ICU护理常规护理Word文档下载推荐.docx

1、10、未留置导尿的患者，在麻醉清醒后4-6小时仍不能自行排尿者，先叩诊，如有尿应给予积极诱导，必要时留置导尿。 三、急性胰腺炎护理常规急性胰腺炎是常见的急腹症之一，是由于胰腺酶消化胰腺本身所引起的急性炎症。临床上将其分为水肿型和坏死型2大类。主要表现为突然发作的上腹部疼痛、恶心、呕吐、发热、腹胀、血及尿中淀粉酶升高等。2、禁饮食，胃肠减压。3、急性期病人应绝对卧床休息，以促进组织修复和体力恢复。4、迅速建立有效静脉通路输入液体及电解质，以维持有效循环血容量。5、严密监测病人生命体征及腹部体征，注意有无多器官功能衰竭的表现，如尿量减少、脉搏细速、冷汗等低血容量性休克的表现，积极配合医生进行抢救。

2、注意观察呕吐物的量及性质，行胃肠减压者，观察并记录引流液的量及性质。观察病人皮肤粘膜的色泽与弹性有无变化，判断失水程度。准确记录24h出入量，作为补液的依据。6、遵医嘱留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。7、妥善固定引流管，观察并记录引流液的量、性质等。定时更换各引流袋，注意无菌操作。8、遵医嘱给予抗胰酶的药物和抑制胰酶分泌的药物，腹痛剧烈者，可遵医嘱给予哌替啶等止痛药，禁用吗啡，以防加重病情。注意监测用药前后效果以及疼痛的性质和特点有无改变。四、急性梗阻性化脓性胆管炎护理常规急性梗阻性化脓性胆管炎是急性胆管完全梗阻和化脓性感染所致，它是胆道感染疾病中的

3、严重类型，亦称急性重症型胆管炎，此病在我国较多见。胆管结石是最常见的梗阻因素。3、急性期绝对卧床休息，术后麻醉清醒后血压平稳者取半卧位，如有休克征象取休克卧位。4、密切观察患者生命体征、血氧饱和度的变化及术后并发症。密切观察伤口渗血渗液情况。5、妥善固定引流管，保持引流通畅，并准确记录引流液的量及性状。6、遵医嘱给予抗感染治疗，并严密观察病人体温的变化。五、急性胆囊结石、胆囊炎护理常规急性胆囊结石、胆囊炎是由于结石阻塞胆囊管，造成胆囊内胆汁滞留，继发细菌感染而引起的急性炎症。症状主要有右上腹疼、恶心、呕吐和发热等。二、护理: 2、术后禁食、胃肠减压。胃肠功能恢复后给予流质饮食，35天后给予低脂

4、肪、高蛋白、高维生素易消化饮食，禁食油腻食物及饱餐。3、术后患者清醒后给予半卧位。4、密切观察患者生命体征、伤口渗血渗液情况。5、妥善固定引流管，保持引流通畅，如腹腔引流管引流液中含有胆汁，应考虑胆瘘发生，积极配合医师进行治疗。6.遵医嘱给予抗感染治疗，并严密观察病人体温的变化。六、胃癌护理常规胃癌是源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤。是威胁人类生命最常见的恶性肿瘤之一，发病率随着年龄增长逐渐上升2、术后应禁食、胃肠减压，以促进吻合口的愈合。肠道排气后制定饮食计划，胃大部切除术后少量多餐，进食营养丰富的饮食，以后逐步过渡至均衡饮食。饮食宜定时定量，少食腌制食品，避免过冷、过烫、过辣及煎炸食物。3、术

5、后取平卧位，血压平稳后取低半卧位，可减轻腹部切口张力，有利于呼吸和循环。4、密切观察患者生命体征、神志、皮肤、尿量及伤口渗血渗液情况。5、禁食期间静脉补充液体，详细记录24小时出入量，必要时输血浆或全血。7、鼓励病人术后早期活动，促进肠蠕动，预防肠粘连。七、多发伤患者的护理常规多发伤是指单一因素造成的2个或2个以上解剖部位的损伤，有效、及时、主动的护理配合，对于抢救成功与否至关重要。二、急救护理: 1、参见ICU一般护理常规。2、配合医师尽快实施一问、二看、三测、四摸、五穿刺的五步检诊程序；一问：问外伤史、外力的方向、受伤部位、伤后表现和初步处理。二看：看面色、呼吸、结膜、瞳孔、伤部情况。三测

6、：即测血压，以初步判断患者是否处于休克状态。四摸：摸脉搏、皮肤的温湿度、腹部压痛及反跳痛、四肢有无异常活动。五穿刺：对疑有胸腹腔损伤应立即进行诊断性胸腹腔穿刺，必要时重复穿刺。3、严重多发伤患者多伴有呼吸道梗阻以致窒息，应迅速清除呼吸道异物，及时吸净呼吸道分泌物，给予鼻导管或面罩吸氧，氧流量46 L/min。若无呼吸、心跳者，则立即行气管插管术和心肺复苏术，必要时呼吸机辅助呼吸。4、迅速建立有效的静脉通道，以保证大量输液、输血通畅，以纠正休克。根据患者的血压、中心静脉压、尿量调节液体滴速。5、多发伤患者出血快、失血多，在短时间内给予心电监测并有效止血。6、及时做好配血、皮试、备皮、导尿、置胃管

7、等术前准备。7、辅助检查 在抢救护理同时，协助医生做好各项辅助检查工作，及时查明病因，采取对症处理。八、颅脑外伤护理常规颅脑外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。按损伤后脑组织是否与外界相通分为开放性和闭合性损伤。2、患者可进食后，鼓励病人进高热量，高蛋白，易消化饮食，多食蔬菜，水果及粗纤维食物，防止便秘。3、绝对卧床休息，保证充足睡眠。4、保持呼吸道通畅。5、密切观察病人生命体征、意识、瞳孔、呕吐、肢体活动情况，有异常者报告医师并记录。6、搬动病人动作轻稳，防止头颈部扭转或受振动。7、患者出现躁动时应积极寻找原因，给予及时处理或遵医嘱给予镇静剂。同时床边加保护性护栏，必要时给予约束

8、带适当约束。8、指导循序渐进活动。九、脑出血护理常规脑出血是中老年人的多发病，它是因血压突然升高，致使脑内微血管破裂而引起的出血。在出血灶的部位，血液能直接压迫脑组织，使其周围发生脑水肿，重则继发脑移位、脑疝等。如果延误送治可能造成全身麻痹、半身不遂、持续昏睡和痴呆症甚至死亡。2、急性期禁食24小时，然后遵医嘱给予清淡、易消化的饮食。3、起病后2-4周绝对卧床休息，抬高床头15-30度。4、密切观察病人生命体征、意识、瞳孔、呕吐、肢体活动情况，有异常者报告医师并记录。5、遵医嘱使用冰袋或冰帽以保护脑组织。6、保持大便通畅，必要时给予缓泻剂；禁高压灌肠；以防止再次出血。7、嘱咐患者不可用力活动或

9、屏气；翻身时保护头部，动作轻缓，幅度不宜过大。且尽量减少搬动，必须搬动时避免震动头部。8、患者出现躁动时应积极寻找原因，给予及时处理或遵医嘱给予镇静剂。9、并发症护理:1）预防肺部感染：保持呼吸道通畅，及时清除分泌物、呕吐物。2）控制术后急性肾衰的发生：正确记录24小时出入量，密切注意病人的尿量，定时抽血化验电解质。3）处理消化道出血：早期应用H2受体阻滞剂，应禁食并胃肠减压，严密观察血压、脉搏的变化。十、脑脊液漏护理常规脑脊液漏是指外伤后脑脊液从外耳道、鼻腔或开放创口流出导致颅内感染，而导致一系列临床症状的疾病。2、取平卧位或患侧卧位，头部抬高30度，以减少脑脊液外流，使漏口自然愈合。3、加

10、强口腔护理，昏迷患者1日2次口腔护理，清醒者嘱饭后漱口。4、注意无菌操作，防止颅内感染，且每日用酒精棉球消毒局部1-2次/日；枕上铺无菌巾。5、注意事项：禁止用棉球堵塞漏液的耳鼻，避免用力咳嗽、打喷嚏、大笑、抽泣等。勿做鼻腔冲洗和外耳道滴药。严禁在患侧鼻孔安置胃管及吸痰。以免颅内压骤升骤降，使空气逸入颅内发生颅内感染和颅内积气。十一、昏迷病人护理常规昏迷是一种严重的意识障碍，是大脑皮质和皮质上网状结构发生高度损伤的结果。病人的运动和感觉完全丧失，任何刺激都不能唤醒。2、鼻饲饮食,给予高蛋白、高热量、高维生素饮食。3、患者一般取仰卧位,头偏向一侧,以防舌后坠阻塞呼吸道。4、保持呼吸道通畅,给予持

11、续低流量吸氧,必要时及早行气管切开术。5、密切观察生命体征、瞳孔、意识的变化并详细记录，如有异常及时报告医师。6、密切观察有无脱水及电解质紊乱，准确记录出入量。7、有中枢性高热应首选物理降温,必要时遵医嘱应用退热剂。8、肢体应处于功能位置，定期进行功能锻炼。十二、休克病人的护理常规休克指的是各种原因导致的有效循环血量锐减，组织和器官灌注不足，微循环淤滞，从而使重要器官受损，出现一系列全身反应的病理综合征。2、给予高热量，高维生素的流质饮食，不能进食者给予鼻饲。3、绝对卧床休息，取平卧位或中凹卧位，避免不必要的搬动。4、保持静脉输液通畅，必要时可做静脉切开，以利于血容量的补充和用药及纠正水、电解

12、质紊乱、酸中毒，按病情遵医嘱掌握药量、滴速，保证准确及时给药。5、保持呼吸道通畅，及时吸痰。必要时用药物雾化吸入，有支气管痉挛可给氨茶碱、氢化可的松，药物剂量遵医嘱执行。如出现喉头梗阻时，行气管切开。呼吸衰竭时可给呼吸兴奋药。6、密切观察病情变化，及时报告医生并准确记录。（1）观察心率变化，如脉速、末稍紫绀伴有颈静脉怒张、呼吸困难、咳血性泡沫痰，提示心力衰竭，应及时报告医生处理。（2）严密监测体温，避免体温骤降，以免虚脱而加重休克（3）定时测中心静脉压，休克期CVP在10cm水柱以下应补充血容量，不宜使其超过12-15cm水柱，否则有发生肺水肿危险；如CVP高于15cm水柱，而休克尚未纠正者，

13、应给予强心剂。（4）观察意识，当中枢神经细胞轻度缺氧时，病员表现为烦躁不安或兴奋，甚至狂燥，随休克加重，由兴奋转抑制，病人表现为精神不振，反应迟钝，甚至昏迷，对此病人应适当加以约束以防意外损伤，亦可使用镇静剂，但需注意血压。（5）注意尿量、颜色、比重、PH值，病情重或尿少者应留置导尿，每小时记录一次尿量，如每小时在15ml以下或尿闭，应及时报告医生处理，以防急性肾衰。（6）注意皮肤色泽及肢端温度，如面色苍白常表示有大出血，口唇或指甲发绀说明微循环血流不足或淤滞，当胸前或腹壁有出血时，提示有DIC出现，如四肢厥冷表示休克加重应保温。尽快消除休克原因，如止血，包扎固定，镇静、镇痛（有呼吸困难者禁用

14、吗啡），抗过敏，抗感染。7、做好各项基础护理，防止感染，预防并发症的发生。8、休克病人应遵医嘱立即抽血验血常规、血型、血钾、钠、氯等。 十三、上消化道大出血护理常规一、概念:是指屈氏韧带以上的消化道出血，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，一般出血量大于1000ml或循环血量的20%，其临床表现主要为呕血和（或）黑便，往往伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭。2、活动性出血期间禁饮食，保持胃肠减压管的畅通，防止血液在胃内积存引起呕吐。3、患者应绝对卧床休息，采取半卧位。4、严密监测病情变化并作好记录，尤其注意中心静脉压及尿量的变化；观察患者意识状况、皮肤颜色及温度；观察呕吐物的量、性

15、质（如已留置胃管，可每小时留取少量胃液置于不同玻璃小瓶中进行比色）；观察大便次数、量、颜色，必要时留取标本；定期检测血常规及血生化指标等。5、保持有效的静脉通路，积极实施液体复苏，备好林格液，血浆代用品等，及时抽血作血型及交叉配血试验，必要时加压输血，密切观察输液、输血反应。6、保持呼吸道通畅，及时吸引胃内积血，呕血时头偏向一侧，如患者有大量呕血的可能，可协助医生预防性的给予气管插。7、配合医生及时迅速止血。8、及时清除口腔内的血迹，以免因血腥味引起恶心、呕吐，同时亦可减少感染的机会；9、使患者保持安静，必要时可遵医嘱给予镇静剂。但有肝病的患者禁用巴比妥、吗啡类药物。十四、肺血栓栓塞症是指来自

16、静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。2、本病起病急，需紧急处理，应立即绝对卧床休息，；3、严密监测呼吸、心率、血压、中心静脉压、心电图及血气的变化；4、即刻给氧，对有低氧血症的患者，采用经鼻导管或面罩吸氧；当合并严重的呼吸衰竭时，可使用经鼻或面罩无创性机械通气或经气管插管行机械通气，机械通气过程中需注意尽量减少正压通气对循环的不利影响；应避免作气管切开，以免在抗凝或溶栓过程中局部大量出血。4、立即建立静脉通路。对于出现右心功能不全，心排出量下降，但血压尚正常的患者，可遵医嘱给予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺

17、，对于液体负荷疗法需持审慎态度，因过大的液体负荷可能会加重右心扩张而影响心排出量，一般给予负荷量限于500ml之内。5、患者应慎用镇静剂，尤其是巴比妥酸盐类药物；镇痛剂选择非甾体类药物效果为佳；有严重胸痛时可注射吗啡止痛，但休克者禁用。6、可遵医嘱注射阿托品以降低迷走神经张力，防止肺血管和冠状动脉反射性痉挛。十五、呼吸衰竭护理常规一、概念 ：呼吸衰竭是由各种原因导致严重呼吸功能障碍，引起动脉血氧分压（PaO2）降低，伴或不伴有动脉血二氧化碳分压（PaCO2）增高而出现一系列病理生理紊乱的临床综合征。它是一种功能障碍状态，而不是一种疾病，可因肺部疾病引起也可能是各种疾病的并发症。2、给予清淡、高

18、热量、丰富维生素、易消化的半流质饮食，鼓励病人每天保持足够的饮水量，避免刺激性食物、戒烟限酒。3、经常更换体位，以利于痰液排除。4、密切观察患者的神志、血压、呼吸、尿量和皮肤色泽等，观察各类药物作用和副作用（尤其是呼吸兴奋剂），密切注意动脉血气分析和各项化验指标的变化。根据血气分析和临床情况合理给氧。密切观察给氧效果。5、保持呼吸道通畅：鼓励患者咳嗽、咳痰。危重患者每23h翻身拍背一次，帮助排痰。如建立人工气道患者，应加强湿化，必要时吸痰。神志清醒者可每日23次做超声雾化，喷雾吸入，每次1020min。病情危重患者建立人工气道（气管插管或气管切开）并给予人工气道护理6、做好基础护理，使病人身心

19、舒适。十六、成人呼吸窘迫综合征护理常规是急性呼吸衰竭的一种类型。以急性呼吸窘迫和低氧血症为主要临床表现。 本病发病急骤，如不及时发现和积极治疗，则预后较差。2、高浓度吸氧，必要时给纯氧或加压给氧。做好气管插管的准备，使用呼吸机治疗时，最好采用呼气末正压辅助呼吸。3、严密观察病情变化，注意观察病人的呼吸频率、节律、呼吸困难及紫绀程度变化。做好抢救准备。4、随时监测血气分析，防止进行性加重的低氧血症发生。5、加强口腔护理，及时清除分泌物及呕吐物，以防窒息。 十七、急性心肌梗死护理常规 心肌梗死是指在冠状动脉狭窄的基础之上因冠状动脉供血急剧减少或中断使相应心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死。2、急性期

20、12小时内应绝对卧床休息，以减少组织耗氧量，减慢心率、减轻心脏负荷。3、密切观察病情变化，心电监护仪持续观察生命体征和心电图的变化，重点监测有无心律失常、心力衰竭、心源性休克等并发症的发生。4、给予持续吸氧，每分钟2-4升，胸痛发作时可适当调高氧流量。5、开放静脉通路，遵医嘱给予硝酸甘油持续静脉滴注，注意调整滴速。6、防止便秘，如出现便秘可应用缓泻剂或开塞露通便，避免屏气和用力过度。7、定时、定量抽取血标本，进行血清心肌酶的检查。 十八、妊娠合并高血压综合征护理常规好发于妊娠20周以后，临床表现为高血压、蛋白尿、浮肿，严重时出现抽搐、昏迷、心肾功能衰竭，甚至发生母婴死亡，是妊娠所特有的疾病。临

21、床上分为轻度妊高症、中度妊高症、高度妊高症（先兆子痫）。基本病理生理变化为全身小动脉痉挛。二、护理参见ICU一般护理常规。（一）轻度妊高症 应增加产前检查次数，密切观察病情变化，防止向重症发展。1、摄入足够蛋白质，维生素及含钙、铁、低盐食物。2、适当休息，采用左侧卧位，保证充足睡眠。3、少量使用镇静剂。（二）中度妊高症应住院治疗。1、每日听胎心，定时测呼吸、脉搏、血压。2、密切观察病情变化，详细记录生命体征，重视病人是否有自觉症状，。3、遵医嘱使用解痉、降压、利尿等药物。常用解痉药物为硫酸镁，具体使用方法为：深部肌肉注射，25%硫酸镁5g溶于10%葡萄糖250ml 3060 分钟滴完，然后用2

22、5%硫酸镁10g溶于10%葡萄糖500 ml维持4060滴/分，使用硫酸镁防止发生硫酸镁中毒。（三）子痫护理1、禁食、补液。2.、绝对卧床休息，住单间，避免声光刺激，有专人护理，并备好急救物品。3、严密监测体温、脉搏、呼吸、血压，遵医嘱迅速给予解痉、降压、镇静药，记录出入量。4、产后仍需密切观察病情，尤其在产后24小时内,防止产后子痫发生。5、产后注意子宫收缩情况，必要时给予子宫按摩或用缩宫素预防产后出血。6、做好各项基础护理，尤会阴部，以防止感染。7、除去病人衣带、耳环、假牙、解松衣服，床上加床档以免坠床。8、准备好舌钳、牙垫、压舌板、张口器，防止抽搐时咬破舌头。十九、HELLP综合征护理常

23、规 HELLP综合征（hemolysis，elevated liver enzymes，and low platelets syndrome，HELLP syndrome）是妊娠期高血压疾病的严重并发症，本病以溶血（hemolysis）、肝酶升高（elevated liver enzymes）及血小板减少（low platelets）为特点，常危及母儿生命。2、严密监测生命体征的变化，尤其是舒张压，以判断病情变化。严密观察宫缩、阴道流血量、颜色，血液是否凝固等情况。留置导尿管，观察尿量。如尿量少，尤其当出现肉眼血尿时，应引起重视。注意有无鼻出血、牙龈出血，及时发现异常，识别并发症的早期表现。重

24、视自觉症状，随时观察有无头痛、眼花、视物模糊、胸闷、恶心、呕吐等症状，一旦出现，表示病情进展，要报告医生及时处理。3、严格执行无菌技术操作，加强基础护理，防止产褥感染。4、专人护理，准备好开口器、压舌板、舌钳、吸痰器等急救物品。加用床挡，以防患者从床上跌落。5、用药的护理：低分子右旋糖酐：HELLP综合征患者，尤其是伴有腹水者易发生充血性心力衰竭和成人呼吸窘迫综合症，要严格控制输液速度如有胸闷、气急、咯泡沫样痰或脉搏100次/分等情况，应及时通知医生处理。硫酸镁：用药前确认患者的膝反射存在，呼吸16次/分，尿量30ml/h，并备好10%葡萄糖酸钙。严格控制滴速，一般1g/h，不超过2g/h。注

25、意镁离子中毒的早期表现如恶心、面部潮红、呼吸缓慢、发热感，说话语音模糊和肌内无力等。如呼吸12次/分，或膝反射消失，血清镁离子1.6mmol/l，则提示已有镁离子中毒。激素药：可使产前HELLP患者病情相对稳定，提高血小板数量，降低肝酶和LDH值，增加尿量，延长期待治疗时间，应用时要遵医嘱准确、按时给药，并观察用药反应，以达到最佳疗效。6、抽搐的护理：当患者出现抽搐时应去枕平卧，头偏向一侧，以保持呼吸道通畅，使用开口器，防咬伤唇、舌。观察记录抽搐的程度，持续时间及生命体征的变化。遵医嘱准确及时用药，并观察药物的反应。勤听胎心音，教会病人自测胎动，如胎动减少或频繁，提示可能胎儿宫内缺氧，应及时行

26、胎心监测，观察有无宫缩及分娩先兆。 7、血小板减少的护理尽可能避免肌内注射，使用静脉给药。护士应提高穿刺成功率，避免不必要的血管穿刺和在同一部位反复穿刺。静脉穿刺时要先消毒后扎止血带，拔针时局部按压至少35分钟，力度适宜，以免引起皮下出血或血肿。可使用静脉留置针，置管过程中严密观察穿刺部位有无渗血、红肿、疼痛。当患者皮肤粘膜出现淤点淤班时，应嘱其剪短指甲，避免搔抓，注意皮肤的清洁，忌用酒精和热水擦洗；如出现鼻腔少量出血，可用消毒棉球或1：1000肾上腺素棉球塞鼻，也可用拇指、食指按压鼻根处，同时冷敷前额使血管收缩止血。齿龈出血时，可用冰盐水漱口，或肾上腺素棉球贴敷。输注血制品时，要严格核对血型及交叉配血结果，输注过程中密切观察各种输血反应；输注血小板时，应以病人能耐受的最大速度输入，以免影响疗效。 8、心理护理：胎儿存活的孕妇，护理人员耐心疏导，增强战胜疾病的信心，缓解由于担忧胎儿安全及病情而出现的焦虑、恐惧情绪。对于胎儿死亡的孕妇，应给予特别的照顾，劝说其进食，给予生活上护理，促进身体舒适，多与患者谈心，促其尽快转变不良情绪。二十、弥漫性血管内凝血由于某些致病因子的作用，首先激活机体的凝血系统，产生大量凝血酶，血液处于一种高凝状态，在微循环内形成广泛性微血栓，随后由于凝血过程中消耗了大量凝血因子和血小