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1、2.细致观察3.病灶描述 高密度、等密度、低密度、混杂密度 位置、大小、形状、数目、边缘、CT值 增强扫描（强化、不强化、均匀强化、不 均匀强化、环状强化）透 视v 方法简单 v 多体位、动态观察v 不易发现细小病变 v 没有永久记录摄 影正位（P-A位 A-P位） 优点：射线较透视少； 有永久记录，便于复查。侧位（左右侧） 缺点： 不能动态观察前弓位 卧位 点片医学影像学胸部 一、X线检查胸部透视：胸部摄影：特殊检查：二、CT检查1、普通扫描（平扫）：2、螺旋CT：3、增强扫描CT平扫 检查时患者取仰卧位， 扫描范围从肺尖至膈角。扫描层厚为8 mm或10mm， 连续扫描。每一扫描层面均应让病

2、人屏气，在常规扫描基础上有时需要增加薄层扫描。 一、正常X线表现（一）*胸廓：包括软组织和骨骼 1、软组织的影像有:（1）胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱褶（2）胸大肌（3）女性乳房和乳头 *肺野-在胸部平片上，两侧肺部表现为均匀一致较为透明的区域，称为肺野，可分为内、中、外三带和上、中、下三野。 肺尖区、锁骨下区胸锁乳突肌和锁骨上皮肤皱褶：胸锁乳突肌在两侧肺尖的内侧形成带状致密阴影，密度均匀，边缘清楚。锁骨上皮肤皱褶是沿锁骨上缘的薄层软组织密度阴影，与锁骨平行，厚度均匀，约35mm。此为锁骨上缘的皮肤与皮下组织的投影。胸大肌：胸大肌在两肺中野的外侧形成扇形阴影，从肺野向外上方至腋部，见于男性。右侧一

3、般较显著，应与肺脏病变区别。女性乳房和乳头：女性乳房在两侧肺部的下野形成高密度阴影，其下缘清楚、呈半圆形，其上部密度逐渐减低至消失。女性乳房阴影向外上方伸至肺外的腋部。男性乳头阴影一般位于第五前肋间肋骨：肋骨近端与胸椎构成胸肋关节。后肋较窄，骨皮质较厚，近水平方向走行。前肋较宽，骨皮质较薄，从外上向前下走行。后肋与前肋之间在腋部形成肋弓。肋骨前端为肋软骨，未钙化的肋软骨不显影。肋软骨钙化后形成斑点及斑片状的高密度阴影，边缘呈条状与骨皮质相连。一般第一肋软骨先钙化，而后自第十肋骨向上依次钙化。肋骨常见的先天变异有：颈肋：颈肋为发生于第七颈椎的短小肋骨，可位于一侧或两侧。叉状肋：肋骨的前端呈叉状，

4、常合并宽度增加。也有的叉状不明显而呈铲状。相邻的肋骨发育较小肋骨联合：肋骨联合为相邻的肋骨局部融合，或局部突起形成假关节，肋间隙变窄。肋骨联合在第5、6肋较多见。3、胸膜 胸膜菲薄，分脏层、壁层、胸膜腔。 叶间胸膜位于叶间裂，正位胸片可见上、中叶间胸膜影，为细线状，从右肺门中部水平走行。斜裂胸膜在侧位胸片上显示，为后上向前下的线形阴影。 （二）气管和支气管 气管 在后前位胸片上可以显示气管。气管位 于上纵隔中部，上缘在第6、7颈椎高度，远端 在第5、6胸椎平面，并延续为左、右主支气管。 1、肺叶： 叶间胸膜分隔而成 右肺（3叶）左肺（2叶） 肺叶与肺野的区别 2、肺段： 圆锥形，尖端指向肺门，

5、底部朝向肺的外围肺段间没有明确边界 各肺段的名称与其相应支气管一致 肺段的组成 3、肺小叶： 组成（小叶核心、小叶实质、小叶间隔） 小叶的大小不完全一致 *两肺支气管的几点差异 1、右主支气管分为上、中、下三支肺叶支气管。 左主支气管分为上、下两支肺叶支气管。 2、右上叶支气管直接分为肺段支气管，左上叶支气管先分为上部及下部支气管，然后再分为肺段支气管 3、右上叶支气管分为尖、后、前三支肺段支气管，左上叶的上部支气管分为尖后及前支两支支气管。 4、右侧主支气管分出上叶支气管后至中叶支气管开口前的一段称为中间支气管，左侧无中间支气管。 5、右下叶支气管共分出背、内、前、外、后五支肺段支气管，左下

6、叶支气管则分为背、内前、外、后四支肺段支气管。 1、*肺野-在胸部平片上，两侧肺部表现为均匀一致较为透明的区域，称为肺野，可分为内、中、外三带和上、中、下三野。 2、肺门：肺门阴影由肺动脉、肺静脉、支气管和淋巴组织的投影构成，主要成分为肺动脉和肺静脉。 右肺门角-右肺门上下部的夹角。 3、*肺纹理： 概念：组成： 特点：在正位胸片上，肺纹理自肺门向肺野中、外带延伸，逐渐变细，到肺野外围几乎不能辨认。下肺野肺纹理比上肺野多而粗，右下肺野肺纹理比左下肺野多而粗。 （四）纵隔 纵隔位于两肺之间，上部为胸廓入口，下缘为膈，前部为胸骨后缘，后部为胸椎，纵隔经胸膜和肺门与肺相连。 前纵隔位于胸骨之后，气管

7、、升主动脉和心脏之前。中纵隔相当于气管、主动脉弓、心脏和肺门的区域。食管及食管以后为后纵隔。自胸骨柄下缘，即与胸骨体相交处至第四胸椎椎体下缘做一连线，横线以上为上纵隔，横线以下为下纵隔。 纵隔的境界 前：胸骨 后：脊柱胸段 两侧：纵隔胸膜 上：胸廓上口 下：膈肌 标志：胸骨角至第四胸 椎椎体下缘平面 上纵隔 下纵隔 以心包为界又分为： 前纵隔：胸骨后面与心包前壁之间。 中纵隔：心、心包及出入心大血管所占据的区域。 后纵隔：心包后壁与脊柱之间 正常膈肌。胸部正位片示呈光滑的弧形，肋膈角锐利，右膈较左膈略高。一般右膈顶在第五肋前段至第6前肋间水平，右膈通常比左膈高12cm。 在正位片上，膈呈圆顶状

8、，内侧较外侧的位置高。膈与胸壁间形成尖锐的肋膈角，与心脏形成心膈角。 基本病变的影像表现 一、X线 （一）支气管阻塞 引起支气管狭窄、阻塞的疾病有支气管腔内肿瘤、异物、结核及先天性支气管狭窄等。支气管外压性狭窄的最常见原因是淋巴结肿大。 支气管阻塞可以引起阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎及肺不张。 （一）支气管阻塞改变 *阻塞性肺气肿（obstructive emphysema）是因支气管活瓣性狭窄，吸气时空气可以进入肺内，呼气时肺内气体不易通过狭窄部位，使得肺内含气量增多。 局限性阻塞性肺气肿: 1.表现为一侧肺或一个肺叶的肺气肿。 2. X线显示一侧肺或一叶肺透明度增加， 3.肺纹理稀疏。 4.病

9、侧横膈下降，纵隔向对侧移位。 广泛性阻塞性肺气肿:（慢性支气管炎及支气管哮喘）， 1、胸部X线片显示两肺野透明度增加、呼气与吸气时肺野透明度改变不大。 2、肺纹理稀疏、变细。可形成肺大泡。 3、横膈低平。 4、胸廓呈桶状，前后径增宽，肋骨走行变平，肋间隙变宽。心影狭长呈垂位心形。 5、侧位胸片示胸骨后间隙增宽。 CT检查： 局限性阻塞性肺气肿表现为断面上肺局限性透明度增加，肺纹理稀疏。CT可显示阻塞的部位，阻塞的原因等。 弥漫性阻塞性肺气肿表现为肺纹理稀疏、变细、变直，在肺的边缘部常可见大小不等的肺大泡影。 阻塞性肺不张X线表现： 1、一侧性肺不张： 1.患者肺野均匀致密. 2.肋间隙变窄.

10、3.纵隔向患侧移位. 4.横隔升高. 5.健侧有代偿性肺气肿表现。 2、肺叶不张： 1.不张肺叶缩小，密度均匀增高，相邻叶间裂呈向心性移位。 2.纵隔及肺门可有不同程度的向患部移位，邻近肺叶可出现代偿性肺气肿。 3、肺段不张： 单纯肺段不张较少见，一般呈三角形致密影，基底向外，尖端指向肺门，肺段缩小。 （二）肺部病变 肺实变 空洞与空腔 结节与肿块 网状、细线状影 钙化 *肺实变：指终末细支气管以远的含气腔隙内的空气被病理性液体、细胞或组织所替代。 病理：机体对急性炎症病变发展过程中的反映，肺泡腔内的气体被血管渗出的液体所代替，形成渗出性实变。 1、病变形态各异，大小不等，小范围的实变可融合成

11、大片实变。 2、因为炎性渗出液可通过肺泡孔向邻近肺泡逐渐蔓延，病变与正常肺组织分界不清，病变边缘模糊。如病变靠近叶间胸膜时可见锐利的边缘。 3、病变中心区密度较高而均匀，边缘部分较淡。病变密度与渗出液的细胞成分有关。通常以纤维素为主的密度较高，脓性渗出为主的次之，浆液渗出为主的密度较淡。 4、病变常自肺野向肺门方向发展，当病变发展至肺门附近时，可在实变的密度增高影中显示含气的支气管影，称为空气支气管征或称支气管气像。 5、渗出性病变变化较快，经恰当治疗后12周内 可吸收。 空洞： 组成： 分类： 影像表现有三种: 1、虫蚀性空洞：又称无壁性空洞为大片坏死组织内形成的空洞，洞壁为坏死组织，在大片

12、实变区内出现多个大小不等、边缘部规则透明影常见于干酪性肺炎。 2、薄壁性空洞：洞壁为薄层纤维组织、肉芽组织、干酪组织；洞壁厚度在3mm以下，呈圆形、椭圆形或部规则形透明环影，空洞内外壁光滑，多无液平周围无大片实变影，可有斑点影多见于肺结核、肺脓肿等。 3、厚壁性空洞：洞壁厚度超过3mm，多在5mm以上，内壁光滑或凹凸不平，多有液平，洞壁周围可以有实变或无实变。多见于周围型肺癌。 空腔：并非由肺内病变坏死排出后形成的,其是肺内生理腔隙的病理性扩大。 影像表现: 构成空腔的壁薄而均匀，周围无实变，无气液面；伴感染时可有液面，周围可有小片影。在胸部影像上表现为壁厚1mm左右，厚度均匀的环形阴影。 肺

13、部病变以形成团快状影为特征，通常为肺部的良性肿瘤及恶性肿瘤，部分为非肿瘤性病变。 1、大小 2、数目（单发、多发） *影像表现特点为： 1、良性肿瘤呈膨胀性生长，多呈球形，有包膜生长慢，边缘光滑锐利。 2、恶性肿瘤呈浸润性生长，肿块各处生长速度不同，而呈分叶状，多无包膜生长快，而边缘模糊。少数肿瘤可有空洞形成。 1、分叶征、空泡征、毛刺征、胸膜凹陷征 2、肿块内如发现脂肪密度影则有助于错构瘤的诊断。 3、结核球周围常有多少不一、大小不等的小结节状卫星病灶。 4、癌性淋巴管炎。 5、增强扫描的表现。 间质性病变 肺间质炎症或纤维化引起 表现： 1、广泛性肺纹理增多，增粗，扭曲，走行混乱，有时伴有

14、小斑片状渗出性病变。 2、网状、细线状影或蜂窝状影。 3、间隔B线。 4、局限线状影。 属于变质性病变，受到破坏的肺组织局部脂肪酸分解引起酸碱度的变化，钙离子以磷酸钙或碳酸钙形式沉积下来。多见于肺结核、矽肺、肺胞微石症等。 *影像表现特点： 密度很高、边缘清楚锐利、大小形状不同的阴影。可为斑点状、块状或球形。 肺结核斑点状 错构瘤爆米花样 矽肺淋巴结蛋壳样 （三）胸膜病变 1*胸腔积液 胸腔内积存液体称为胸腔积液。液体可为渗出液、漏出液、血液及乳糜。胸腔积液常见的原因有结核、炎症、肿瘤转移及外伤，也见于系统性疾病，如结缔组织疾病。 游离性胸腔积液X线表现： 1、游离性胸腔积液最先积存在后肋膈角

15、。 2、大约300ml以下的少量积液时在立位后前位胸片难以显示液体，或仅见肋膈角变钝。 3、中等量胸腔积液的液体上缘呈外高内低的弧形。 4、大量胸腔积液时肺野呈均匀致密阴影，或仅有肺尖部保持透明影像。 5、中等量及大量的胸腔积液引起纵隔向健侧移位，肋间隙增宽，横膈下降 限局性胸腔积液 胸腔积液位于胸腔某一个局部称为限局性胸腔积液，如叶间积液、肺底积液和纵隔积液等。 包裹性积液 1、脏壁层胸膜发生粘连 2、切线位片：自胸壁向肺野突出之半圆形或扁丘 状影，其上下缘与胸壁的夹角呈钝角，密度均 匀，边缘清楚。 叶间积液 局限于水平叶间裂或斜裂的胸腔积液称为叶间积液。侧位胸片易于显示液体与胸膜的关系，典

16、型表现为位于叶间裂部位的梭形阴影，下缘清楚，密度均匀。 肺底积液 肺底积液是指胸腔积液位于肺底与横膈之间。肺底积液上缘呈圆顶形状，酷似膈升高。卧位前后位片因部分液体向肺尖方向流动，使肺野密度均匀增高，正常膈的位置得以显示。 2、*气胸与液气胸 气胸的概念： 气胸的原因： 自发性气胸： 张力性气胸： 液气胸： 气胸的X线表现为肺体积缩小，壁层与脏层 胸膜之间形成无肺纹理的气胸带。 液气胸是胸膜腔内同时有液体与气体。气体和液体较多时立位胸片可见液平面横贯胸腔，气体及液体较少时，可只见小的液平面而不易显示气胸征象。 3、胸膜增厚、粘连及钙化 胸膜增厚、粘连及钙化的原因为炎症性纤维素渗出、肉芽组织增生

17、、外伤出血机化等。 3、胸膜增厚、粘连及钙化 轻度胸膜增厚X线表现为： 1、肋膈角变钝，膈运动轻度受限。 2、广泛胸膜增厚粘连时，在胸部外侧及后缘沿胸膜下有带状密度增高影或更加广泛的密度增高影 3、胸廓塌陷。 4、肋间隙变窄，肋膈角闭锁，膈顶变平，膈升高，膈运动减弱或消失。 5、纵隔可向患侧移位。 6、胸膜钙化时在肺野边缘呈不规则片状高密度 阴影。 7、包裹性胸膜炎时，胸膜钙化可呈弧线形或不规 则环形。 （四）纵隔改变 1 形态的改变 纵隔增宽的原因有炎症、脓肿、肿瘤、出血及脂肪组织过多等。大血管病变如主动脉瘤及肺动脉瘤也可使纵隔增宽。 *纵隔肿瘤是纵隔增宽的常见原因。前纵隔肿瘤常见有胸内甲状

18、腺肿、胸腺瘤、畸胎类肿瘤。中纵隔肿瘤常见为淋巴源性，如淋巴瘤、转移瘤。后纵隔肿瘤常为神经源性。 2位置的改变 一侧肺气肿时，过度膨胀的肺脏连同 纵隔同向健侧移位，称此为纵隔疝。 纵隔摇摆：支气管内异物引起一侧主支气管不完全阻塞时引起纵隔摆动，呼气时纵隔向健侧移位，吸气时纵隔回复原位。 第三节 疾病诊断 一 肺炎 （一）大叶性肺炎 Lobar Pneumonia 临床与病理 多发生于青壮年。病原菌多为肺炎双球菌。临床表现起病急，以突发高热寒战、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰为主。化验检查白细胞总数及嗜中性粒细胞明显增高。病理改变分为四期： 充血期； 红色肝变期； 灰色肝变期； 消散期。 X线表现 大叶性

19、肺炎的影像表现反映了病理上4个阶段的大体形态改变。X线征象的出现一般较临床症状晚。 充血期：无异常或仅见病变区肺纹理增强，透光度减低或呈磨玻璃样。 肝变期：肺实变呈大叶性或占据大叶大部分的密度增高均匀一致阴影，有时在大叶内可见含气支气管影像。不同部位大叶阴影形状不同。 消散期：大叶阴影密度减低不均匀，呈散在斑片状阴影。 CT表现 斑片或大片状密度增高阴影，边缘模糊，形态与肺叶或肺段相同。 病灶密度不均匀,其内可见含气之支气管影。 CT检查的目的早期肺炎的检出对不典型病例，年龄较大患者，应与阻塞性肺炎鉴别。 肺脓肿 Pulmonary Abscess 由化脓性细菌引起的肺坏死性炎性疾病，病原以金

20、黄色葡萄菌和肺炎双球菌多见。分急、慢性两种，感染途径以吸入性最常见，其次为血源性和直接蔓延。多为单发，也可多发，上叶后段及下叶背段是好发部位。 起病急性，以高热、寒战、咳嗽及胸痛为主要症状，严重时出现全身中毒症状。慢性期呈慢性消耗状态，间歇发热及持续性咳嗽、咳痰，可出现杵状指。 1急性肺脓肿 单发或多发团块影，其中可见内壁较光滑的含液小空洞。 病灶周围肺纹理增粗、模糊。 局部胸膜反应性增厚或胸腔积液。 2、慢性肺脓肿 含有液平的较大空洞，内外壁均较清楚。 明显的胸膜增厚、粘连或胸腔积液。 周围可见条索状纤维病灶。 二 肺结核 PulmonaryTuberculosis 病理与临床： 肺结核是一

21、种由结核杆菌引起的肺部慢性传染病，渗出、增值和变质。 临床依病程可分为进展期、好转期和稳定期三期。 原发型肺结核（型） *原发综合征 ，多见于儿童和青少年。 原发病灶：上肺下部或下肺上部于胸膜下密度较淡，边缘模糊阴影。 淋巴结炎： 淋巴管炎： 原发灶、淋巴管炎与淋巴结炎之X线表现，称为原发综合征。 血行播散型肺结核（型） 1急性粟粒性肺结核 1、两肺弥漫性粟粒状阴影，边界清楚 2、粟粒样结节：大小、密度、分布三均匀。 2亚急性血行播散性肺结核 病灶分布三不均匀，主要分布于两肺上叶肺野，锁骨下区病灶较多；有时以一侧上中肺野为主。 病灶结节大小极不一致，粟粒、粗结节或腺泡样结节同时混合存在。 结节

22、密度不均匀，肺尖、锁骨下区结节密度高，边缘清楚，可有部分纤维化或钙化；中下肺野可见增殖性病灶或斑片状渗出性病灶。 3慢性血行播散性肺结核 增殖、纤维条索、钙化、 胸膜肥厚、胸膜粘连等。 继发性肺结核（型） 1、浸润型肺结核 病理：此型肺结核为成人最常见的继发性肺结核。由于机体的抵抗力降低，使得病灶内的结核菌再度活动，引起原有的病灶恶化进展，形成浸润性肺结核。浸润型肺结核的常见病理改变为： 1、肺内的炎性浸润，病变的外围部为渗出性炎症，中 央部位有干酪性坏死。 2、病变进展恶化时病灶增大、融合，干酪性坏死液化，形成空洞，并可发生支气管播散。 3、病灶也可吸收、硬结、纤维化及钙化。2cm以上 干酪

23、病灶被纤维包膜包裹称结核球或结核瘤。 4、当纵隔或肺门淋巴结结核破溃，大量的结核菌及 干酪性物质经支气管进入肺内形成肺叶、肺段或 小叶范围的干酪性肺炎。 病变常位于上叶尖、后段和下叶背段。 可为斑片状或大片状模糊阴影，可伴少量边缘较清的增殖小结节或纤维索条状影和小钙化灶。 部分病例可见空洞或播散病灶。 部分病例可见结核球形成：圆形、椭圆形阴影，大小0.5cn- 4cm不等，边缘清晰，轮廓光滑，密度较高，内部常见斑点、环状钙化，结核球周围常见散在的纤维增殖性病灶，称“卫星灶”。 干酪性肺炎内有虫蚀样空洞 2、慢性纤维空洞型肺结核 1、锁骨下区有多个或单个纤维厚壁空洞. 2、洞内缘光滑，一般无液平

24、面。 3、空洞的周围有较广泛的纤维索条状病灶，亦可伴有增殖性小结节病灶。 4、肺野可见播散性病灶。 5、病侧肺门上移、下肺纹理牵直呈“垂柳状”；局部肋间隙变窄，气管向病侧移位。 6、双侧中下野肺气肿征像。 7、胸膜肥厚粘连. 8、纵隔向患侧移位。 结核性胸膜炎（型）结核菌进入胸腔后，由于机体胸膜对于结核菌及其代谢产物的变态反应而引起胸膜炎。 干性胸膜炎 渗出性胸膜炎 少量胸腔积液。 中至大量胸腔积液。 叶间裂积液：边缘清楚梭形阴影，阴影两端有线条状胸膜影相连。 包裹积液：边缘清楚的半球形阴影突向肺野，宽底面与胸壁连接。原发性支气管肺癌支气管肺癌是原发于支气管上皮、细支气管肺泡上皮及腺体的恶性肿

25、瘤。有4种常见的病理组织类型： 鳞状细胞癌； 小细胞癌； 腺癌； 大细胞癌。致病因素及临床表现肺癌在大体病理形态上分为中央型、周围型和弥漫型。中央型肺癌发生于肺段或肺段以上的支气管，主要为鳞状上皮癌。中央型肺癌以3种方式生长： 管内型：肿瘤突向支气管腔内呈结节状，引起支气管局限性狭窄； 管壁型：肿瘤在支气管壁浸润生长，引起支气管壁增厚、狭窄或阻塞； 管外型：肿瘤穿破支气管外膜，形成支气管周围肿块。中央型肺癌引起支气管狭窄或阻塞后发生阻塞性改变：阻塞性肺气肿、阻塞性肺炎、肺不张。周围型肺癌发生于肺段以下的支气管，主要为腺癌。弥漫型发生于细支气管或肺泡，呈弥漫生长。X线表现 1、早期肺癌 早期中央

26、型肺癌在胸片上可无异常发现，或表现为支气管狭窄的继发改变。局限性肺气肿表现为限局性密度减低及肺纹理稀疏。 中、晚期肺癌 表现为肺门肿块及支气管 阻塞改变。阻塞性肺炎及肺不张表现为肺叶、 肺段或一侧肺的密度增高阴影。肺门肿块使 肺不张阴影的肺门侧密度增高及有肿块突出。 右上叶肺不张与肺门肿块形成“横S征” 。主、 叶或段支气管壁增厚、变形，管腔呈锥状、 杯口状或鼠尾状狭窄、阻塞性肺气肿、肺不 张或肺炎。CT表现 直接征象：支气管改变：支气管管腔狭窄或梗阻，支气管内软组织肿物，支气管管壁增厚及支气管周围肿块。 间接征象：阻塞性改变：有阻塞性肺炎、肺不张、肺气肿及支气管扩张。 继发征象：肺门及纵隔淋巴结增大，多数淋巴结融合，形成较大肿块，胸腔积液（多在肺癌同侧）。周围型肺癌发生于肺段以下的支气管