风湿病痛风及骨科疾病常用药Word格式文档下载.docx

1、7.3.2.3.2感染性骨、关节炎及其药物治疗 427.3.2.4骨质疏松及其药物治疗 427.3.3 中枢性骨骼肌松弛剂及其他药物 43本章包括下列常见疾病的药物治疗方案1关节痛2类风湿关节炎3强直性脊柱炎4银屑病关节炎5骨性关节炎6系统性红斑狼疮7皮肌炎和多肌炎8韦格纳肉芽肿9风湿热10痛风11运动系统慢性损伤12骨病7.1风湿病及其药物治疗风湿病（rheumatic diseases）包括因多种不同病因累及骨骼肌、关节的疾病，故又称肌骨骼系统病。这些疾病除有局部肌肉、关节的急、慢性疼痛或（和）相应的症状外，往往有累及其他多个系统的症状。其病因有炎症、自身免疫、代谢或感染后反应异常等。它们

2、的发病机制各异，以致各病的症状组合重叠但又各不相同。治疗风湿性疾病时，因对其病因不明或不能去除病因，因此治疗上常采取对症的及控制疾病进展的两类药物。前者主要针对关节痛或肿、腰或脊柱痛、高热等采取对症治疗；后者则诱导疾病进入缓解状态,并保持关节、器官、组织的功能。7.1.1常见的风湿病及其药物治疗7.1.1.1关节痛和关节炎及其药物治疗关节痛（arthralgia）和关节炎（arthritis）时关节是最常累及的组织，受累后的症状为疼痛、有的伴有肿胀。关节痛是许多自身免疫性风湿病（又名结缔组织病）共有症状，也是一个致人不安的症状，有必要探索其原发病而予以治疗，同时必需给予镇痛药对症治疗。在病因（

3、如外伤）或原发病未能控制时亦应给以镇痛药治疗。7.1.1.2类风湿关节炎及其药物治疗 类风湿关节炎（rheumatoid arthritis RA）累及多个关节的慢性炎症性自身免疫病。其主要症状为对称性的小关节晨僵,肿痛，功能障碍，部分病人伴有低热、乏力、血管炎等。本病应在早期就进行合理治疗，否则必致骨破坏、关节畸形和功能丧失。1、用药目的和原则：（1）尽早应用抗风湿药以控制关节炎症，避免出现不可修复的骨破坏，防止关节畸形和功能障碍。诊断有困难的关节炎尽早转到有条件的医疗单位就诊。（2）常用于治疗RA的非生物性改变病情抗风湿药（DMARDs）有：甲氨蝶呤（MTX）、来氟米特（LEF）、柳氮磺吡

4、啶（SSZ）、羟氯喹或氯喹（HCQ或CQ）、雷公藤多苷。生物性DMARDs有TNF拮抗剂、利妥昔单抗。（3）DMARDs的选择和用法是依据于病人的病程、病情活动度、影响预后的指标来决定。DMARDs可以联合或单独应用，宜尽早使用。并定期根据疾病活动度的变化来调整药物。（4）非甾体抗炎药（NSAIDs）,糖皮质激素是控制关节肿痛症状为主。为对症或过渡期治疗的药物。（5）这三类抗风湿药物各有不良反应，尤其是长期服用者，故宜定期（1-3月）监测血象、肝肾功能等有关项目，以保证服药安全性。2、治疗类风湿关节炎药物有：（1）免疫抑制剂 亦称疾病缓解抗风湿药，这类药物可以阻止RA的病情发展，但无根治作用。

5、它们减轻RA的症状，有的有停止骨破坏的作用。（2）非甾体抗炎药（nonsteroidal anti-inflammatory drugs NSAID）用于减轻关节炎病人的关节痛、肿的症状，起效较快，改善其生活质量。但不能控制病情进展，故需与免疫抑制剂同时应用。（3）糖皮质激素抗炎力强，可迅速控制关节肿痛症状。在某些关节炎病人可能起DMARD样作用。应用不当时有较大不良反应。（4）TNF拮抗剂（tumor necrosis factor antagonist）是抑制TNF（致炎性细胞因子）的靶向生物制剂。它对炎性关节症状、炎症指标的控制有较好作用。它亦有一定阻止骨破坏进展、甚或修复作用。然而它不

6、根治RA。目前它被列为生物性DMARD类。 7.1.1.3系统性红斑狼疮及其药物治疗系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是自身免疫介导的，以免疫性炎症反应为突出表现的弥漫性结缔组织病。SLE特征性的皮肤黏膜损害是蝶形红斑，光敏感、脱发、盘状红斑和口鼻黏膜溃疡等。SLE常出现对称性多关节疼痛、肿胀，通常不引起骨质破坏。50%70%的SLE出现狼疮性肾炎（lupus nephritis, LN），临床表现为蛋白尿，尿红细胞增多，晚期肾功能不全，它对预后影响大。此外，还有神经精神狼疮（neuropsychiatric lupus NPSLE） 或侵害呼吸

7、系统、心脏、肠系膜等。一、治疗SLE用药目的和原则：（1） 早期诊断和早期治疗，避免或延缓不可逆的组织脏器的病理损害。糖皮质激素和免疫抑制药物是治疗SLE的主要药物，选择时需权衡治疗的风险与效益之比，制定具体的治疗方案。（2） 轻型的SLE，虽有狼疮活动，而无明显内脏损害者，药物治疗包括：非甾体类抗炎药（NSAID）和抗疟药。抗疟药对减少病情的活动、减少激素的副作用方面效果肯定。据病情可加用糖皮质激素。必要时考虑使用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制剂。（3）重型SLE的治疗分为诱导缓解和巩固治疗两个阶段，诱导缓解目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病迅速缓解。根据病情选用日1mg/Kg

8、剂量的糖皮质激素及免疫抑制剂如环磷酰胺并用。病情好转后再调整药物。维持治疗的目的是保持疾病的稳定，防止复燃。维持期糖皮质激素量减为一日10mg,免疫抑制剂也可调整剂量和类别。（4）难治性狼疮可以选用B细胞清除生物制剂，利妥昔单抗（抗CD20抗体）治疗。7.1.1.4强直性脊柱炎及其药物治疗强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis,AS）是一种慢性炎症性疾病，主要侵犯脊柱和骶髂关节，临床上主要表现为炎性腰背痛或僵硬，部分患者可有外周关节炎、肌腱端炎、眼炎等表现。该病主要累及青壮年，疾病晚期出现脊柱强直、畸形和功能受限。有明显的家族聚集倾向，与HLA-B27强相关。确切病因不清楚

9、。AS的治疗包括教育、休息、适度的体能锻炼、非甾体类抗炎药和物理治疗。与RA相比，在改善病情药物中，目前只有柳氮磺吡啶被证实对有外周关节受累的AS患者有一定的疗效，对中轴脊柱病变则效果不明显。目前显示，肿瘤坏死因子拮抗剂对AS和其他脊柱关节病有效，然而它不具有改善AS骨韧带结构性病变的作用。用药目的和原则：（1）早期应用足量NSAID能够有效改善患者脊柱或外周关节疾病的疼痛和僵硬感，常用的NSAID包括传统的非选择和选择性COX-2抑制剂；（2）传统DMARDs疗效不肯定，且长期服用有不良作用。故不推荐使用。柳氮磺吡啶可能对AS外周关节炎有一定疗效。（3）病情不能控制者，可应用生物制剂（TNF

10、拮抗剂）治疗。（4）部分外周关节炎患者，可考虑关节腔内注射糖皮质激素。7.1.1.5银屑病关节炎及其药物治疗银屑病关节炎（psoriatic arthritis，PsA），银屑病中有约10% - 30%患者的关节可以受累。所受累的关节部位有远端指（趾）间关节、脊柱、骶髂关节等，其轻重不一；部分患者可出现难以控制的、甚至残毁型的关节炎，导致严重残疾。（1）NSAID改善银屑病关节炎的关节及脊柱症状。（2）DMARDs控制银屑病的关节炎和皮疹，阻止病情进展。包括甲氨蝶呤，来氟米特，两者可联合应用。（3）对常规DMARDs疗效不佳的患者，可考虑应用生物制剂，TNF拮抗剂。（4）外周关节炎严重的患者，

11、可考虑局部关节腔注射糖皮质激素治疗。不建议系统性用糖皮质激素治疗，因在停药引起严重复发。7.1.1.6多发性肌炎和皮肌炎及其药物治疗多发性肌炎（polymyositis）、皮肌炎（dematomyositis）均属非化脓性炎性肌病，有的尚伴有特征性皮肤改变的自身免疫病。它们都以对称性的近端肌无力，血清肌酶升高，肌电图出现肌源性损害（炎症和坏死） 为其临床特征。 常可累及肺脏。多发性肌炎指无皮肤损害的肌炎，伴有Gottron型皮疹的肌炎则称皮肌炎。（1）诊断明确后，尽早开始药物治疗。急性期以糖皮质激素作为首选用药。对病情反复及重症患者应及时联合应用免疫抑制剂。（2）大剂量静脉注射免疫球蛋白静脉滴

12、注或血浆置换对部分重症患者有改善效果，但不能替代糖皮质激素或免疫抑制剂。（3）合并恶性肿瘤患者在切除肿瘤后，肌炎症状可自然缓解。（4）监测药物不良反应，定期检查血常规、肝肾功能等指标，及时调整药物。7.1.1.7干燥综合征及其药物治疗干燥综合征（Sjogrens syndrome,）是主要累及外分泌腺体、亦可累及其他组织的系统性自身免疫病。异常的免疫反应造成了干燥综合征患者泪腺和唾液腺的破坏和功能异常，出现眼干、口干等症状。许多患者的异常免疫反应还累及血液、肝、肾、肺等重要脏器，造成血细胞减少、小胆管炎、肾小管酸中毒、肺间质病变，病情严重者可危及生命。大约5%的患者可最终发展成为淋巴瘤。（1）

13、对症治疗缓解口、眼干燥的症状。采用代替疗法，多用人工制成替代眼泪的滴眼药。保持口腔卫生。（2）针对泪腺和唾液腺功能下降可予以胆碱能受体激动剂，增强分泌外分泌腺的功能，刺激唾液和泪液分泌。（3）对本病造成的肾小管酸中毒应予补钾、纠正酸中毒治疗，病情严重者应予糖皮质激素和免疫抑制剂。（4）根据不同临床特点制定相应治疗方案，重要脏器如肺、血液、肝、神经受累时采用糖皮质激素及免疫抑制治疗。（5）羟氯喹可缓慢降低本病高球蛋白血症。也可改善唾涎腺、泪腺功能。7.1.1.8系统性硬化症及其药物治疗系统性硬化症（systemic sclerosis）是以皮肤组织间质和血管纤维化为基本病理改变的自身免疫病。疾病

14、早期出现皮肤肿胀性反应，随后出现显著的皮肤的肿胀、硬化（失去弹性），继以萎缩。组织间质的纤维化也发生在心、肺、肾、胃肠道等内脏器官，造成其功能障碍。系统性硬化病变的严重程度和进展速度变化较大，对治疗的反应一般较差，脏器受累者预后很差。（1）积极减少雷诺现象发作，采用保暖、血管扩张剂。控制肺动脉高压、肺间质纤维化等脏器损伤的进展。（2）根据不同临床特点制定相应的治疗方案。出现肾皮质危象要尽早使用血管紧张素转换酶抑制剂降压，改善肾功能。对于继发的肺间质纤维化可使用糖皮质激素和免疫抑制剂，可能控制部分患者病情进展。7.1.1.9韦格纳肉芽肿及其药物治疗韦格纳肉芽肿（Wegeners granulom

15、atosis, WG）是以毛细血管、微小动静脉受累为主的系统性坏死性肉芽肿性血管炎。其典型临床特征为三联征，即上呼吸道、下呼吸道（肺）及肾脏病变。在不应用糖皮质激素和免疫抑制剂的患者平均存活期为5个月，其82%的病人在1年内死亡；应用糖皮质激素和环磷酰胺联合治疗可明显地改善本病的预后。（1）其治疗又可分为诱导缓解、维持缓解以及控制复发。（2）基本治疗药物是糖皮质激素和静脉滴注环磷酰胺（3）只少数局限型的病人没有严重的内脏损害，可以仅使用小至中等剂量的糖皮质激素和/或氨甲蝶呤。7.1.1.10风湿热及其药物治疗风湿热（rheumatic fever）是上呼吸道A组乙型溶血性链球菌感染后引起的一种

16、免疫性疾病，可累及关节、心脏、皮肤，神经系统、血管等。心肌炎的反复发作可导致风湿性心脏病。本病多见于青少年。前驱症状表现为发热、咽痛、颌下淋巴结肿大等上呼吸道感染表现，26周后出现典型表现如游走性多发性大关节炎、心肌炎、皮下结节、环形红斑、舞蹈病。治疗目的及原则：（1）消灭链球菌，去除病灶，并预防链球菌感染，以免风湿热的进展和复发。诊断后肌肉注射青霉素或口服青霉素或红霉素（对青霉素过敏者）10天。为预防链球菌感染则每4周肌肉注射苄星青霉素或口服磺胺嘧啶或其他链球菌敏感的抗生素1周左右。（2）抗炎治疗：口服阿司匹林，一日3g6g，分3次服用；儿童一日50mg-100mg/kg，分次服用；疗程24

17、周，以后递减。（3）活动性心肌炎需用糖皮质激素治疗。7.1.1.11骨性关节炎及其药物治疗骨性关节炎（osteoarthritis, OA）是最常见的关节病。好发于中年以后的慢性关节炎，其患病率随年龄增大而增加。多累及负重关节如膝，髋，颈、腰椎以及手的小关节。本病起病缓慢，症状逐渐加重，主要表现为关节痛、晨僵（短暂），肿胀，受累关节骨性肥大、骨擦音及功能障碍，急性发作时可出现关节腔积液，重症患者出现关节畸形。（1）非药物治疗与药物治疗并重，前者包括减轻体重、物理治疗和增强关节和肌力的需氧锻炼等。（2）使用最小有效量的NSAID控制患者症状。外用止痛药及关节腔内注射糖皮质激素或透明质酸均是据病情

18、选择的治疗方法。（3）软骨保护剂可降低基质金属蛋白酶、胶原酶等活性作用，既可抗炎止痛，又可保护关节软骨，延缓OA病情发展。现有氨基葡萄糖、双醋瑞因等。7.1.2 风湿病用药7.1.2.1非甾体抗炎药非甾体抗炎药是一大类化学结构式各异，但有共同的药理作用的药物。它们具有抗炎、对急性和慢性疼痛有良好的镇痛以及解热作用；临床应用广泛，特别是炎性关节病、软组织风湿的常用药。阿司匹林因所需用的治疗剂量可引起较多不良反应，除风湿热外，已极少用于关节痛（炎）。小剂量阿司匹林（一日300mg以下）有独特的抑制血小板聚集作用，用于心脑血管事件的预防（见第4章心血管系统疾病用药）。非甾体抗炎药应用时注意事项：（1

19、）NSAIDs只起改善镇痛、抗炎症状的作用，并不治疗原发病，因此在用NSAID同时须治疗原发病。（2）NSAID最常见的不良反应为胃肠道的不良反应，严重者出现胃肠溃疡、出血、甚至穿孔。不同化学结构的NSAID胃肠严重不良反应有差异。选择性COX-2抑制剂的胃肠严重不良反应发生率低于传统（非选择性）NSAID。（3）所有NSAID均可导致血压升高、钠潴留、水肿等。对服用者应进行相关检测。（4）所有NSAID在长期连续服用后都可能出现发生率不高但严重的心血管栓塞事件与剂量及疗程呈正相关。（5）NSAID与小剂量阿司匹林（保护心脏）同服用会增加胃肠道出血，必须用NSAID者应加服质子泵抑制剂（PPI

20、）或米索前列醇，或选用对乙酰氨基酚。（6）布洛芬不宜与服用小剂量阿司匹林者同用，因通过相互作用会降低阿司匹林的心脏保护作用。其他传统NSAID也可能有此现象。选择性NSAID不影响阿司匹林的抗凝作用。（7）不宜同时服用一种以上的NSAID，因会增加其不良反应。（8）结合病人具体情况选用NSAID，如年龄，并存病如心梗史、消化性溃疡史、出血史、高血压、肝肾功能、心血管病危险因子等。还要注意到即使同一NSAID，它对不同病人有不同疗效反应和不良反应。选药要个体化。（9）任一NSAID均应服用最低有效剂量，因为低剂量的安全性高。布洛芬 Ibuprofen【适应证】缓解各种慢性关节炎的关节肿痛症状，治

21、疗各种软组织风湿性疼痛如肩痛、腱鞘炎、滑囊炎、肌痛及运动后损伤性疼痛等，急性疼痛如手术后、创伤后、劳损后、原发性痛经、牙痛、头痛等，有解热作用。【注意事项】 （1）对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者对本品可有交叉过敏反应。（2）本品可能增加胃肠道出血的风险并导致水钠潴留。（3）轻度肾功能不全者可使用最小有效剂量并密切监测肾功能和水钠潴留情况。（4）孕妇及哺乳期妇女尽量避免使用。（5）避免本品与小剂量阿司匹林同用以防后者减效。（6）有消化道溃疡病史、支气管哮喘、心功能不全、高血压、血友病或其他出血性疾病、有骨髓功能减退病史的患者慎用。长期用药时应定期检查血象及肝、肾功能。（7）长期用药时应定期检

22、查血象及肝、肾功能。【禁忌证】 （1）活动性消化性溃疡。（2）对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者。（3）服用此类药物诱发哮喘、鼻炎或荨麻疹患者。（4）严重肝病患者及中重度肾功能不全者。【不良反应】 消化道症状包括消化不良、胃烧灼感、胃痛、恶心、呕吐。少见的为胃溃疡和消化道出血，以及头痛、嗜睡、晕眩、耳鸣，皮疹，支气管哮喘发作，肝酶升高，血压升高、白细胞计数减少，水肿等。罕见的为肾功能不全。【用法与用量】 布洛芬片（胶囊）：成人，抗风湿：一次0.4g0.6g，一日34次，类风湿关节炎比骨关节炎用量大些；轻中度疼痛 一次0.20.4g，每46小时一次。一日最大剂量为2.4g。缓释剂型一次0.3g，

23、一日2次。软膏：次一日3次,外用。儿童用量：一次按体重510mg/kg，一日3次。口服。儿童日最大剂量为2.0g。【制剂与规格】布洛芬片剂：（1）0.1g；（2）0.2g.。布洛芬胶囊：（2）0.2g。布洛芬缓释胶囊：0.3g。布洛芬口服液：10ml：0.1g。布洛芬混悬液：100ml：2g。布洛芬滴剂：15ml：600mg。布洛芬软膏：20g/支。洛索洛芬 Loxoprofen【适应证】类风湿性关节炎、骨性关节炎、腰痛症、肩关节周围炎、颈肩腕综合征等疾病的消炎和镇痛。手术后，外伤后及拔牙后的镇痛和消炎。急性上呼吸道炎（包括伴有急性支气管炎的急性上呼吸道炎）下述疾患的解热和镇痛。【注意事项】

24、（1）妊娠期妇女用药应权衡利弊。（2）哺乳期妇女用药时停止哺乳。（3）以下情况慎用：有消化性溃疡既往史患者，血液异常或有其既往史患者，肝损害或有其既往史患者，肾损害或有其既往史患者，心功能异常患者，有过敏症既往史患者，支气管哮喘患者，高龄者。（4）长期用药时，应定期查尿常规、血常规及肝功能，若出现异常应减量或停止用药。（5）用于急性疾患时，应考虑急性炎症、疼痛及发热程度而给药；原则上避免长期使用同一药物。（6）伴有高热的高龄者或合并消耗性疾患的患者，密切观察病情。（7）用于感染引起的炎症时，应合用适当抗菌药，慎重给药。（8）避免与其它NSAID合用。（9）有长期使用非甾体抗炎药可导致女性暂时性

25、的不育的报道。【禁忌证】 有消化性溃疡、严重血液学异常和肝、肾功能损害、心功能不全者，对本品成分有过敏反应、阿司匹林哮喘者、妊娠晚期妇女。【不良反应】 （1）严重不良反应：休克、溶血性贫血、皮肤粘膜眼综合征、急性肾功能衰竭、肾病综合征、间质性肺炎、消化道出血、肝功能障碍、黄疸、哮喘发作。（2）其他不良反应：皮疹、瘙痒感、荨麻疹、腹痛胃部不适感、食欲减退、恶心及呕吐、腹泻、便秘、胃灼热、口内炎、消化不良、嗜睡、头痛、贫血白细胞计数减少、血小板减少、嗜酸粒细胞增加、肝酶升高、水肿、心悸、面部潮红。【用法和剂量】 口服：不宜空腹服药，（1）用于适应证或时，成人一次60mg，一日3次。出现症状时，可1

26、次口服60120mg，应随年龄及症状适宜增减或遵医嘱。（2）用于适应证时，成人一次顿服60mg，应随年龄及症状适宜增减。但原则上一日2次,一日最大剂量不超过180mg，或遵医嘱。【制剂与规格】 洛索洛芬钠片：60mg。洛索洛芬钠胶囊：萘普生 Naproxen【适应证】用于类风湿关节炎、骨关节炎、强直性脊柱炎、急性痛风性关节炎、肌腱炎、腱鞘炎等的肿胀、疼痛、活动受限均有缓解症状作用。亦可用于缓解肌肉骨骼扭伤、挫伤、损伤以及痛经等所致疼痛。【注意事项】（1）对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏者对本品可有交叉过敏反应。（2）本品有增加胃肠道出血的风险并导致水钠潴留。（5）有凝血机制或血小板功能障碍、哮

27、喘、心功能不全或高血压者慎用。长期用药应定期进行肝肾功能、血象、血压及眼科检查。【禁忌证】对本品或同类药品过敏者、活动性消化性溃疡患者、严重肝肾功能不全者。【不良反应】（1）常见胃烧灼感、消化不良、胃痛或不适、恶心及呕吐，严重者有胃肠出血、甚至穿孔。（2）久服者有血压升高、头晕、嗜睡、头痛等。（3）少见视力模糊或视觉障碍、听力减退、腹泻、口腔刺激或痛感、心慌及多汗、下肢水肿、肾脏损害（过敏性肾炎、肾病、肾乳头坏死及肾功能衰竭等）、荨麻疹、过敏性皮疹、精神抑郁、肌肉无力、粒细胞减少及肝功损害等。【用法与用量】成人口服：抗风湿，一次0.25g0.5g，一日2次，必要时每68小时1次。一日最大剂量为

28、1.5g。缓释剂型一次0.5g，一日1次。止痛，普通片，首次0.5 g，必要时重复，以后一次0.25 g，每68小时1次。疗程不超过10天。成人直肠给药：一次0.25g，睡前肛内塞入。儿童：抗风湿 一日10mg/kg，分两次口服，一日最大剂量750mg。【制剂与规格】萘普生片：（2）0.125g；（3）0.25g。萘普生胶囊：0.25g。萘普生缓释胶囊：0.5g。萘普生注射液：（1）2ml:0.1g；（2）2ml:0.2g。萘普生栓剂：双氯芬酸 Diclofenac 【适应证】 用于各种急慢性关节炎和软组织风湿所致的疼痛，以及创伤后、术后的急性疼痛、牙痛、头痛等。对成年人和儿童的发热有解热作用

29、。双氯芬酸钾起效迅速，可用于痛经及拔牙后止痛用。【注意事项】 （1）本品可增加胃肠道出血的风险并导致水钠潴留，血压上升。（2）轻度肾功能不全者可使用最小有效剂量并密切监测肾功能和水钠潴留情况。（3）本品有使肝酶升高倾向，故使用期间宜监测肝功能。（5）胃肠道溃疡史者避免使用。有心功能不全病史、肝、肾功能损害和老年患者及服用利尿剂或任何原因细胞外液丢失的患者慎用。（6）有眩晕史或其他中枢神经疾病史的患者服用本品期间应禁止驾车或操纵机器。（7）长期用药应定期进行肝肾功能、血象、血压监测。【禁忌证】对本品或同类药品有过敏史、活动性消化性溃疡患者、中重度心血管病变者禁用。【不良反应】常见上腹部疼痛以及恶心、呕吐、腹泻、腹部痉挛、消化不良、腹部胀气、厌食。少见头痛、头晕、眩晕、皮疹