山西专利推广实施资助专项文档格式.docx

1、注册地址单位性质高等院校 科研院所企业 其他 （请注明）创新平台国家重点实验室 省级重点实验室 国家级工程技术研究中心 省级工程技术研究中心国家级国际科技合作基地 省级国际科技合作基地国家级工程研究中心 省级工程研究中心国家级企业技术中心 省级企业技术中心其他 （请注明）法人代表身份证号码电 话手 机项目联系人传 真E-mail职工总数大专以上学历的科技人员从事科研开发的人员从事转化和推广人员开户名称（全称）开户银行银行帐号信用等级上年末财务状况（万元、万美元）注册资本上年末总资产资产负债率上年度主营业务收入上年度利税上年度创汇合 作 单 位负责人联系电话1.2.一、申报单位基本情况二、申报项

2、目基本情况项 目 名 称项目起止时间年 月 至 年 月科技成果类型获国家级奖励的科技成果 获省部级奖励的科技成果 省（部）级鉴定国内先进及以上水平的科技成果 省外或国外引进先进、适用的科技成果 其他具备法定资质单位认定的科技成果（新产品） 授权专利 技 术 水 平国际领先 国际先进 国内领先 国内先进技 术 来 源自有技术 引进国内技术 引进国外技术 产学研合作 创 新 模 式原始创新 集成创新 引进消化吸收再创新所属技术领域煤炭煤化工煤层气冶金电力化工新能源新能源汽车新材料装备制造电子信息节能环保生物技术现代农业（种植养殖加工农机循环农业农村信息化）食品加工医药卫生交通运输现代服务业公共安全

3、其他主要应用行业农、林、牧、渔业采矿业制造业电力、热力、燃气及水生产和供应业建筑业批发和零售业交通运输、仓储和邮政业 住宿和餐饮业信息传输、软件和信息技术服务业金融业房地产业租赁和商务服务业科学研究和技术服务业水利、环境和公共设施管理业居民服务、修理和其他服务业教育卫生和社会工作文化、体育和娱乐业公共管理、社会保障和社会组织其他行业经费需求总额 万元，其中省科技厅拨款 万元项目实施的必要性、重要性、国内外现状及主要目标（新产品介绍）（300500字）项目实施的科技成果（产品）先进性、成熟性、适用性及其技术、经济性指标（300500字）项目的实施内容、转化推广模式、措施、方案、组织及合作方式（5

4、00字）项目实施的基础条件和优势（300500字）项目分阶段具体实施目标时间区间承担单位实施内容和目标合作（协作）单位实施内容和目标项目预期达到的目标项 目 规 模（吨、台、套、亩等）实 施 前（单位： ）实 施 后技术、经济指标经济效益（万元、万美元）年新增产值年新增总收入年新增利税年新增创汇社 会 效 益（包括是否形成转化推广示范基地及其具体情况）验 收 依 据提交或展示下列 项内容，共 项1、工作报告 2、技术报告或技术经济报告 3、知识产权证明（专利、软件著作权等）4、新品种 5、样品、样机或新产品 6、新工艺 7、科技论文或著作 8、技术标准 9、转化推广示范基地 10、法定资质单位

5、出具的认定证书 11、经济、社会效益证明三、项目主要研究和转化推广人员1项目负责人姓 名性 别身份证号码工作单位技术职称职 务毕业时间及院校最高学历学位现从事专业通讯地址邮政编码手机曾获专利、成果、奖励及主持承担国家、省级科技计划项目的经历及项目完成情况：2合作单位项目负责人备注：可加附页3、项目主要研究和转化推广人员性别出生年月学历学位职称专业承担任务联系电话/手机四、经费预算经费来源预算经费支出预算项 目金 额（万元）金 额（万元）其中：省科技厅专项经费支出项目投资合计项目经费支出合计一、省科技厅专项经费一、直接费用二、自筹（或其他）经费1、设备费其他部门国家拨款（1）购置设备费 企业自有

6、经费（2）试制设备费 银行贷款（3）设备改造与租赁费 其它资金2、材料费3、测试化验加工费4、燃料动力费5、差旅费6、会议费7、合作研究与交流费8、出版/文献/信息传播/知识产权事务费9、劳务费10、专家咨询费11、其他支出二、间接费用绩效支出说明：1、不得编制赤字预算。2、项目组成员所在单位人员工资由财政支付的不得在资助项目经费中列支人员费。 3、精确到小数点后两位。五、项目申报单位专利工作相关情况申报项目专利情况专利名称专利权人专 利 号专利分类申 请 日授 权 日当前法律状态有无专利纠纷目前专利技术转化程度专利技术转让是否愿意转让本专利技术 转让方式及价格（万元）：独占 独家 普通 申报

7、单位专利基本情况累计专利申请总件数累计专利授权总件数发明专利申请件数实用新型及外观设计 专 利授权件数实施件数专利管理人员专利工作经费专利工作机构专利管理制度申报单位专利工作开展情况（内容包括：本单位专利工作机构、人员、经费配置情况，专利管理制度建设情况，专利实施转化情况等，1500字以内）（接上页）六、申报各方意见郑重承诺：本申报书内容属实，同意按此申报。如有弄虚作假，愿意承担相应责任。项目承担单位及项目负责人 项目负责人 （签字） 单位负责人（签字） （公 章） 项目合作单位意见： 项目负责人（签字） （公 章） 单位负责人 （签字） 年 月 日项目组织推荐部门意见：负责人（签字） （公 章）