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1、谵妄的治疗CAM-S：新的谵妄严重程度评价量表医脉通2014-04-17发表评论分享在一项新近发表于内科学年鉴（全文下载：Ann Intern Med 2014 Apr 15;160(8):526-33）的研究中，研究者基于谵妄评定法（CAM）开发出一种新的量表CAM-S，可准确地评估谵妄的严重程度。CAM是一种筛查谵妄的标准化工具。在此基础上，主要研究者、美国Yeshiva大学老化研究中心的Sharon K. Inouye医生及其同事开发出一种针对谵妄严重程度的新评分系统CAM-S。该量表包括4条目及10条目两个版本。简单版本CAM-S包括以下条目：1、急性发作或症状波动；2、注意受损；3、

2、思维不连贯；4、意识水平变化。症状严重程度分别为缺如（0分）、轻度（1分）及显著（2分）。总分0分为正常，1分为轻度谵妄，2分为中度谵妄，3-7分为重度谵妄。长版本CAM-S包括以下条目：1、急性发作或症状波动；2、注意受损；3、思维不连贯；4、意识水平变化；5、定向力受损；6、记忆损害；7、感知觉紊乱；8、精神运动性激越；9、精神运动性迟滞；10、睡眠-觉醒周期紊乱。症状严重程度同样被评为0-2分。总分0-1分为正常，2分为轻度谵妄，3-4分为中度谵妄，5-19分为重度谵妄。为了测试这一套新量表的效度，研究者招募了300名70岁及以上几乎不存在谵妄风险的住院患者，以及919名同一年龄段的、尚

3、未被诊断为谵妄但存在较高风险的住院患者。研究者每天使用CAM-S量表及其他工具评估这些患者的认知及意识状况。研究显示，简单版本及长版本CAM-S量表的总体一致性分别为98%和97%。CAM-S显示出与其他日常评价方法中至高度的一致性：第一个队列中，CAM-S与日常意识模糊评定（daily confusion rating）及简单认知筛查（brief cognitive screen）呈现最高的一致性；第二个队列中，CAM-S与日常意识模糊评定及MMSE的结果最为一致。研究者得到结论：“我们希望这一工具可以为谵妄及其预后的研究起到帮助，最终改善患者及其家庭的生活质量。”结合病例谈老年谵妄的诊断与

4、治疗中国医学论坛报2014-07-18发表评论分享典型病例患者男性，82岁，因“发热、咳嗽3天”入院。现病史3天前，患者无明显诱因出现发热，体温最高可达39.2，伴咳黄痰、纳差，自服“阿莫西林、酚麻美敏片”效果不佳。住院当晚患者出现暴躁，有被害妄想和幻觉，拔输液管，大声辱骂儿子及医务人员，撕扯纸张及衣物，不允许旁人靠近。强行肌注地西泮后症状无明显改善，直至第二天早晨患者夫人赶至病房，给患者服用奥氮平口崩片2.5mg后，其情绪逐渐稳定，入睡。醒后患者对前晚发生事件记忆模糊。既往史高血压病30年，服用氨氯地平；老年性痴呆3年，服用多奈哌齐；前列腺增生20年，服用坦索罗辛和非那雄胺。近2个月来，患者

5、白天嗜睡，夜间睡眠差，间断服用镇静剂。体格检查体温38.0，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压130/65mmHg。患者问答切题，时间和空间定向力差，计算力下降。颈软，视力下降，听力尚可。双下肺可闻及少许湿音，心、腹、神经系统查体未见异常。辅助检查血常规：白细胞8.73109/L，中性粒细胞82.2%，血红蛋白92g/L；电解质：钾3.3mmol/L，钠129mmol/L；肝肾功能、血糖、心肌酶、尿常规、大便常规正常。痰培养、血培养阴性。胸片示双下肺斑片影。头颅CT示：多发性腔隙性脑梗塞、脑萎缩、脑白质疏松。诊断肺炎；高血压病3级极高危组；老年性痴呆、谵妄；前列腺增生；低钠血症、低钾血症。治

6、疗纠正电解质紊乱，保证出入量平衡；控制感染；行为干预，改善居住条件，改为由夫人陪护；服用小剂量奥氮平。转归患者未再出现幻觉、妄想，情绪稳定，但仍有睡眠倒错。2周后肺部音消失，好转出院。院外家属自行停用奥氮平，患者病情偶有反复，夜间躁动、胡言乱语，遂服用小剂量奥氮平维持治疗。思考问题1.患者为什么会出现谵妄呢？2.如何诊断谵妄呢？老年谵妄的诊断与治疗谵妄（delirium）是一组表现为急性、一过性、广泛性的认知障碍，尤以意识障碍为主要特征。因急性起病、病程短暂、病情发展迅速，故又称为急性脑综合征（acute brain syndrome）。发生于老年期的谵妄称为老年期谵妄（senile deli

7、rium）。常伴发于躯体疾病、严重感染性疾病、中毒性疾病、大脑器质性病变、手术时或手术后。痴呆患者中，约1/3出现过谵妄。综合性医院中，其患病率为10%40%，老年人外科手术后患病率为14%15%。随着年龄的增长，其患病率亦增加。病因老年期谵妄病因很多，例如躯体疾病、脑器质性疾病、精神创伤及药物中毒和药物不良反应等。研究表明，老年患者的谵妄病因分别为肺部感染（41.72%）、药源性（20.51%）及其他原因（合并脑梗死、睡眠障碍、便秘和前列腺肥大、骨折、尿路感染、应激反应和合并颞叶肿瘤等）。加拉那基斯（Galanakis）等经多元回归分析提示，谵妄的危险因素不仅有高龄、原有认知障碍、抑郁、教育

8、水平低和术前血钠异常，还包括住在护理院、视力或听力障碍、合并其他疾病多、入院前经常使用精神药物、入院时骨折和术前白细胞数增高等。谵妄发病的诱因也不可忽视，任何体内外环境的改变或不适均可促发谵妄。尤其老年人在出现失眠、感觉阻断、过度感觉刺激、环境心理变化等时常易诱发或加剧谵妄。症状及诊断谵妄以意识障碍为主要特征，临床表现千变万化，呈昼轻夜重波动，缺乏特异性。一些患者会出现前驱症状，例如静坐不能、焦虑、易激惹、注意力不集中或白天睡眠紊乱。注意力障碍是老年人谵妄的必有症状，其他症状依次是思维松散、破裂，语言凌乱、不连贯，意识障碍，定向力障碍，睡眠觉醒周期紊乱和行为异常。目前，谵妄的诊断标准包括：中国

9、精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）、美国精神病诊断和统计手册第4版（DSM-）及国际疾病分类精神与行为障碍第10版（ICD-10）。从谵妄的定义来看，DSM-中有关诊断标准的描述更符合临床；从谵妄的基本特征来看，CCMD-3则更重视意识障碍，并将谵妄归于器质性意识障碍中，同时强调知觉障碍和思维能力的受损；ICD-10、CCMD-3对谵妄的诊断均要求存在精神运动障碍和睡眠周期紊乱，而DSM-没有上述要求，但该标准强调要在24h内有明显病情波动。在临床工作中，可采用谵妄量表-意识障碍评估法（CAM-CR）来进行谵妄状态的量化评定。CAM-CR共有11项因子，即急性起病、注意障碍、思维凌乱

10、、意识水平、定向障碍、记忆力障碍、知觉障碍、精神运动性兴奋、精神运动性迟缓、波动性、睡眠觉醒周期改变等，若总分在22分以上，则提示存在谵妄。根据精神运动性兴奋的特征，谵妄可分3型：活动亢进型，表现为高度警觉状态，不安，对刺激过度敏感，可有幻觉或妄想；活动抑制型，表现为嗜睡及活动减少，此型在老年人中较常见，因症状不易被察觉，常被漏诊；混合型谵妄，须与抑郁状态和痴呆鉴别。诊断谵妄时，还要从病史，体格检查、实验室检查中发现与病因有关的异常改变，同时进行认知功能及注意力测定。脑电图、头颅CT、磁共振成像（MRI）对谵妄的诊断具重要参考价值。老年人谵妄要与各种原因所致的痴呆、假性痴呆（老年期抑郁症）、精

11、神分裂症及其他精神病性障碍、癔症发作、癫痫等鉴别。治疗1、去除病因，积极治疗原发疾病，例如，抗感染、改善缺氧及电解质紊乱、停用某些药物等。2、支持治疗，保证营养、维生素、水分的供给，维持电解质及酸碱平衡，改善脑循环及脑的能量供给。3、控制精神症状，可根据临床表现给予药物治疗，主要使用传统抗精神病药物（以氟哌啶醇为代表）和新型非典型抗精神病药物（奥氮平、利培酮、喹硫平等）。应避免使用对意识、呼吸有影响的苯二氮类和苯巴比妥类药物，对已联用弱安定剂或巴比妥类药物的患者，则必须缓慢减量，避免反跳。4、非药物性治疗，应鼓励家人陪护，提供熟悉的线索（例如钟表、日历），提供足够的日间和夜间照明（例如应用夜灯

12、），使患者转换最小化（例如尽可能在房间内进行检查等），减少过分的环境刺激，反复帮助患者对工作人员、周围环境和处境进行定向，提供有效的感官辅助措施（例如助听器、眼镜），尽可能避免打断老年人的睡眠。同时还须预防和处理紊乱行为，例如将患者安置在临近护士站的房间；若出现危险行为，考虑床旁看护；应用床边护栏；必要时应用约束措施等。预后及预防谵妄症状的持续时间可能从1周以下到2个月以上。老年谵妄患者病程更长，症状的持续时间通常超过1个月。大部分患者可完全康复，重症谵妄可持续数周、数月，或发展成痴呆，甚至死亡。一般认为老年期谵妄预后取决于病因、体质以及有效的治疗。年龄越大，有精神因素、遗传因素、性格内向，以

13、及过去有躯体疾病史，且躯体因素所致的谵妄时间长，则预后较差。谵妄的预防主要是预防躯体疾病、脑器质性病变、中毒、精神活性物质的依赖等的发生，一旦发生则要早期诊断和积极治疗。老年期谵妄患者具有兴奋躁动多、躯体疾患因素多、大小便障碍多、症状日轻夜重多、并发症多、生活自理能力差的特点，因此，要加强基础护理，设专人护理，保持病房安静，防止发生意外。本病例诊治点评1、分析本患者出现谵妄可能原因，考虑存在多种危险因素及诱因：该患者有高龄、痴呆、睡眠障碍、前列腺肥大、视力下降、入院前服用镇静剂、多种疾病并存、合并用药等多种危险因素；有肺部感染、电解质紊乱、更换陪护（患者在家由夫人陪护，因病房住宿条件差，当晚改

14、为儿子陪护）、住院后环境改变等多种诱因。2、临床诊断谵妄常根据国际通用的谵妄评定方法（CAM）的中国修订版（CAM Chinese Reversion，简称CAM-CR）进行评分诊断。该患者根据CAM-CR量表进行评分，得分如下：急性起病（4分）、注意障碍（4分）、思维凌乱（4分）、意识水平（2分）、定向障碍（4分）、记忆力障碍（4分）、知觉障碍（3分）、精神运动性兴奋（4分）、精神运动性迟缓（1分）、波动性（4分）、睡眠觉醒周期改变（3分），总分37分，提示谵妄的存在，属活动亢进型。（华中科技大学同济医学院附属协和医院老年科 文晖 王朝晖）【APA2014】丙戊酸可有效对抗活动过多型谵妄医脉

15、通2014-05-15发表评论(1人参与)分享2014年美国精神病学会年会专题纽约一项发布于2014年美国精神病学会（APA）年会的小规模回顾性研究显示，经典老药丙戊酸在治疗活动过多型谵妄（hyperactive delirium）方面颇为有效。该研究共纳入了16名活动过多型谵妄患者。结果显示，在使用丙戊酸治疗后，他们中的13人完全康复。“当抗精神病药物效果欠佳或担心这一类药物的副作用，而你又需要快速控制患者的激越症状时，务必想到丙戊酸。”研究者、斯坦福大学的Yelizaveta I. Sher医生指出。谵妄是综合医院最常见的精神科诊断。Sher医生指出，先前有报道称，重症监护室患者出现谵妄的

16、比例高达85%：“谵妄可延长住院时间，显著升高患者的发病率及死亡率。”抗精神病药常被作为治疗谵妄的一线药物。然而在某些情况下，这些药物疗效欠佳，并且可能导致包括QT间期延长、静坐不能、震颤，以及相对少见而严重的恶性综合征（NMS）在内的诸多不良反应。另外，抗精神病药物还被用于治疗创伤性脑损伤及酒精戒断后急性谵妄相关的激越，但这一选择其实不那么理想。丙戊酸是世界范围内最常用的抗惊厥药物。在美国，FDA已批准其用于预防偏头痛及治疗癫痫和双相障碍急性躁狂/混合发作。此外，该药常超适应证应用于激越、神经痛及人格障碍。对于该药在痴呆、创伤性脑损伤及皮质醇所致躁狂患者中的应用，已有研究进行了探索。然而，丙戊酸与胎儿神