小儿哮喘中医诊疗指南研究Word下载.docx

1、.%、.%、.%.,. , 、 .;3原创性声明本人郑重声明:所呈交的学位论文,是本人在导师的指导下,独立进行研究工作所取得的成果。除文中已经注明引用的内容外,本论文不包含任何其他个人或集体已经发表或撰写过的作品成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体,均己在文中以明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律结果由本人承担。学位论文作者需亲笔签名:骷鹈年啄月同学位论文版权使用授权书本学位论文作者完全了解学校有关保留、使用学位论文的规定,同意学校保留并向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子版,允许论文被查阅和借阅。本人授权南京中医药大学可以将本学位论文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索,可

2、以采用影印、缩印或扫描等复制手段保存和汇编本学位论文。保密口,在一年解密后适用本授权书。本学位论文属于不保密瓯请在以上方框内打“学位论文作者需亲笔签名.每物仍矽日刷叭蒜釉戳。量皮中和卿4南京中医药人学硕:学位论文第一部分绪论.研究背景在人类知识总量和信息负荷以指数增长的今天,新的医学理论和技术令人目不暇接。以教科书为主要信息来源、以权威意见和个人经验为主导的传统临床实践模式正面临着前所未有的挑战。医学模式的转变,不同医学和文化的相互渗透,必将使医学全球化成为病人对未来医学的期待和治疗的选择。中医学要适应这一发展趋势,就必须加强系统的评价标准研究,如诊断标准、治疗标准、疗效标准的研究等。中医药标

3、准化是现代中医药事业全面健康可持续发展的重要技术支撑,也是中医药学术发展的内在需求。哮喘是儿科临床常见的疾病,对儿童危害较大,近年来随着社会的进步、经济的发展和生态环境的改变,哮喘的发病率呈明显上升的趋。我国也是哮喘的高发国家,患病率为.%一.%,有些地区甚至达到.%一.%,防治任务十分艰巨。西医目前大多采用抗炎、解除支气管痉挛、抗过敏的原则,以激素治疗为主。但激素治疗有较大的副作用,尤其大量长期用药,可造成儿童生长发育障碍。而中医药对本病治疗有较大优势,积累了丰富的治疗经验,并在取得较好临床疗效的基础上进行了有一定水平的理论研究,获得了阶段性成果。但纵观临床研究资料发现目前尚缺乏运用循证医学

4、方法对其进行系统评价的报道,因而对这种优势和疗效的确认显得证据不足,且对该病的病因病机各家认识不一,治疗上也多自成一方,尚无公认的、值得推广的标准。因此努力遵循循证医学的原则,为哮喘制订经得起推敲的诊疗标准,有利于拓宽中医药治疗哮喘的应用前景,亦有利于中医药与国际学术界进行交流,促进中医药走向世界。.现有工作基础在年启动的国家中医药管理局中医药标准化项目中,儿科分会已完成了小儿泄泻中医诊疗指南、流行性腮腺炎中医诊疗指南两个课题的研究任务,初步建立了儿科疾病中医诊疗指南的研究思路及研究方法,为本课题的研究打下了良好的基础。.主要技术路线本课题采用法专家问卷调查及文献研究、专家会议相结合的研究方法

5、,主要技术路线如下:5第一部分绪论选 题课题启动会议上文献研究6南京中医药人学硕:第二部分文献研究.小儿哮喘中医医史文献研究哮喘是儿章时期的常见肿系疾病,临床表现为反复发作的痰鸣气喘。“哮”指声响言,“喘”指气息言,哮必兼喘,故通称哮喘。古代医籍对哮喘记载颇多,素问?通评虚实论和素问?阴阳应象大论中就分别对“喘鸣”、“喘息等进行描述。金元之,医家多将其列入喘门,元代朱震亨在其著作丹溪心法?哮喘中最先将其命名为“哮喘,独立一章。明代万全在万氏秘传片玉心书?哮喘门中将“哮喘之名引入儿科,并且独立一门专门论述。病因病机.感受外邪:素问?太阴阳明论日:“故犯贼风虚邪,阳受之,则入六腑。阴受之,则入五脏

6、。入六腑,则身热,不时卧,上为喘呼。阴阳应象大论日:“寒气客于冲脉?喘动应手矣。婴童类萃?喘论日:“又有风寒暑湿,邪气相干,皆能为喘或喉间如曳锯之声。肺受寒邪,吼哮喘急,咳嗽声重。万氏家传幼科发挥?肺所生病云:“儿素有哮喘,遇天雨则发者。”小儿卫生总微论方?咳嗽论云:“治肺中风邪,肩息喘鸣,或发咳嗽。”可知,外感风、寒、湿邪气,积于表而郁于肺,肺气宣降失常,气不靠津,聚液生痰而致哮。.饮食不当:医碥?喘哮日:“哮者?得之食味酸成太过,渗透气管,痰入结聚,一遇寒,气郁痰壅即发。秦景明在幼科金针?咳嗽中也写道:“哮拔总为成酸得,经久庸肺高骨露?”可见,饮食不当,或过食酸咸,或过食海膻发物,亦可致使

7、脾失健运,痰浊内生,上干于肺,壅塞气道,诱发哮喘。.因惊发喘:婴章类萃?“七情之气,伤于五脏,亦能为喘。且小儿“心常不足,肝常有余”,故而常发于。小儿哮喘的病因病机中,惊亦是引起哮病的病因之一。曾世荣在活幼口议?喘急症候方议中就曾提到:“有困惊暴触心肺,气虚发喘。“惊则气乱”,进而影响肺气的宣发肃降,气不行液,聚而成痰,痰又与气相搏,导致气道壅塞,诱发哮喘。.体虚致病:体质弱,则易受邪侵,幼儿禀赋不足可导致哮喘的发生,故而有“幼稚天哮”者。赤水玄珠全集?哮日:“其间亦有自童幼时,被酸咸之味,或伤脾,或呛肺,以致痰积气道,积久生热,妨碍升降而成哮证,一遇风寒即发。保婴撮要?作喘亦云:“哮喘?前证

8、多因脾肺气虚,腠理不密,外邪所乘,真气虚而邪气实者多。.治则治法张仲景首创哮喘病的治疗原则,针对哮喘病病发部位在肺,而肺系疾病每与痰饮有关,会匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治提出:“病痰饮者,当以温药和之的治则。经统计:仲景辨治肺系疾病设方首,均与痰饮所致有关。其中射干麻黄汤被后人称为治哮之祖方。另外有麻黄汤、小青龙汤、大青龙汤、越婢汤、麻黄附子细辛汤,均以麻黄为主药设7第二部分义献研究方治疗。朱震亨丹溪心法指出哮喘病“专主于痰”,其治法概括为: “未发以扶正气为主,既发以攻邪为急”,成为后世医家一直尊崇之治疗大法。叶天士治喘,提出了“在肺为实,在肾为虚”的纲领。医宗金鉴将哮病分寒、热、虚、实四类,

9、主张按外寒伤肺、 饮停、火郁、痰盛、气虚、肾气虚寒立方。.选方用药.宋元时期医家对、哮喘的治疗太平圣惠方?治小儿咳嗽诸方云: “治咳嗽喘促,胸背满闷,坐卧不安,葶苈散方。“治咳嗽不瘥,喉鸣喘急,款冬花丸方。”婴孺方云:“治少小上气,喉中介介作声,甚者啼,喘逆不得息,五味细辛汤方。咳嗽论“菖蒲煎治肺中风邪,肩息喘鸣,或发咳嗽。小儿药证直诀?脉证治法?肺盛复有风冷中记载:“胸满短气,气急喘嗽上气。当先散肺,后发散风冷。散肺,泻白散、大青膏主之。肺不伤寒则不胸满。”并且在诸方中列出“阿胶散又名补肺散用以治疗“市虚气粗喘促。 活幼口议?喘急症候方议云:“其因惊发喘,逆触心肺,暴急张口,虚烦神困则以化痰

10、定喘丸主之。又有哮吼喘者,喉间如曳锯之声,可服梅花饮子。其食盐酸而喘者,啖之以生豆腐。有热者治之以清?定喘之剂。”.明清时期医家对小儿哮喘的治疗幼科证治准绳借千金要方“射干汤”用以“治小儿咳嗽,喘急如水鸡声”;“梅花饮子治小儿惊潮,五脏积热,上焦蕴热,手足心热,喉中多痰涎,面色或红或白,鼻流清涕,气急肝肺壅热,目赤咳嗽,或被人惊,夜啼不安,或伤寒渐安,尚有余热,亦宜服化痰退热”。力.全在儿科医籍万氏家传幼科发挥?喘嗽中说: “或有喘病,遭寒冷而发,发则连绵不已,发过如常,有时复发,此为宿疾,不可除也。已经认识到本病有反复发作、难以根治的临床特点;同时,万全亦在儿科专著万氏秘传片玉心书?哮喘门中

11、论哮喘之治日:“轻者用五虎汤一帖,重则葶苈丸治之。此皆一时急解之法,若要断根,常服五圣丹,外用灸法。这是中医儿科学史上最早提出断根治本的措施。婴章类萃?“苏沉九宝汤治肺受寒邪,吼哮喘急,咳嗽声重。”“?喉中曳锯,生姜、半夏汤下。.民国时期医家对小儿哮喘的治疗陈氏幼科秘诀?咳嗽云: “咳嗽属肺,风热郁于肺则生痰,故嗽有喉间作小鸡声者,先用小红丸下之。不惟下痰,且肺与大肠相为表里,腑不实脏不能实也。大率顺气化痰清肺为主,宜清金贝母汤。”儿科萃精?痰饮喘急云: “小儿痰饮作喘,实因痰壅气逆,其音如潮。响声如曳锯者,古法主苏葶滚痰丸。.用药规律古人治疗哮病,经验颇丰,不仅遣方用药灵活,而且方法多样,但

12、是灵活多样中又蕴8藏规律可循。哮喘发作期,其病理环节为痰阻气闭,以邪实为主,故而遵循“急则治其标”的原则。总结归纳古方剂,有以下常用药:宣肺平喘药:麻黄、杏仁等;止咳化痰药:紫菀、款冬花、贝母等;温肺化饮药:生姜、细辛等;化痰平喘药:射干;熄风平喘药:全蝎、僵蚕、地龙。若遇兼央之证还可灵活加减,如陈守真在儿科萃精?痰饮喘急中论述道:“小儿痰饮作喘?古法主苏葶滚痰丸;此方太猛,慎勿轻试。但用甜葶苈三分,淡海蜇皮三钱,鲜荸荠三枚,生甘草五分,煎好,以枇杷露、杏仁露各半两冲服。若停饮喘急不得卧者,古法主苏葶丸,淡姜汤下;停饮喘急,先宜泻饮降逆,此丸临时可服,但须以姜汁和枣肉为丸。放小儿口中,衔化徐徐

13、咽下。若儿过小,改用炒苏子二分,微炒葶苈一分,枣一枚,生姜一小片,煎服。万全在力.氏秘传片玉心书?哮喘门中还强调:“哮喘多成宿疾,天阴欲雨缠绵,治时发表及行痰,九宝时常灵验,表邪未处五虎,里实葶苈为先,不宜砒石作汤丸,误了孩儿命短。也就是说,要根据辨证合理选用方剂,并且由于纯阳之体,实证热证居多,不宜应用砒石等辛热有毒的药物,以免发生不测。.其他治疗方法儿科要略?咳嗽论治?杂症咳嗽云: “姜汁背心治寒痰壅塞经络,不时发哮。生姜捣取自然汁,用以浆布背心,贴肉着之,数易即愈。此为敷帖法治疗哮喘。 幼科金针?“发时气喘不能眠,艾火一灸拔山力。”此为用灸法治疗哮喘。此外,亦有文献记载可灸患儿少冲穴一壮

14、。.小结古人认为小儿肺内素有痰伏,可因感受外邪、饮食不当、情志刺激、体虚劳倦等原因触发哮喘,施治时以“急则治其标,缓则治其本”为总则,从寒、热、虚、实等方面进行辨证,并辅以敷帖、针刺及艾灸等其他疗法,以达到治疗的目的。.小儿哮喘现代文献研究.目标文献以“哮喘治疗为关键词,检索中国期刊全文数据库,中有关哮喘的中医及中西医结合治疗性的随机对照文献作为评价对象。对于来自同一单位同一时间段的研究和报道以及署名为同一作者的实质内容重复的研究和报道,则选择其中一篇作为目标文献。.文献筛选根据研究目的确定纳入标准和排除标准,选择合格的文献,并以此为依据,对收集的临床试验进行筛选。详细阅读全文,对可能合格的文

15、献资料,逐一阅读和筛选。对有疑问和有分歧的文献数据必须与作者联系,获得有关信息后再决定取舍。.纳入标准:中医药治疗哮喘的文献,主要治疗方法为中医药或中西医结合疗法的临床研究;病例在例以上;同期比较的两种或多种措施;采取了随机即依据随机数字表、计算机随机排序、抛硬币法等或半随机即依据入院顺序、住院号等9交替分配到实验组或对照组方法;临床研究设立平行对照组,接受安慰剂、空白治疗、常规西药、中药汤荆或中成药治疗作对照比较的临床实验;名老中医经验。.排除标准:纯西医治疗哮喘的文献;非随机临床对照试验;一切无对照的试验;历史性对照两个不同时期进行的研究结果相比较;疾病组与非疾病组的对照;病例复习和回顾性

16、研究。此外,依据循证医学要求,“按病人特点性别、年龄、疾病严重程度、不同病因、地区分布情况等进行分配的临床试验应排除在外,但中医学的特点恰在“辨证论治”“因时治宜、因地治宜、因人治宜”,因此,凡依据随机或半随机方法按病人特点进行分配的临床试验仍作为纳入研究的对象。.文献检索结果数据库检出小儿哮喘治疗性文献篇,将所有文献目录进行合并,删除内容重复的篇目篇,共计篇。对篇文献进行筛选,得到符合入选标准且不具备剔除标准的哮喘中医药治疗性文献篇不包括名老中医经验,占全部文献的.%。由图可以看出关于我国中医药治疗哮喘的随机对照实验研究文献的数量近年来有所增长。囤中医药治疗小儿哮喘随机对照实验文献数量逐年分

17、布图疆翼年份通过查看所有篇符合标准的文献,作出定性分析结果见表?表一 文献研究定性分析结果垒竖兰: 鱼竺璺垒翌垒兰兰里里竺堡翌堕旦堡兰坠堡诊断 分期 治疗基金中医辨.一项目指标五?五?篙?霸主雾茹?票霎广?了雾焉.文献一般情况在入选的篇文献中,除篇文献作者未注明男女病例数外,其余文献均注有男女患儿病例数,共涉及男性患儿例,女性患儿例,男女比例为.:,年龄分布在天岁之问,病程长短不一,最长的年,有急性发作期和缓解期之别。其中有10篇文献为国家课题基会项目,篇为省部级课题摹会项目。.诊断标准文献中采用西医诊断标准的篇包括同时采用中、西医两种诊断标准的文献,占.%,其中篇占.%采用了年或年全国儿科哮

18、喘防治协作组修订的儿章哮喘防治常规试行,有篇文献采用了中华医学会儿科学分会呼吸学组,中华医学会中华儿科杂志编辑委员会年修订的儿章支气管哮喘防治常规试行,有篇采用了教科书标准,各占.%,另外有篇采用了年的全球哮喘防治创议方案,有篇采用了自拟标准。同时采用中、西医诊断标准的文献有篇,无单独采用中医诊断标准的文献。其中有篇中医诊断标准参照年国家中医药管理局颁布的中医病证诊断疗效标准,篇参照年中药新药临床研究指导原则,其余篇采用自拟标准。.分期与分型在疾病临床分期中,急性期治疗的文献有篇,占.%,缓解期治疗的文献有篇,占.%,未明确分期的文献有篇,占.%。篇文献中有具体的中医证型分类的篇,占.%,其中

19、篇参照年国家中医药管理局颁布的中医病证诊断疗效标准,篇参照教科书,篇采用了自拟标准。篇文献中研究单一中医证型的篇,占.%,研究多个证型的篇,占.%,无中医证型分类描述的篇,占.%。.治疗方法治疗组即实验组用药:有篇采用中医内治法,包括中草药或中成药的口服或静脉滴注,常用的中药针剂有痰热清注射液、双黄连针剂、参麦注射液、丹参注射液、川芎嗪注射液;有篇采用中西医结合治疗,即在中药治疗的基础上加用目前公认的糖皮质激素、支气管扩张剂以及抑制过敏介质释放药等。另有篇采用中医外治法,涉及中药雾化吸入、穴位敷贴、针灸推拿等方法,主要应用于虚证及实证中的寒性哮喘。对照组用药有篇采用西药治疗为对照,包括抗生素、

20、氨茶碱、沙美特罗、酮替芬、布地奈德、顺尔宁等抗炎、解痉、抗过敏的药物;采用中药或中成药对照的有篇,青龙汤、止嗽散、珠贝定喘丸等;采用空白对照的有篇对照组选用生理盐水雾化吸人。文献中涉及的证型及中医外治法细目祥见表?、表?表?中医证型细目. 望一 坐鳖?一.一.?一一.中医证犁名称篇数 比例%中约雾化吸入穴位敷贴针灸推拿穴位注射耳压法超声短波直流电中药离子导入.讨论.小儿哮喘西医诊断标准历年演变的分析.关于“婴幼儿哮喘”为了很好的推进我国的小儿哮喘防治工作,早在年伞罔儿章哮喘防治协作组就组织专家讨论制定了儿童哮喘诊断、治疗常规试行方案,该方案将儿童哮喘分为婴幼儿哮喘和岁以上儿童哮喘,并用计分法作

21、为婴幼儿哮喘的诊断标准。年全国儿章哮喘防治协作组参考的相关精神制定了儿童哮喘防治常规试行,该方案虽然取消了计分法,但继续延用了婴幼儿哮喘的诊断方法。当时提出婴幼儿哮喘的目的在于提醒临床医师要重视哮喘的早期诊断,不要错过早期防治的机会,但是由于年幼儿呼吸道的生理、解剖和免疫发育均不完善,反复喘息的机会远较年长儿多见,因此用喘息发作次数作为哮喘诊断依据有其局限之处。我国年修订的“儿章哮喘诊疗常规依据版精神并根据中国国情,修改了婴幼儿哮喘诊断标准,取消了婴幼儿哮喘这一提法,在儿章哮喘的治疗上分为岁以下儿章哮喘组与岁以上儿童哮喘组,将使我国的哮喘研究特别是小年龄组哮喘儿童的研究能得到国际医学界的认可。

22、.婴幼儿哮鸣的转归年版方案中将婴幼儿喘息分为类,一类是早期一过性喘息,这部分患儿的喘息症状多在岁之内消失,以后不再发生哮喘。第二类是早期起病的持续喘息,患儿出现典型的与急性呼吸道感染相关的反复喘息,本人无过敏症,无家族性过敏性疾病史,喘息症状一般持续至学龄期。第三类,迟发性喘息,这些儿童的喘息有哮喘的特点,常常持续章至成人,有典型的过敏背景,多伴有湿疹,患儿出现呼吸道慢性炎症的特征。这些儿章在婴幼儿期就已出现气道特异性炎症。所以在下确认识婴幼儿喘鸣和哮喘之间的关系时,应该强调特应性体质与哮喘的关系。.儿童哮喘病情严重程度分类的新视角治疗前根据临床症状将哮喘的严重程度分为级,治疗后,年版提出了哮

23、喘临床控制的概念,主张把目前哮喘患者的病情根据控制水平分为控制、部分控制和未控制三级。只有达到下例所有标准的哮喘患儿才被认为已经达到了控制:每周同问哮喘症状无或次;不因为哮喘而影响活动;没有夜间因哮喘憋醒;每周需要应用短效受体激动剂缓解症状的次数次;肺功能或测定值正常;没有哮喘恶化。.孝喘中医诊断及辨证标准小儿哮喘中医诊断及辨证标准目前主要采用年国家中医药管理局发布的中医病证诊断疗效标准?中医儿科病证诊断疗效标准。.诊断依据发作前常有喷嚏、咳嗽等先兆症状,或夜日突然发作。发作时喉问哮鸣,呼吸困难,咯痰不爽,甚则不能平卧,烦躁不安等。常因气候转变、受?,或接触某些过敏物质等因素诱发。可有婴儿期湿

24、疹史,或家族过敏史。心肺听诊:两肺满布哮鸣音,呼气延长,或闻及湿哆音,心率增快。支气管哮喘,血白细胞总数正常,嗜酸性粒细胞可增高,可疑变应原皮肤试验常呈阳性。伴肺部感染时,血白细胞总数及中性粒细胞可增高。.证候分类发作期寒饮停肺:咳喘哮鸣,恶寒怕冷,鼻流清涕,痰液清稀,四肢欠温,面色淡白。舌质淡胖,苔薄白或白腻,脉浮滑。痰热壅肺:咳喘哮鸣,痰稠色黄,口干咽红,或发热面红。舌质红,苔薄黄或黄腻,脉滑数。外寒肺热:咳喘哮鸣,恶寒发热,流涕喷嚏,咽红,口渴,痰粘色黄。舌质偏红,苔薄白,脉滑数。虚实夹杂:哮喘持续发作,喘促胸满,端坐抬肩,不能平卧。面色晦滞带青,畏寒肢冷,神疲纳呆,小便清长。舌质淡,苔

25、薄白,脉无力。缓解期肺气亏虚:面色淡白,乏力,自汗,易于感冒。舌质淡,苔薄白,脉细无力。脾气亏虚:食少便溏,面色少华,倦怠乏力。舌质淡,苔少,脉缓无力。肾气亏虚:动则气促,面色淡白,形寒畏冷,下肢欠温,小便清长。舌淡,苔白,脉细无力。.中医论治小儿哮喘近况.分期论治对于哮喘,医家大多遵循“急则治其标,缓则治其本的治疗原则,即在急性发作期以祛邪为主,在缓解期以扶正为主,或者标本同治。韦衰政等【将本病分为发作期和缓解期。发作期治疗重在理肺脾,根据感受外邪的不同分为三型,风寒、风热及湿热型,分别予以温肺祛痰、宣肺清热、清热渗湿及降逆平喘治疗。缓解期重在理脾肾,理脾以治生痰之源,补肾以固气之本。分别采

26、用益气固表、健脾化痰、补肾纳气,尤其强调健脾。刘小凡等【】认为哮喘发作期与缓解期之问存在着一个逐渐变化的阶段,应在传统意义上两期之外划出新的一期?间歇期。此期病机特点为虚实错杂,治当扶正祛邪,重点在于对肺、脾、肾三脏功能的调理上,在益肺实卫、健脾益气、固肾纳气的基础上,佐以涤痰消滞、祛风散邪,并根据临床肺、脾、肾三脏证候偏重而有所偏重。.按病因病机论治对小儿哮喘发作期的治疗,韩新民等【认为痰癖胶结是哮喘反复发作的主要病机,活血化癖、通腑涤痰是控制哮喘发作不容忽视的重要环节,活血化癖去病根,通腑去邪折病势,提出“哮喘必当活血通腑”的学术观点。洪佳漩】通过长期临床观察,发现许多哮喘患儿发作期表现以

27、“湿为重的征象,单纯以热性或寒性哮喘分型治疗不尽如人意,而以化湿降气平喘之法则每能收效。并自拟香青汤香蔫、青蒿、黄芩、车前草、杏仁、浙贝母、白蛤壳、白豆蔻、川朴花、生甘草加减治疗发作期哮喘患儿。文灿新瞄治以祛风解痉、宣肺平喘、清肺豁痰,用于哮喘初、中期,以肃肺汤治疗,药用炙麻黄、浙贝母、地龙、麦冬、牡月.皮、连翘、射干、黄芩、苦杏仁、甘草等。缓解期的治疗,李向东等【】采用健脾益肺服液组成党参、白术、鸡内会各,茯苓、山药、扁豆、黄精各,黄芪、丹参各,陈皮,防风治疗小儿哮喘缓解期脾肺气虚证。邝玉子【采用肺肾同治的方法,益气养阴、宣肺补肾,药用黄芪、麦冬、熟地黄、细辛、山药、莱菔子、玉竹、百合、甘草等治疗小儿哮喘。邵长荣?】从体质论治哮喘,认为凡是体质呈“虚寒”、“痰湿、“疲郁”者,哮喘往往反复发作,且迁延难治。治疗上若不失时机地纠治体质的虚实偏颇,哮喘是可以达到防治的目的。.按脏腑论治哮喘的