慢性肾脏病患者妊娠管理指南全文版Word文档下载推荐.docx

1、肾脏损害是指肾脏结构或功能异常，出现血液、尿液成分和影像学异常，肾组织出现病理形态学改变3。GFR是评价肾功能的最好指标，因此，根据GFR水平将CKD分为5期4。CKD 1期：GFR90 ml/min；CKD 2期GFR：6089 ml/min；CKD 3a期：GFR 3044 ml/min；CKD 3b期：GFR 4559 ml/min；CKD 4期：GFR 1529 ml/min；CKD 5期：GFR 15 ml/min或维持性透析。GFR可以通过一些预测公式来估算，改善全球肾脏病预后组织（Kidney Disease: Improving Global Outcomes, KDIGO）2

2、012年推荐使用基于SCr的GFR估算公式，目前临床常用的是MDRD5或慢性肾脏病学流行病学合作研究（CKD-EPI）公式6。CKD的定义及分期直到近几年才逐渐引入产科肾脏病学（Obstetric nephrology）。鉴于妊娠期肾脏生理的变化，CKD分期标准只适用于患者妊娠前的基础肾功能评估。三、肾脏疾病病情评估CKD患者的肾功能状况（CKD分期）、是否合并高血压和蛋白尿较CKD病因对妊娠结局的影响更大，血压越难控制、CKD越晚期的患者妊娠，发生不良妊娠结局的风险越大。而在CKD病因中，狼疮性肾炎（LN）和糖尿病肾病等系统性疾病的影响最为显著。1CKD分期：肾功能是影响妊娠结局的关键因素。

3、随着CKD的进展，肾功能损害加重的风险（CKD进展或开始透析）、新发高血压、蛋白尿新发或倍增，剖宫产、早产、小胎龄儿（small for gestational age infant，SGA）和新生儿入住重症监护病房（NICU）率均逐步升高7。即使是CKD 1期也是早产、SGA和NICU治疗等不良妊娠结局的独立危险因素7。2高血压：CKD患者高血压发生率较普通人群明显升高，CKD患者妊娠后高血压发生率进一步增加，CKD 1期患者新发高血压率约7.9%，而CKD 45期新发高血压率高达50%7,8。CKD合并高血压患者并发PE、肾功能恶化、死胎、FGR及早产率较CKD同期血压正常者明显增高8。若

4、血压不易控制或需要多种降压药物才可控制时，PE的发生率进一步增加。3蛋白尿：大量蛋白尿是CKD进展的独立危险因素，但与高血压和CKD分期相比，蛋白尿对妊娠结局的影响最小。CKD患者妊娠可加重蛋白尿，CKD 1期约20%的患者出现蛋白尿倍增，而CKD 3期以上蛋白尿倍增者高达70%80%9。大量蛋白尿导致母体低蛋白血症，可引起FGR；同时血浆白蛋白下降可减少子宫胎盘血流，胎盘灌注不良，胎儿氧和营养物质供应不足，造成胎儿处于长期慢性缺氧状态，从而引发FGR、新生儿窒息、甚至胎死宫内等情况。此外，肾病综合征会进一步加重孕妇高凝状态9。因此，CKD早期（CKD 12期）孕妇，仅有轻微肾脏损害，妊娠前肾

5、功能正常，血压正常，无或微量蛋白尿时，肾脏损害进展风险低，妊娠结局较好，但是妊娠并发症仍高于普通人群。CKD中晚期（CKD 35期）患者妊娠出现肾功能下降和不良妊娠结局的风险明显升高。4CKD患者妊娠时机：鉴于以上对CKD患者妊娠风险评估，推荐CKD早期血压控制正常、尿蛋白定量1 g/24 h的患者可考虑妊娠，但仍需认识到妊娠的风险。以下CKD患者不推荐妊娠：（1）CKD 35期患者。（2）高血压难以控制的患者，建议暂缓妊娠，直至血压控制正常后。（3）伴有蛋白尿的患者，建议暂缓妊娠，直至治疗控制尿蛋白定量36 h，才能提高胎儿的活产率，且即使强化透析，患者妊娠风险仍然很高15。出现病理妊娠后，

6、药物或手术终止妊娠时孕妇大出血等风险明显增加。同时由于国内透析条件的限制，不推荐血液透析和腹膜透析患者妊娠。肾移植受者在医师的指导下，依据病情及治疗情况，择期妊娠。大部分肾移植孕妇较非妊娠患者远期移植肾功能无显著差异，但不良妊娠结局的风险较健康人群高。胎儿丢失率、PE及感染发生率高，尤其是妊娠前SCr150 mol/L，伴高血压和糖尿病的患者16。妊娠期移植排斥反应总体发生率仅为4.2%17。肾移植受者如有生育意愿，移植后需要一段稳定的时间，调整药物至妊娠相对安全的抗移植排斥方案，且不影响移植肾功能，降低妊娠期急性排斥的风险。欧洲最佳实践指南推荐延迟到移植后24个月妊娠18。美国移植学会推荐移

7、植后至少1年妊娠，并满足以下标准：1年内无移植排斥反应；肾功能良好且稳定（SCr48 h）发生率分别为31.4%和30.7%，差异无统计学意义，两组低体重儿和围产儿死亡率也无明显差异。但是值得关注的是非强化降压组发生重度高血压（160/110 mmHg）较强化降压组更常见（40.6%和27.5%，P0.001），这可能会加重潜在的肾脏疾病。该研究也证实妊娠期130140/8090 mmHg目标血压的安全性。2降压药物：研究34,35显示甲基多巴较拉贝洛尔降压治疗组围产儿和孕妇不良结局发生更少，包括SGA、早产、严重高血压、PE、婴儿呼吸窘迫综合征、脓毒症和癫痫等，提示甲基多巴较拉贝洛尔对高血压

8、孕妇更有益。其他-受体阻滞剂（如美托洛尔）和钙通道阻滞剂（如尼莫地平和尼卡地平）仅在孕妇不能耐受上述推荐更安全的降压药时替代使用。利尿剂可导致血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向，因此仅当孕妇出现全身水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心功能衰竭等情况时，才可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。螺内酯可通过胎盘，对胎儿产生抗雄性激素作用，妊娠期应避免应用。RAS抑制剂可导致心脏和肾脏缺陷（包括房间隔缺损、室间隔缺损、肺动脉瓣狭窄、动脉导管未闭和肾发育不全）及羊水过少的相关并发症（肢体挛缩、肺发育不全和颅面骨畸形），因此妊娠期绝对禁止使用36。（三）其他CKD患者常用药物中晚期CKD孕妇可能面临包括贫

9、血、酸中毒、高磷血症和骨病等并发症。妊娠期红细胞生成素（EPO）相对缺乏，同时存在妊娠相关的炎症因子导致EPO抵抗，CKD孕妇可发生严重贫血8，影响胎盘和胎儿的生长。建议维持CKD孕妇血红蛋白100 g/L8，使用EPO及口服铁剂纠正贫血是安全的，通常剂量需要增加，但静脉铁剂是妊娠期B类用药。妊娠期女性血pH值偏碱性，除非出现严重酸中毒，CKD孕妇一般不需要补充碳酸氢盐。关于治疗钙磷平衡及继发甲状腺功能亢进症常用药物的妊娠安全性研究有限，均定为C类。妊娠期可以用碳酸钙，但目前尚无司维拉姆、碳酸镧或拟钙剂等妊娠期使用的相关研究。伴大量蛋白尿和血清白蛋白20 g/L的患者应该在整个妊娠期间预防血栓

10、，非严重肾病综合征伴其他血栓高危风险因素如肥胖、不动、膜性肾病或血管炎也要考虑抗凝，可选择皮下注射低分子肝素抗凝。预期分娩时通常停止预防血栓，但产后血栓风险尤其高，应尽可能继续抗凝至少持续至产后6周，具体参见美国胸科医师学会（American College of Chest Physicians）指南37。妊娠期降糖药物的使用参见美国糖尿病学会（American Diabetes Association, ADA）指南13。（四）饮食管理所有阶段的CKD及肾移植孕妇妊娠早期能量摄入为35 kcalkg1d1（1 kcal4.184 kJ），孕中晚期在原基础上增加300 kcal/d。CKD

11、13期、45期和透析孕妇蛋白质摄入分别为0.8、0.6和1.21.3 gd1，并在此基础上每天都再增加10 g蛋白质38，可以根据理想体重每天补充酮酸0.63 g/810 kg，这有利于减少SGA的出生39。三、妊娠期随访妊娠期需要肾脏科和产科医师合作，密切随访，以发现疾病活动及产科并发症（表1）。肾脏科至少46周随访1次，根据肾脏病的严重程度和进展，可以增加监测频率。随访时需要监测血压（建议家庭自测血压并记录）、肾功能（包括SCr、尿素和肌酐清除率）、血尿酸、24 h尿蛋白定量、尿红细胞计数、中段尿培养（尤其是既往有肾盂肾炎的患者）、血糖（必要时糖耐量试验，尤其是服用激素或钙调蛋白抑制剂的孕

12、妇）。记录基础尿酸、肝酶、血小板计数和尿蛋白水平，有助于妊娠后怀疑PE的鉴别诊断。对于系统性疾病如LN和血管炎等需每次随访监测相关的免疫学参数。基线及每1012周监测营养参数，包括铁、叶酸、维生素D、维生素B12、白蛋白和总蛋白。同时CKD孕妇应按产科医师要求定期于产科规律随访。四、分娩期管理1终止妊娠的指征：CKD患者妊娠32周前孕妇或胎儿情况出现严重恶化，或妊娠32周后孕妇或胎儿情况出现不太严重的恶化均应终止妊娠。此外，出现典型的PE或HELLP综合征，孕妇情况逐渐恶化，包括严重且不能控制的高血压，肾病综合征伴迅速增加的蛋白尿和（或）SCr迅速增加；胎儿情况逐渐恶化，包括任何孕周的胎心率异

13、常，32周超声多普勒检查脐动脉舒张期血流缺失，孕晚期超过两周胎儿没有生长。上述情况均应常规应用足疗程的地塞米松促胎肺成熟。分娩发动前或分娩过程中胎儿出现异常情况，或引产过程中出现不利情况或引产失败均应以剖宫产结束分娩。新生儿出生体重1 500 g，孕周34周，出生5 min Apgar评分7，需要插管的新生儿均应转入NICU40。2分娩方式：如病情稳定，无产科剖宫产指征，可考虑经阴道试产；但如果病情加重，估计不能短时间内阴道分娩时，可适当放宽剖宫产的指征。五、产后管理CKD患者的产后管理包括监测肾脏疾病活动情况，监测血压、尿检和肾功能等；对服用钙调蛋白抑制剂的患者，注意监测药物浓度；血栓高危患

14、者，必要时继续预防血栓至产后6周；鼓励患者母乳喂养；给予情感支持，以防产后抑郁症。鼓励CKD患者使用最小剂量的妊娠期安全使用的药物，进行母乳喂养。仅很少剂量的泼尼松、硫唑嘌呤和他克莫司可分泌至母乳中，环孢素几乎在母乳中检测不到41，因此这些药物哺乳期可继续使用。由于产后母体生理的变化，钙调蛋白抑制剂的药物浓度会升高，要尽早重新评估并调整剂量，避免对母体和可能对婴儿造成肾毒性。在疾病明显活动需要使用吗替麦考酚酯或环磷酰胺时，不能母乳喂养。大分子单克隆抗体不进入母乳，产后活动性肾炎可选择利妥昔单抗治疗。关于降压药物，甲基多巴、拉贝洛尔和长效硝苯地平最常用。利尿剂的脱水作用可能阻碍泌乳，通常应避免。多种RAS抑制剂包括依那普利、卡托普利和喹那普利，都未在母乳中检测到，产后应尽早开始使用RAS抑制剂降低蛋白尿42。患者经历了风险很大的妊娠，要注意产后情绪变化，以防产后抑郁症。