日照市民生综合保险服务手册Word文档下载推荐.docx

1、三、 投诉机制 第四部分 日照市居民应履行义务提示 一、 事故预防义务 二、 发生引起或可能引起索赔事故时的义务第一部分一、项目背景 为全面贯彻党的十九大精神，坚持“以人民为中心”的发展思想，进 一步完善社会救助体系，加大民生保障力度，根据山东省政府关于 贯彻国发 201429 号文件加快发展现代保险服务业的意见 （鲁政 发20159 号）精神和 2017年市政府工作报告要求，依据日 照市自然灾害救助应急预案 和相关部门专项应急预案， 结合日照市 实际，日照市人民政府决定在 2018 年度全市开展民生综合保险工作。二、项目赔偿处理机制由民生综合保险工作领导小组办公室牵头，各相关部门协同配 合，

2、具体工作由日照市民生综合保险项目工作小组实施。 建立民生综 合保险工作联络机制，定期就保险制度运行情况、经营数据、运行中 的问题等进行通报， 建立会商沟通联席会议制度， 联席会议为日照市 民生综合保险最高决策机构。民生综合保险项目工作小组下设民生综合保险项目调解处理中 心（以下简称调处中心） ，该调处中心为民生综合保险项目赔偿处理 的唯一机构。负责保险调处中心日常运作以及联席会议的组织工作。经纪公司负责日照市民生综合保险调处中心的建立，提供办公区、办公设施及相关专业设备；建立专项案件信息平台系统； 保险公司主承及其他共保人要参与调处中心工作， 在调处中心委 派理赔人员，安装赔案处理系统，并承担

3、调处中心的设置费用。为提 高案件处理效率，保险公司下放相应理赔权限，初步估损金额在 30 万元以内的案件，理赔人员直接在调处中心处理。经纪公司负责对调处中心工作人员接转报案、 项目案件信息平台 系统的使用、电话回访等事宜进行培训、监督。报案专线 0633-8012349 是日照市民生综合保险项目唯一报案受 理、咨询电话，实行全天 24 小时全年无休不间断服务。对于重大案件或疑难案件处理，调处中心下设调解处理委员会。 调解处理委员会为非常设机构，由民政部门、法律专家、医学专家、 保险公司、经纪公司代表等各方人员组成，设 5 个表决席位。当出现 重大案件或理赔纠纷时， 由该委员会按席位进行表决来决

4、定事故处理 和理赔方案。第二部分 日照市民生综合保险的保障范围一、保险主体（一）投保人（二）保险公司首席承保人：中国人民财产保险股份有限公司山东省分公司 中国人寿财产保险股份有限公司山东省分公司 其他共保人：中国太平洋财产保险股份有限公司山东分公司 中国平安财产保险股份有限公司青岛分公司 中国大地财产保险股份有限公司山东分公司（三）保险期限自2018年X月X日零时起至2019年X月X日二十四时止，共计12 个月。二、灾害事故公众责任险保障范围（一）承保区域范围 日照市行政区域范围内（二）被保险人（三）保障对象 灾害事故发生时处于我市行政区域范围内所有人口（包括常住人口、 见义勇为人员、抢险救灾

5、人员和临时来我市出差、旅游、务工及其他 流动人口）（四）主要保险责任在保险期间内，在承保区域内发生下列情形致使保障对象遭受人 身伤害，被保险人给付居民的救助金， 保险人按本保险合同的约定负 责救助：（1）包括不仅限于暴风、暴雨、洪涝、干旱、龙卷风、台风、风雹、 低温冷冻、雪灾、地震、雷击、山体崩塌、滑坡、泥石流、风暴潮、 海啸、地面突然下陷等灾害事故；（2）居家期间发生火灾、爆炸、飞行物及其他空中运行物坠落，煤 气（液化气、 天然气）中毒、触电、溺水等意外事故造成的人身伤亡；（3）地下储物空间气体中毒、意外坠井导致的人身伤亡；（4）政府紧急处置火灾、爆炸、毒气泄漏、拥挤踩踏、陆路和海路 交通等

6、较大及以上意外事故和公共卫生事件启动的应急救助；（5）见义勇为行为导致的人身伤亡；（6）参与抢险救灾人员在抢险救灾过程中出现的人身伤亡； （ 7）因见义勇为或抢险救灾造成的第三者人身伤亡； （8）旱灾导致饮水困难等其他约定的范围； （9）法律费用。与民生综合保险相关，应由民政部门支付的仲裁或 诉讼费用、取证费用以及其他必要的费用，由保险人负责。（五）主要除外责任 因下列原因导致居民遭受人身伤亡，本保险不负责救助： （ 1）投保人、被保险人的故意行为；（2）居民自伤、自杀、违法犯罪行为；（3）战争、敌对行动、军事行为、武装冲突、罢工、骚乱、暴动、 恐怖活动；（4）核辐射、核爆炸、核污染及其他放射

7、性污染；（5）大气污染、土地污染、水污染及其他各种污染；（6）居民疾病。（六）责任限额（1）总限额： 每次事故责任限额： 3000 万元 累计事故责任限额： 15000 万元（2）发生保险责任第（一）、（二）、（三）、（七）条的事故： 每人责任限额：1.人身死亡救助金金额为 12万元；2.人身伤残救助金限额为 6万元，医疗费用救助责任限额为 6 万元。 （ 3）发生保险责任第（四）条的事故：每次事故责任限额 300 万元，全年累计责任限额 2000万元（事故处 理中需要代付的有责金额， 事故过后由保险机构启动代位追偿法律程 序）。（4）发生保险责任第（五）条的事故： 每人死亡伤残救助责任限额

8、15 万元，每人医疗费用救助责任限额 6 万元。（ 5）发生保险责任第（六）条的事故：每人死亡伤残救助责任限额 20 万元，每人医疗费用救助责任限额 10 万元。（ 6）发生保险责任第（八）条的事故： 每次事故责任限额 1000 万元，年累计责任限额 5000 万元。 每人每月责任限额 60 元，最长不超过 3个月。三、灾害事故家庭房屋保险保障范围（一）被保险人 日照市行政区域内常住居民 （ 指拥有日照市户籍或持有居住证人员或 拥有日照市产权住宅的人员 ）（二）保险标的（1）房屋（仅限住宅性质，每户 1 处，不包括违法建筑）（2）房屋院墙、附属设施、室内装潢、室内财产（三）保险责任在保险期间内

9、， 由于下列原因造成保险标的的损失， 保险人按照 本保险合同的约定负责救助： （1）包括不仅限于暴风、暴雨、洪涝、干旱、龙卷风、台风、风雹、 低温冷冻、雪灾、地震、雷击、山体崩塌、滑坡、泥石流、风暴潮、 海啸、地面突然下陷等灾害事故造成家庭财产损失； （2）居家期间发生火灾、爆炸、飞行物及其他空中运行物坠落等事 故造成的家庭财产损失；（3）上述（一）、（二）条原因造成的保险事故发生时，采取必要 合理措施抢救保险标的或防止灾害蔓延所发生的施救费用。（四）除外责任 由于下列原因造成保险财产的损失，保险人不负救助责任： （1）战争、敌对行为、军事行动、武装冲突、罢工、盗抢； （2）核辐射、核爆炸、核

10、污染及其他放射性污染；（3）被保险人及其家庭成员、寄宿人、雇佣人员的违法、犯罪或故 意行为；（4）行政行为或司法行为 ;（5）保险标的遭受保险事故引起的各种间接损失；（6）其他不属于保险责任范围的损失和费用。（五）保险金额（1）房屋及附属设施、室内装潢、室内财产保险金额：累计责任限 额 10000 万元；每户责任限额如下：1.孤儿户、五保户每户责任限额为 6万元；2.低保户每户责任限额为 5万元；3.扶贫对象、困难群众每户责任限额为 4 万元；4.其他居民每户责任限额为 3万元。（具体责任限额划分见 日照市民生综合保险项目赔偿项目及标准 ） （ 2）施救费用：实际救助金额的 20%第三部分日照

11、市民生综合保险的事故处理指南般案件赔偿处理流程按打查勘I赔款案件报案电话定损划拨复核1、 报案保险公司及经纪公司应严格执行 365天、24小时的全天候接报案制度（报案电话：0633-8012349）。保险事故发生后，应由居民及时报案至日照市民生综合保险调处中心。调处中心接到报案后将案件信息实时录入日照市民生综合保险网 站平台，在调处中心人员确认案件属于保险责任后， 专线坐席及时进行转报案处理。关于事故发生的通知义务，双方进一步约定：居民应在事故发生后及 时通知乙方，并积极配合乙方的查勘定损工作，双方进一步约定：1.1对于可从公共媒体包括电视台、权威互联网站等其他途径已经及 时知道或者应当及时知

12、道保险事故发生的；1.2如因不可抗力因素无法及时报案，乙方认可居民或居民家属事后出具的书面说明，并视同为及时报案予以受理。1.3居民或其家属因不知道民生保险项目而未及时报案的，乙方认可 居民或居民家属事后出具的书面说明及村（社区）保险联络员出具的 证明，并视同为及时报案予以受理。1.4保险事故发生后，对于积极协助报案的民生综合保险信息员（保 险联络员），我公司给予30元/案的奖励。2、 查勘定损2.1查勘保险公司接到报案后， 第一时间与报案人联系， 立即答复是否需要保 留现场，如需要，保险公司专责理赔人员一般须在 30 分钟内到达现 场，会同民政部门县、乡、村级民政部门相关人员联合查勘确认。

13、若抢险需要，或保险公司查勘人员未按承诺的时间及时到达出险现 场。保险公司允许居民自行处理事故现场。 但居民应如实保留事故现 场的有关照片、录像及受损财产实物等。2.2 单证收集 查勘（现场或非现场）后，保险公司主承安排专人负责收集查勘取得 的各项材料，并于查勘结束后 1 个工作日内将事故调查资料 （可为复 印件或影印件）、案件救助申请所需单证清单汇总发送至调处中心， 并以书面形式发送案件的初步定责定损意见。 居民救助申请材料准备齐全后， 致电调处中心， 专线坐席与逐一核对 救助申请材料。 索赔材料齐全后， 专线坐席通知保险公司或保险公估 上门收单，保险公司或保险公估在两个工作日内完成上门收单工

14、作。 保险公司主承查勘定损应按照本协议后附的日照市民生综合保险救 助项目及标准执行。救助申请单证清单（投标单位应基于以下列明的基础救助申请材料， 分别列明灾害事故公众责任险及灾害事故家庭房屋保险实际救助申 请所需的全部材料， 一旦发生保险事故， 保险公司不得要求居民额外 提供协议未列明的救助申请材料， 最终协议列明的救助申请材料以中 标的保险公司主承所报材料为准：2.2.1灾害事故公众责任险救助申请仅需提供如下材料 :1）居民身份证或户籍证明复印件或政府认证或公示伤亡人员名单；2）相关机构或部门出具的死亡证明或残疾程度证明；3）居民的医疗费用发票或其他单据、清单等材料；4）救助申请人与居民的关

15、系证明（如公证书、户口本、派出所证明 等）2.2.2灾害事故家庭房屋保险救助申请仅需提供如下材料 : 居民身份证或户籍证明复印件； 保险公司各共保体保险公司无条件认可保险公司主承收集的救助申 请材料，并以此为依据进行救助，及时将救助金向保险公司摊回，不 得要求提供其他任何救助申请材料。2.2.3以下情况，保险公司同意简化索赔材料：1）不需提供救助申请通知书或其他事故证明；2）不需提供居民的房产证或房屋所有权证明；3）免提供气象证明：同一村庄内三户以上（含三户） ，或同区县内五 户以上（含五户）因大风、大雨、雷击等灾害事故出险的救助申请；4）对万元以下的火灾案件，起火原因确属意外、无异议的情况下

16、， 可不提供消防部门出具的火灾证明；5）对万元以下的案件，案件资料提供复印件或影印件即可；6）人伤案件，无需第一现场查勘，就诊后再进行理赔跟踪；7）因雷击造成电器受损案件，由查勘人员协同专业电器维修团队鉴 定事故责任后， 当事人可自行修维修出具维修收据或到指定维修地点 维修。8）小额财产案件（ 2000 元以下）“一纸化”理赔。当事人对财产损 失原因、损失金额等问题无异议的，可在现场查勘时核定损失，采用 “一纸化”赔付， 仅需当事人签字确认并提供身份证明、银行卡等必 备信息，即可赔付，无需提供其他材料 , 简化理赔流程。3、救助金划拨 对救助申请单证审核无误或补充完整后。 在救助申请材料齐全的

17、情况下，按照以下时限支付救助金。救助金额2000元以下2000元-10万元10万元-50万元50万元以上支付时间当日2个工作日4个工作日4、案件复核每周周五17:00前（遇节假日顺延），主承保公司将救助申请单证扫 描件、救助金额（含救助金转账后的银行电子回执）、支付日期等信 息填写案件汇总表后发送至调处中心。调处中心结合每一案件出险查 勘资料、救助申请单证等，对案件汇总表中每一案件进行复核后，将 每一案件的结案信息及时录入项目案件信息平台系统。 针对结案内容 有异议的案件，调处中心应及时与主承保公司进行沟通、纠正后，将 最终结案信息录入项目案件信息平台系统。二、重大案件赔偿处理流程根据日照市自

18、然灾害应急救助预案要求，启动自然灾害四级响应 机制，调处中心与相关部门联动开展工作。 根据案件情况需要积极配 合民政局做好案件处理工作：1.免报案，简化单证。2.民生综合保险领导小组负责指挥协调，项目服务中心全程开展查勘、定损工作，监督保险公司查勘、救助工作的进度和质量。3.调处委员会针对重大案件出具救助意见。4.重大案件启动预付救助金机制，根据发生重大案件造成的损失情况，项目领导小组确定预付救助金的比例后， 督促保险公司预付救助 金。三、日照市民生综合保险项目服务运行保障机制1. 建立定期会议制度协议各方根据日照市民政局、 保险公司主承、 保险经纪公司的要求召 开会议，具体时间由日照市民政局

19、、保险公司主承、保险经纪公司三 方协商确定。2. 协助制定应急处理机制 根据日照市民政局要求，一旦发生重、特大案件，建立多方紧急反馈 通道，保证各方面对重大问题快速反应、 及时解决，使损失降至最低。3. 投诉机制3.1 经纪公司建立投诉和信访渠道（电话中心坐席负责接听本项目投 诉），受理居民关于本项目的投诉，定期向日照市民政局汇报投诉和 信访情况；3.2 保险公司主承建立投诉受理机制，对于居民、民政部门反馈的投 诉，保险公司主承应及时处理， 调处中心监督保险公司主承投诉受理 情况。4. 建立保险公司考评、监督机制 经纪公司协助日照市民政局通过电话回访、 满意度调查等方式对保险 公司主承保险服务

20、情况进行考评， 并对于保险公司保险期内本协议的 履行情况或案件处理过程中的问题进行监督。5.项目总结和优化机制各方通过期内服务评价、 定期例会、 提交项目运行情况总结报告等方 式，及时发现问题，对影响项目运行的关键问题进行优化和改进。第四部分、事故预防义务 居民应加强管理， 采取合理的预防措施， 尽力避免或减少责任事故的 发生。二、发生引起或可能引起索赔事故时的义务1、及时报案并提供事故相关情况；2、采取措施防止损失扩大；3、保留事故现场及有关实物证据；4、保护事故现场，允许并协助保险公司进行事故调查；5、未经保险公司书面同意，各级民政部门不得对受害人及其代理人 做出任何承诺、拒绝、出价、约定、付款或赔偿；6、提供作为索赔依据的相关证明文件、资料和单据；7、在预知可能引起诉讼时，立即以书面形式通知保险公司，并在接 到法院传票或其他法律文件后，立即将其送交保险公司；8、索赔时不得有隐瞒事实、伪造单证、制造假案等行为。中汇国际保险经纪股份有限公司日照分公司 （山东省日照市东港区山 东中路 377 号）