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1、是指有一明确的开始时间，持续时间较短，常用的镇痛方法可以控制疼痛。慢性疼痛（chronic pain）：时间界限各专家说法不一，多认为无明显组织损伤，持续3个月以上的疼痛。慢性疼痛又分为慢性非癌痛和慢性癌痛。爆发性疼痛（Breakthrough pain）：是癌痛患者经常面临的问题，是指在有效镇痛药物治疗期间，患者在持续痛的基础上，突然出现的短暂而剧烈的疼痛，疼痛发作频繁、持续时间短、不可预测、与原来的慢性疼痛无必然联系。偶发性疼痛（Incident pain）：也称为活动相关性疼痛。是爆发性疼痛的一种，主要与某些特殊的活动相关，如进食、排泄、翻身、走路等。 （三）根据疼痛性质，疼痛分为哪几类

2、？1钝痛：酸痛、胀痛、闷痛。2锐痛：剌痛、切割痛、灼痛、绞痛、撕裂样痛、暴裂样痛、钻顶样痛。3其它描述：跳痛、压榨样痛、牵拉样痛等。（四）根据疼痛的部位，疼痛分为哪几类？广义讲可分为躯体痛、内脏痛和心因痛三大类，其中按躯体解剖定位又可分为：头痛、颌面痛、颈项痛、肩背痛、胸痛、上肢痛、腹痛、腰骶痛、盆痛、髂髋痛、下肢痛。二、疼痛评估的原则疼痛不像其他四项生命体征一样，有客观的评估依据，这要求医务人员对从病史采集、体格检查及辅助检查等方面收集的全部临床资料进行分析，对疼痛的来源、程度、性质等要素做出一个综合的判断。疼痛评估的基本原则是：（一）、相信患者的主诉 疼痛是患者的主观感受，因此对于意识清醒

3、的患者而言，疼痛评估的金标准是患者的主诉。医护人员应鼓励患者充分表述疼痛的感受和疼痛相关的病史。而对于儿童和一些无法自我表达疼痛的患者，应该鼓励家属和照顾者及时汇报，通过患者的表情、行为表现来评估疼痛。（二）、全面评估疼痛 参与疼痛治疗的医护人员还应注意综合评估疼痛的情况，在询问过程中可以按照PQRST的顺序获得相关信息。除此之外，还应询问疼痛的病史，发作的原因，疼痛的伴随症状、疼痛对日常生活的影响，患者的既往病史，以前疼痛的诊断、治疗和效果等。另外还需要考虑患者的精神状态及有关心理社会因素。P 促发和缓解因素（provoking or precipitating factors）Q 疼痛的性

4、质（quality of pain）R 疼痛的部位及范围 （radiation of pain）S 疼痛的严重程度（severity of pain）T 疼痛的时间因素（timing），包括减轻或加重的时间，疼痛发作的时间，以及疼痛持续的时间（三）、动态评估疼痛 在对患者进行初步疼痛评估以后，需要根据患者疼痛情况、治疗计划等实施动态常规的疼痛评估。评估的时机：（1）患者主诉出现新的疼痛；（2）进行新的操作时；（3）在疼痛治疗措施达到峰值效果后；（4）对于一些长时间存在的疼痛，如慢性疼痛需要根据疼痛情况规律地进行评估。再评估的内容：（1）现在的疼痛程度、性质和部位；（2）过去24小时最严重的疼痛

5、程度；（3）疼痛缓解的程度；（4）治疗方案实施中存在的障碍；（5）疼痛对日常生活、睡眠和情绪的影响；（6）疼痛治疗的不良反应。三、疼痛评估的方法（一）疼痛评估工具有哪些？1、0-10数字疼痛量表？010数字疼痛量表（Numeric Rating Scale，NRS）：此方法从0-10共11个点，表示从无痛到最痛（见图1-2），由患者根据自己的疼痛程度打分。此表便于医务人员掌握，容易被患者理解，便于记录。目前是临床上应用较为广泛的量表。但此量表使用时个体随意性较大，尤其是在疼痛管理专业背景不强的环境中应用，有时会出现困难。图1-2 010疼痛量表2、0-5描述性疼痛量表？0-5描述性疼痛量表（V

6、erbal Rating Scale，VRS）：此量表对于每个疼痛分级都有描述，用轻度疼痛、中度疼痛、重度疼痛、剧烈疼痛及无法忍受的疼痛来帮助患者描述自己的疼痛。此量表容易被患者理解，但精确度不够，有时患者很难找出与自己的疼痛程度相对应的评分。0级 无疼痛（No Pain）1级 轻度疼痛（Mild Pain）：可忍受，能正常生活睡眠2级 中度疼痛（Moderate pain）：轻微干扰睡眠，需用镇痛剂3级 重度疼痛（Severe pain）：干扰睡眠，需用镇痛剂4级 剧烈疼痛（Very Severe pain）：干扰睡眠较重，伴有其他症状5级 无法忍受（Worst possible pain）

7、：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位3、视觉模拟评分量表？视觉模拟评分量表（Visual Analogue Scale，VAS）：在纸上画一条粗直线，通常为10cm，在线的两端分别附注词汇，一端为“无痛”，另一端为“最剧烈的疼痛”，患者可根据自己所感受的疼痛程度，在直线上某一点作一记号，以表示疼痛的强度（见图1-3）。从起点至记号处的距离长度就是疼痛的量。刻度较为抽象，较不适合于文化程度较低或认知损害者。图1-3 视觉模拟评分量表4、长海痛尺？长海痛尺研制的背景：2002年作者在使用NRS时发现，患者常难以根据自己的疼痛状况，在痛尺上找到相应的分值，护士自身也时常遇到同样的问题，更不知如何向

8、患者宣教，致使疼痛评估在临床上遇到障碍。对此作者借鉴Jensen1986年所做的痛尺选择的研究方法研制形成了长海痛尺。经过临床上的大样本应用，证实选用长海痛尺，符合Jensen选择痛尺的标准；它保留了0-10和0-5两个常用痛尺的功能和优点；解决了单用0-10痛尺评估时的困难和随意性过大这一突出问题；解决了单用0-5痛尺评估时的精度不够的问题。目前该痛尺得到了国内外专家的认可，并在临床上得到广泛应用 （见图1-4） 。图1-4 长海痛尺5、Wong-Banker面部表情量表？该方法1990年开始用于临床评估，是用6种面部表情从微笑、悲伤至痛苦得哭泣的图画来表达疼痛程度的, 疼痛评估时要求患者选

9、择一张最能表达其疼痛的脸谱（见图1-5）。这种评估方法简单、直观、形象易于掌握，不需要任何附加设备，特别适用于急性疼痛者、老人、小儿、文化程度较低者、表达能力丧失者及认知功能障碍者。图1-5 不同程度疼痛的面部表情四、如何进行疼痛评估的记录？护士应对所有住院患者进行评估并记录于入院评估单中。对于有疼痛的患者，护士应将疼痛评估和给予的相应措施记录在护理记录单或特护记录单中。因疼痛已被正式定义为第五生命体征，所以近年来有专家将疼痛评估结果记录于体温单上，并将传统的体温单更名为生命体征记录单，目前此研究在临床得到了推广应用。第三节 护士在疼痛管理中的作用近年来欧美国家的疼痛研究发生了两次转变：一是从

10、疼痛控制转变为疼痛管理；二是疼痛管理专业的组成人员从以麻醉医师为主体的模式转向以护士为主体的模式（nurse-based, anaesthetist-supervised model），护士在疼痛管理中的独特的关键作用正日益显现出来。一、护士是疼痛状态的评估者在治疗和照护过程中，护士与患者接触的时间最多，往往最先了解患者各种不适症状。目前，在一些发达国家的医院内，对患者镇痛的评价首先依赖于护士的观察评估和记录。二、护士是镇痛措施的落实者在临床工作中，护士是镇痛措施的实施者。护士根据医嘱执行药物镇痛方法或者在自己的职权范围内运用一些非药物的方法为患者镇痛。三、护士是其他专业人员的协作者护士对患者

11、的疼痛评估记录可为医生诊断治疗提供重要的参考材料。护士参与疼痛治疗方案的制定和修订，以确保其合理性和个体化。疼痛专业护士除了协助医师完成各种常规治疗外，还要配合医生完成一些特殊镇痛操作，如神经阻滞。四、护士是患者及家属的教育者和指导者美国癌症疼痛治疗临床实践指南中指出：“在医务人员的治疗计划中，应包括对患者和家属进行疼痛及其治疗方面的教育”。护士负责患者及家属疼痛相关知识的宣教，教育他们如何应用疼痛评估工具、如何表达疼痛，让那些不愿意报告疼痛、害怕成瘾、担心出现不良反应的患者解除疑虑和担忧，保证疼痛治疗的有效性，同时指导患者进行疼痛的自我管理。五、护士是患者权益的维护者护士作为患者最密切接触者

12、，要协助患者进行利弊分析，选择适合的镇痛措施。同时应承担疼痛管理质量的保证和促进的职责，在镇痛效果保证和镇痛措施使用的安全等方面，及时动态地进行监测，使患者的疼痛管理达到满意的状态。第二章 疼痛治疗的基本原则与方法第一节 疼痛的规范化处理一、什么是规范化疼痛处理？规范化疼痛处理（good pain management）是近年来倡导的镇痛治疗理念。强调规范化才能有效提高疼痛的诊疗水平，减少疼痛处理过程中可能出现的并发症。二、疼痛的规范化处理原则是什么？（一）明确治疗目的 缓解疼痛、改善功能，提高生活质量。其中包括身体状态、精神状态、家庭、社会关系等的维护和改善。（二）疼痛的诊断及评估 掌握正确

13、的疼痛评估方法；定期再评估疼痛。（三）规范化治疗的关键是遵循用药和治疗原则。药物治疗是疼痛治疗最基本、最常用的方法。选用药物治疗疼痛疾患时，多种药物的联合应用、多种给药途径的交替使用可取长补短，提高疗效。但在药物选择上应予以重视，避免盲目联合用药，力争用最少的药物、最小的剂量来达到满意的镇痛效果。（四）要重视对不良反应的处理，镇痛药物与控制不良反应的药物应合理配伍，同等考虑。决不能等患者耐受不了时才考虑处理。二、几个需要辨析的概念1精神依赖（即成瘾Addiction）：是一种反映心理异常的行为表现，其特点是单纯以追求欣快感为目的，渴望用药并不顾一切地获取药物，用药后可以获得“欣快感”，从而在心

14、理上形成了对阿片类镇痛药的依赖。2躯体依赖（Physical Dependence）：是一种正常的药理学反应，表现为对某种类型药物的特异性撤药综合症。主要由于突然停药、快速减少剂量、或应用拮抗剂时，患者出现以戒断症状为特点的一种生理现象。通常能通过应用极小剂量5-10天，当患者不再需要药物的时候而消除。3耐受性（Tolerance）：是长期使用某种药物后机体产生的适应状态，导致药物的药理作用减弱。可通过增加阿片类药物的用量或更换其它药物解决，并不影响继续使用阿片类药物。精神依赖、躯体依赖和耐受性是不同的概念，对阿片类药物产生耐受性或躯体依赖并非意味着已经成瘾。用阿片类药物治疗疼痛时，成瘾极少发

15、生，发生率0.04%。第二节 疼痛治疗的常用药物一、阿片类镇痛药包括哪些？阿片类镇痛药又称为麻醉性镇痛药，它能提高患者的痛阈从而减轻或消除疼痛，一般不产生意识障碍，除非大剂量可产生睡眠或麻醉。常见的阿片类镇痛药有：（一）吗啡（morphine）世界卫士组织（WHO）推荐吗啡作为重度疼痛的金标准用药，并把医用吗啡消耗量作为衡量一个国家癌痛治疗状况的重要指标。吗啡的药理学基础研究比较深入（如在药物代谢动力学、副作用及用钠洛酮拮抗吗啡中毒等方面）；吗啡在正确指导下“成瘾性”罕见。吗啡主要用于治疗中到重度各种急、慢性疼痛，以及癌性疼痛、麻醉前给药、术后镇痛以及血压正常的心肌梗死和内脏绞痛等。其特点是对

16、内脏痛及深部软组织痛效果较好，对持续性钝痛的效力大于间歇性锐痛。成人常用剂量为810mg，皮下或肌肉注射。对休克患者及老年体弱者剂量宜酌减。（二）可待因（codeine）又称甲基吗啡，属弱效阿片类药物。口服后容易吸收，在肝中代谢主要是脱甲基，一部分脱甲基后形成去甲可待因，约10%转化为吗啡，其余部分在肝内结合排出体外。镇痛作用强度为吗啡的1/6，持续时间与吗啡相似，在镇痛效应达到一定程度后，再增加剂量，效应也不增加。主要用于中等程度的疼痛。（三）哌替啶（pethidine, meperidine）临床上常称杜冷丁（dolantin），口服胃肠道吸收生物利用度仅为肌注的一半，12h血浓度即达峰值

17、，若皮下或肌肉注射则吸收更快。主要在肝内代谢，代谢产物为哌替啶酸及去甲哌替啶，再以结合型或游离型从尿中排出，半衰期为3.74.4h。镇痛强度约为吗啡的1/10，可产生轻度欣快感。反复使用也容易产生依赖性。对呼吸有明显的抑制作用，其程度与剂量相关。哌替啶与异丙嗪、氯丙嗪合用，称为冬眠合剂，可用于深低温麻醉或难治性晚期癌痛患者。（四）芬太尼（fentanyl）芬太尼脂溶性很高，故易于通过血脑屏障而进入脑，也易于从脑重新分布到体内其他组织，尤其是脂肪和肌肉组织。芬太尼可以口服，经皮肤，粘膜吸收，静脉注射其血药浓度立刻达峰值，肌注约15min起效。反复注射可产生蓄积作用。芬太尼是纯阿片受体激动剂，镇痛

18、效果强，是吗啡80100倍，但持续时间短，仅为30min。一般均能引起呼吸抑制，肌肉僵硬，主要表现为呼吸频率减慢，注射后510min最明显，持续约10min。临床主要用于临床麻醉，作为复合全麻的组成成分。还用于术后镇痛。（五）盐酸羟考酮缓释片（奥施康定）缓释制剂是比较新的药物剂型，克服了普通制剂每天需要服用多次、血液内药物浓度起伏较大、副作用较多等缺点。具有用药次数减少、提高药效、治疗作用持久、毒副作用低的特点。患者服用药物后，消化液可逐层溶解、分离包被药片的各层，暴露出药物，药物按等量稳定释放并被小肠所吸收，避免在胃内失效，因此本品必须整片吞服，不得掰开、咀嚼或研磨。羟考酮化学结构中的3-甲

19、氧基保护该药免受首过效应的影响,是生物利用度最高的口服强阿片药。口服用药吸收较充分，吸收几乎不受食物种类及胃肠道ph值的影响和干扰。羟考酮与吗啡的实际转换剂量比例为11.52.3，吸收达峰值时间明显早于吗啡缓释片，吸收率稳定性也优于吗啡缓释释片。奥施康定 采用独特的ACROCONTIN 技术，实现药物双相释放和吸收，38%的羟考酮即刻释放，吸收半衰期为37分钟，62%的羟考酮缓慢释放，吸收半衰期为6.2小时。1小时内快速起效，12小时持续强效止痛。适用于中度和重度的慢性疼痛患者，包括癌性疼痛和非癌性疼痛。是纯阿片受体激动剂，无极量封顶效应。（六）硫酸吗啡缓释片（美施康定）硫酸吗啡是具有高度稳定

20、的双分子硫酸5水化合物，是全球最广泛使用的吗啡盐药物。硫酸吗啡缓释片“美施康定”为强效中枢性镇痛药，作用时间可持续12h，可减少用药次数，方便长期服用。CONTIN 缓释技术保证血药浓度相对平稳，大大降低不良反应和耐药性的发生，并进一步降低 “成瘾”的发生，长期应用安全可靠。美施康定片的有效成份是硫酸吗啡，相比于盐酸吗啡，它是多元强酸、双分子结构。稳定性高，结合力强，镇痛疗效更好二、阿片类药物常见副作用有哪些及如何处理？（一）便秘 原因：阿片类药物与胃肠神经丛分泌腺体结合，抑制肠蠕动并使肠道腺体分泌减少；疼痛使患者活动量下降，加重便秘；肿瘤局部压迫、浸润、粘连肠管；身体衰弱，胃肠功能下降等。通

21、常便秘的发生率为80%100%，且是不可耐受的，即持续存在于阿片类药物的用药期。使用阿片类药物时，应同时预防性地给予通便药物；嘱患者多摄入富含纤维素的食物；适量饮水，每天约2000毫升；适量增加活动量（如每天步行30分钟）；按顺时针方向进行腹部按摩；养成良好的排便习惯（定时入厕）。一旦出现便秘应先评估患者的便秘情况，分析可能的便秘原因及程度遵医嘱给予相应的处理。（二）恶心、呕吐由于药物刺激大脑的中枢化学感受器，导致前庭敏感性增加，以及胃排空延缓所致。发生率约30，一般发生在用药初期，多在用药一周后症状减轻。在使用阿片类药物1周内，应预防性使用止吐药物。创造舒适的休养环境，减少不良刺激。呕吐时给

22、患者准备好容器，如塑料小桶外套塑料袋，呕吐后及时更换，漱口、擦洗面部。分散注意力，交谈，听音乐等可减轻症状。（三）呼吸抑制麻醉镇痛剂可降低呼吸中枢对PCO2的敏感性，使呼吸缓慢，不规律。若出现严重呼吸抑制如呼吸10次/min，可用吗啡拮抗剂纳洛酮解救。纳洛酮的用法是从小剂量开始，密切监视患者呼吸，根据呼吸改善情况调整纳洛酮剂量，可用纳洛酮0.4mg溶于10ml生理盐水，每分钟0.5ml静脉缓慢推注，必要时每2分钟增加0.1mg。严重呼吸抑制可每23分钟重复给药，直到呼吸抑制缓解。（四）尿潴留尿潴留发生率通常低于5。如同时使用镇静剂，应密切观察排尿情况和膀胱充盈情况。可采取诱导排尿的方法，如听流

23、水声等；热敷会阴部或热水冲洗会阴部；排尿时用手按压膀胱部位增加膀胱内压力；必要时予以导尿。对于持续尿潴留难以缓解的病人，可考虑换用镇痛药。（五）嗜睡及过度镇静少数患者在用药的最初几天内可能会发生，数日后症状多自行消失。对于初次使用阿片类药物时，剂量不宜过高，剂量调整以2550幅度逐渐增加。对老年及高危患者尤其应该注意谨慎滴定用药剂量。患者发生持续嗜睡或过度镇静时，应减少阿片类药物用药剂量，或减低分次用药量而增加用药次数，或换用其他镇痛药物，或改变用药途径。必要时可给予兴奋剂如咖啡因。（六）精神错乱精神错乱的发生较为罕见，主要出现于老年人及肾功能不全者或有高血钙症，使用精神药物者。治疗时应适当的

24、静脉水化，减低阿片类药物剂量，合用辅助性药如氟哌啶醇0.52mg，口服q46h。三、非阿片类镇痛药包括哪些？非阿片类镇痛药，包括水杨酸类、丙酸类、乙酸类、喜康类和吡唑酮类等，其中主要是类体抗炎药（NSAIDs）、中枢性镇痛药和其他类型的镇痛药等。为了提高非阿片类药物的疗效，可增加剂量，但超过极限量时，不能产生额外镇痛作用。这种现象被称为“天花板效应”或“剂量限制性毒性反应”即药物剂量增加，毒性反应也随之增加，而疗效不增加。本节重点介绍常见的代表性药物及新药。（一）阿司匹林（aspirin）阿司匹林又名乙酰水杨酸。口服后小部分在胃，大部分在小肠迅速吸收，0.52h血药浓度达高峰。阿司匹林血浆浓度

25、低，血浆半衰期约15min。水解后生成的水杨酸以盐的形式迅速分布到全身组织，也能进入关节腔及脑脊液，并可能通过胎盘，有中等程度的镇痛作用。（二）醋氨酚（acetminophen, paracetamol）又名扑热息痛。口服醋氨酚可使血药浓度在0.51h达高峰。解热镇痛作用缓和、持久，强度类似阿司匹林；它的抗炎作用弱，特别是无抗血小板功能。（三）保泰松（phenylbutazone）属吡唑酮类。具有较强的抗炎、抗风湿作用，但解热镇痛作用较弱。主要用于风湿性和类风湿关节炎、强直性脊柱炎。（四）吲哚美辛 （indomethacin, indocin）又名消炎痛。口服迅速吸收完全， 14h后血药浓度达

26、峰值。消炎痛有良好镇痛作用，50mg消炎痛的镇痛效果相当于600mg的阿司匹林。但不良反应多，一般不常规用于镇痛或解热，故仅用于其他药物不能耐受或疗效不显著的病例。（五）布洛芬又称异丁苯丙酸（ibuprofen）。 该药口服吸收迅速，生物利用度为80%，12h血药浓度达峰值。具有抗炎、解热及镇痛作用，且作用比阿司匹林、保泰松、扑热息痛强。主要用于治疗风湿性和类风湿性关节炎，也可用于软组织损伤，对炎性疼痛比创伤性疼痛效果好。对于轻、中度疼痛，通常成人的剂量每46h 200mg或400mg，每日不超过3200mg。主要特点是胃肠反应很少，患者耐受良好。（六）酮咯酸（ketordac）酮咯酸是一种新

27、的、不成瘾、非甾体类药物，有显著镇痛、消炎作用。临床主要用于（1）中度至严重痛症的短期治疗（2）术后疼痛（3）急性肌肉骨胳的疼痛（4）产后痛（5）其他疼痛情况，如癌症的疼痛、坐骨神经痛、纤维肌痛、非关节慢性软组织痛综合征、骨关节病，以及作为肾绞痛和胆绞痛的辅药。（七）环氧合酶-2抑制药（COX-2 inhibitor）环氧合酶（COX）是前列腺素（PGs）生物合成所必需酶之一。吸收速度很快，到达峰浓度的时间为3h，代谢和消除半衰期为11.2h。主要用于治疗类风湿关节炎、骨关节炎和急性疼痛。COX-2抑制剂在治疗剂量下胃肠道和肾毒性较轻，但仍可引起水钠储留和肾功能损害，并因此降低降压药物的效果，

28、同时，其心血管不良反应也应引起注意。（八）曲马多（tramadol）是人工合成的中枢性镇痛药，口服吸收良好，口服后2030min开始起效，2h达血药浓度高峰，作用持续约48h。用于硬膜外镇痛时，其镇痛效果与哌替啶相似，长期应用不成瘾。适用于中、重度急慢性疼痛。四、非甾体类抗炎药（NSAIDS）的常见副作用有哪些及如何处理？（一）常见不良反应消化道溃疡、血小板功能异常、肾毒性、肝功能障碍、过敏反应等。非甾体类抗炎药的不良反应发生率及严重程度与用药剂量密切相关。（二）预防措施1选择适当的药物种类 COX-2选择性抑制剂是新一代非甾体类抗炎药，其不良反应明显低于传统的非甾体类抗炎药，适用于需要长期使

29、用非甾体类抗炎药、发生胃肠反应危险性高的患者，但此类药物可引起心血管病发症，使用时应注意。2长期用药控制用药剂量 非甾体类抗炎药的毒性作用与用药剂量关系密切。建议长期使用药物的患者应限制用药剂量，一般将药物的上限剂量限定为标准推荐剂量的1.52.0倍。3联合用药预防消化道溃疡 可选择性联合使用抗酸剂、H2受体拮抗剂、米索前列醇、奥美拉唑等药物，可在一定程度上减少长期使用药物所导致的胃肠毒性反应。服药期间，最好戒烟、忌酒，不饮用含咖啡因或酸性的饮料。4注意合并症对用药的影响 低血容量、低白蛋白血症等合并症可明显增加药物的肾毒性和耳毒性。5不同时使用两种或两种以上此类药物，尽可能避免和糖皮质激素合用，合用利尿剂时要小心。6毒性反应检测:服用非甾体类抗炎药应定期检查血和尿常规、肝和肾功能、大便隐血。五、什么是辅助类药物？常见药物有哪几类？辅助类药物（adjuvant drugs