兼制姜、附燥烈之性。正如医宗金鉴：“而尤妙在芍药之酸敛，加于制水主水药中，一

23、以泻水，使子盗母需，得免妄行之患；一以敛阳，使归根于阴，更无飞越之虞”；第117条桂枝加桂汤证属心阳虚，下焦阴寒之气乘虚上逆而发奔豚，故外以温灸以散寒，内宜温通心脉，平冲降逆，宜桂枝加桂汤。此方虽和桂枝汤药味同但药量异也，其芍药破阴结，利小便，气水气，可解阴寒水气上逆之势。本经中明确记载芍药能“利小便”，名医别录亦谓其能“去水气，利膀胱大小肠”，故芍药在本方中主要发挥利小便作用当属无疑。2.2.6 清肠止利仲景以前芍药没有明确被记载有“止利”之效，神农本草经仅记载：“主邪气腹痛”，但在伤寒论中第172条黄芩汤治疗太少合病之下利，以“自下利”为主症，辩证其属热痢。仲景之本意，当是利用其“除血痹，

24、破坚积”、“通顺血脉”、“利膀胱大小肠”的功能，来调和气血，使血行则便脓自愈，气调则后重自除，导滞除痹，痢停痛止。后世治痢之方，皆从该方化裁发展而成13。以伤寒论教材的方解：芍药酸寒坚阴，而止下利，缓急止痛。后世素问病机气宜保命集中治疗湿热痢疾芍药汤对此的应用发挥，对后世治痢影响深远；芍药“缓急止痛”之效，多乃归效与清肠通下，大便得下则腹气得通，则腹痛亦解14。2.2.7 泄热通便芍药尚有通便作用，如247条云：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”患者胃气素强，脾受约束，不能输津润肠，以致大便艰涩不行，治用麻子仁丸以润肠通便。方中芍药有苦泄之性

25、，且能养阴，配大黄、枳实、厚朴泻胃通便以治胃强，配麻仁、杏仁润脾滋阴以治脾约，共奏滋阴润燥，清热通便之功。诚如本经疏证所云：“脾约麻仁丸，早似用芍药为下药者。盖因阴结而地道不行，得此即可通降故也”；又如原文279条，证因太阳病误下，邪气内陷，气血凝滞，脾络不通，而致腹部“大实痛”。此本用桂枝汤倍芍药加大黄（桂枝加大黄汤）以破阴结、行血脉、通脾络，但其后280条又云：“设当行大黄、芍药者，宜减之，以其人胃气弱，易动故也”。大黄既能通便泻下，又能活血祛瘀，此外与芍药相提并论，说明二者均具通泄之性，故胃气弱者，应酌减用量，因稍多就能致成腹泻。芍药配伍应用的功效中清肠止利与泄热通便并不矛盾，这也是芍药

26、应用的绝妙之处，其与黄芩配伍以清热止利，治疗少阳邪热内迫阳明所致的热痢；泄热通便之用主要体现在麻子仁丸，其用旨在泄热润燥通便以治疗胃热肠燥津亏之脾约便秘。3 伤寒论中芍药的剂量与禁忌仲景利用六经辨证和灵活配伍，充分应用芍药的功效和性味归经来处方，仲景从病性和剂量上，准确把握芍药的应用。总结仲景应用芍药的剂量和禁忌规律，学习仲景的辩证思路及用药原则，治疗临床应用。3.1 剂量伤寒论中芍药的剂量半斤一方，六两三方，四两二方，三两十四方，二两七方，其他六方。具体如下：15方名 用量麻子仁丸 半斤小建中汤 六两桂枝加芍药汤 六两桂枝加大黄汤 六两 桂枝新加汤 四两芍药甘草汤 四两桂枝汤 三两桂枝加附子汤 三两桂枝去桂加茯苓白术汤 三两桂枝加厚朴杏子汤 三两桂枝加桂汤 三两当归四逆汤 三两小青龙汤 三两小柴胡汤（加减） 三两大柴胡汤 三两黄芩汤 三两白散方（加减） 三两真武汤 三两附子汤 三两芍药甘草附子汤 三两桂枝加葛根汤 二两黄连