预防接种登记卡Word格式.docx

1、2年 月 日3卡介苗脊髓灰质炎4百白破白破疫苗麻风疫苗麻腮风麻腮疫苗麻疹疫苗 年 月 日A群流脑A+C群流脑疫苗甲肝减毒活疫苗甲肝灭活乙脑减毒活疫苗乙脑灭活_年_月国家免疫规划疫苗常规接种情况报表（乡村级用）省市县乡（镇、街道）村（居委会）疫苗/注射器应种人数实种人数库存数计划领取数乙肝疫苗1（及时）脊灰疫苗百白破疫苗麻腮风疫苗A群流脑疫苗A+C群流脑疫苗乙脑减毒活疫苗乙脑灭活疫苗甲肝灭活疫苗自毁型注射器一次性注射器填写说明：乡级防保组织每月5日前汇总上报县级疾病预防控制机构， 其中接种情况由县级疾病预防控制机构每月10日前录入上报国家信息管理平台；“库存数”、“计划领取数”单位：疫苗为剂次，

2、注射器为支。本表一式二份，上报一份，自留一份。填报日期：年月日 填报单位（盖章）： 填报人：年月第二类疫苗接种情况报表（乡村级用）接种剂次数流感疫苗肺炎疫苗出血热疫苗钩体疫苗炭疽疫苗狂犬病疫苗风疹疫苗抗狂犬病免疫球蛋白腮腺炎疫苗抗狂犬病血清伤寒疫苗痢疾疫苗布氏菌疫苗鼠疫疫苗霍乱疫苗森林脑炎疫苗甲乙肝联合疫苗登革热疫苗b型流感嗜血杆菌疫苗气管炎疫苗水痘疫苗轮状病毒疫苗本表用于全人群第二类疫苗接种情况报告；乡级防保组织每月5日前汇总上报县级疾病预防控制机构，县级疾病预防控制机构每月10日前录入上报国家信息管理平台。新生儿首剂乙肝疫苗和卡介苗接种记录单（存根联/上报联/监护人联）一、家庭情况家庭住址

3、：省 市 县乡（镇、街道） 村（居委会）省市县乡（镇、街道）二、儿童情况姓名： 性别：男 女 出生日期：年月日时 千克三、接种情况首剂乙肝疫苗接种日期：年月日时，疫苗种类：酵母 CHO疫苗批号： 有效日期：年月日 生产企业：监护人签名： 接种医生签名： 接生单位（盖章） 转卡日期年月日新生儿乙肝疫苗接种记录副卡（一/二/三）乙肝疫苗接种日期：接种单位盖章：新生儿卡介苗乙肝疫苗预防接种情况登记表（供接生单位使用）使用单位：第页编号家长姓名儿童性别出生日期及时间家庭住址卡介苗接种情况乙肝疫苗接种情况备注疫苗生产企业与批号接种者未种原因卡介苗接种十二周后结核菌素试验阳转情况登记表结核菌素试验日期产地

4、批号结素反应直径（mm）卡痕大小（mm）试验人员本表供结核菌素试验单位使用。_年国家免疫规划疫苗和注射器计划报表（各级通用）总人口数： 出生率： 流动人口系数：%目标人口数规格免疫程序剂次数损耗系数预计年底计划数麻风（麻疹）疫苗麻腮风（麻腮、麻疹）疫苗目标人口数=总人口数出生率流动人口系数；“流动人口系数”为以1为基数，根据人口流动情况对目标年龄组的调整系数；“规格”单位：疫苗为剂/支或粒，注射器为ml/支；“上年底库存数”、“计划数”单位：疫苗为剂次，注射器为支；报告时限：乡级7月底以前报告县级，县级8月10日前报市级，市级8月20日前报省级。年月日 填报人： 填报单位（盖章）： _年_ _

5、 月国家免疫规划疫苗和注射器使用进度报表（县市省级用）省市县上级下达年度计划数本期入库数本年累计入库数本期末库存数下期计划领取数调整后年度计划数本表县级以上按双月报告，逢3、5、7、9、11月和次年1月报告，每次报告前2个月和本年累计情况。县级10日前上报市级，市级20日前上报省级。疫苗单位为剂次，注射器单位为支；库存包括本级和下级库存；如确实需要对年度计划进行调整时，可填写“年度计划调整数”，每年最多可对疫苗计划进行2次调整。疫苗出入库登记表（各级通用）疫苗名称： 生产企业：疫苗属性：1第一类 2第二类 剂型：1液体 2冻干 3丸剂 4 其它规格：剂/支或粒 批准文号：出入库类型来源/去向有

6、效日期批签发合格证明编号进口通关单编号出入库数（支或粒）对方单位经手人本单位经手人疫苗按品种、生产企业和批号管理；“出入库类型”：领取/购进、下级退回、下发/售出、报废、退回上级；“来源/去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；批号按疫苗标明的实际批号填写。 注射器出入库登记表（各级通用）注射器类型：1自毁型 2一次性 生产企业： 规格：ml/支 注射器属性：1第一类 2第二类 批准文号：来源/去向单位出入库数（支）库存数（支）注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；入库为来源单位，出库为去向单位。_年_月冷链设备温度记录表（各级通用）冷链设备名称: 设备编码： 使用单位：记录日期记录时间

7、温度（）记录人冷藏冷冻上午17下午18192052162272382492510261127122813291430153116每台冷链设备一张表，每天记录2次温度，间隔不少于6小时。疫苗运输记录表（各级通用）疫苗运输工具：冷藏车 疫苗运输车 其它_疫苗冷藏方式：冷藏车 车载冷藏箱 其它_运输疫苗情况:疫苗名称生产企业规格（剂/支或粒）数量（支或粒）运输温度记录:日期/时间疫苗储存温度冰排状态环境温度启运年月日时分途中到达启运至返回时行驶公里数：_送货单位:_送货人签名：_收货单位:收货人签名：本表供各级发放/购进疫苗运输时填写；运输超过6小时需记录途中温度，每天记录2次，间隔不少于6小时；使

8、用无自动温度显示的冰排保冷设备时，只在启运和到达时填写冰排状态（冻结、冰水混合物、完全融化）。冷链设备档案表设备名称：冷藏车 疫苗运输车 普通冷库 低温冷库 普通冰箱 冰衬冰箱 低温冰箱 冷藏箱 备用冷库制冷机组 发电机设备编码：设备来源：中央财政 省财政 市财政 县财政 国际项目 自购 其它来源 生产企业：设备型号：出厂编号：总 容 积：_升到货日期：年月日启用日期：保管人签名：当前使用单位：维修记录:损坏日期故障原因是否修复修复日期报废记录:报废日期报废原因报废批准单位（盖章）设备的当前运转状态应根据变化情况随时修改；容积单位全部换算为升。免疫规划冷链设备验收报告验收日期：设备名称设备编号

9、规格/型号单价总价设备来源验收结论一、主要辅机、附（备）件、软件及技术资料情况（按合同和装箱单清点所到物品）二、验收结论（主要填写：数量、质量以及性能和技术参数方面的验收结果）参加验收人员（签名）验收负责人疑似预防接种异常反应（AEFI）个案报告记录表（各级通用）出生现住址监护人联系电话接种疫苗名称反应发生日期发现/就诊日期发现/就诊单位主要临床经过初步临床诊断报告日期报告单位报告人群体性AEFI报告记录表编码发生地区人数反应发生人数首例接种日期末例接种日期首例发生日期末例发生日期报告此表用于医疗机构、接种单位、疾病预防控制机构的AEFI登记与报告记录；较严重的AEFI个案还应填写AEFI个案调查表。疑似预防接种异常反应（AEFI）个案调查表一、基本情况1. 编码2. 姓名3. 性别1男 2女4. 出生日期/5. 职业6. 现住址7. 监护人8. 联系电话二、可疑疫苗情况（按最可疑的疫苗顺序填写）疫苗1疫苗2疫苗31. 疫苗名称2. 规格