甲状腺次全切除术Word格式.docx

1、2.镇静药物的使用有失眠或睡眠不安时可用鲁米那0.1g或安定5mg，每晚1次口服。3.必要的术前检查如心血管功能和肝、肾功能检查，基础代谢测定，喉镜检查声带功能，X线检查气管位置及血钙、磷测定等。麻醉气管内插管麻醉，以保证术中呼吸道通畅。手术步骤1-1体位1-2切口1.体位仰卧位，垫高肩部，使头后仰，以充分显露颈部图1-1；头部两侧用小沙袋固定，以防术中头部左右移动污染切口。1-3分离颈阔肌后疏松组织1-4缝扎颈前静脉后切断2.切口于胸骨上切迹上方2横指处，沿皮纹作弧形切口，两端达胸锁乳突肌外缘；如腺体较大，切口可相应弯向上延长图1-2。切开皮肤、皮下组织及颈阔肌，用组织钳牵起上、下皮瓣，用刀

2、在颈阔肌后面的疏松组织间进行分离，上至甲状软骨下缘图1-3，下达胸骨柄切迹。此间隙血管较少，过深或过浅分离时常易出血。用无菌巾保护好切口，用小拉钩拉开切口，用4号丝线缝扎两侧颈前静脉图1-4。1-5将颈前肌群与胸锁乳突肌分开1-6钳间切断甲状腺前的颈前肌群3.切断甲状腺前肌群，显露甲状腺在两侧胸锁乳突肌内侧缘剪开筋膜，将胸锁乳突肌与颈前肌群分开，然后在颈中线处纵行切开深筋膜，再用血管钳分开肌群，深达甲状腺包膜图1-5。以示指和刀柄伸至颈前肌群下方，在甲状腺与假包膜之间轻轻分离甲状腺腺体，并将肌肉顶起，在血管钳间横行切断，以扩大甲状腺的显露。注意肌肉横断部位不应与皮肤切口在同一水平上，避免愈合后

3、形成疤痕粘连图1-6。1-7分离甲状腺上动、静脉1-8结扎、剪断加缝扎甲状腺上动、静脉4.处理甲状腺上极通常先自右叶开始施行手术，为便于处理上极，首先在上极的内侧分离、切断结扎甲状腺悬韧带，此韧带内有血管，分离要仔细，结扎要牢靠。再沿着甲状腺侧叶的外缘用手指向上极剥离，以充分显露右叶上极。将甲状腺右叶向下内牵引（或在甲状腺右上极处贯穿缝扎一针，便向下内牵引甲状腺上极），再用小拉钩将甲状腺前肌群上断端向上拉开，露出上极。术者以左手拇、示、中指捏住上极末端，右手持直角钳由内侧沿甲状腺上动、静脉深部绕至外侧，顶住左示指，向外穿出，引过一根7号丝线，在离开上极约0.51.0cm处结扎上极血管图1-7。

4、在结扎线与上极间再夹2把血管钳，在血管钳间剪断血管，血管残端再缝扎一道图1-8。注意此处血管结扎、缝扎要牢靠，否则血管一旦缩回，出血较多，处理困难。处理上极血管时应尽量靠近腺体，以防损伤喉上神经外侧支图1-9。继续钝性分离甲状腺上级的后面，遇有血管分支时，可予结扎、切断。将甲状腺轻轻牵向内侧，在腺体外缘的中部可找到甲状腺中静脉，分离后，结扎、剪断图1-10。1-9尽量靠近腺体处理上极血管避开喉上神经外侧支1-10结扎、切断甲状腺中静脉5.处理甲状腺下极将甲状腺向内上方牵引，沿甲状腺外缘向下极分离，用小钩将甲状腺前肌群下断端向下拉开，露出下极，在下极，甲状腺下静脉位置较浅，一般每侧有34支，并较

5、偏内下方，寻见后予以结扎、切断图1-11。在少数情况下，此处有甲状腺最下动脉，如有，应一并结扎、切断。甲状腺下动脉一般不需显露或结扎，以免损伤返神经并使甲状腺缺血，发生功能障碍。如需结扎，应采用囊内结扎法，不结扎主干，只结扎在远离喉返神经，进入真包膜和腺体处的甲状腺下动脉分支图1-12。一般不需常规显露喉返神经。1-11结扎、切断甲状腺下静脉1-12包膜内结扎、切断甲状腺下动脉分支6.处理峡部完全游离甲状腺下极后，将腺体拉向外侧，显露甲状腺峡部，用血管钳由峡部下缘的气管前方向上分离峡部后方，将钳尖由峡部上方穿出图1-13。张开血管钳，扩大峡部和气管间的间隙，引过两根粗丝线，分别在峡部左右结扎后

6、在两结扎线之间将其切断。若峡部较宽厚，可用两排血管钳依次将其夹住、切断、结扎或缝扎，并将切断的峡部继续向旁分离，至气管的前外侧面为止图1-14。至此，右侧甲状腺基本已大部分离。1-13分离峡部后方1-14钳夹、切断、结扎峡部7.楔状切除甲状腺从腺体外缘将甲状腺体向前内侧翻开，显露其后面，并确定切除腺体的边界，切线下方必须保留甲状旁腺和避免损伤喉返神经。沿外侧预定的切断线上，用一排或两排蚊式直血管钳夹住少许腺体组织图1-15。然后在血管钳上方楔形切除甲状腺。切除腺体的多少，按病人中毒的程度而定。如为甲状腺机能亢进病人，应切除腺体的90%左右。一般每侧残留腺体组织约一拇指末节大小的薄片遮盖甲状旁腺

7、及喉返神经，即足以维持其生理功能，又不致复发。对于结节性甲状腺肿的病人，则应适当多保留一些（约相当于机能亢进病人保留的2倍左右）。腺体后面被膜亦应尽量多保留，以防止损伤甲状旁腺和喉返神经图1-16。为了减少断面出血，切除前术者或助手可用左手在钳子下面压紧甲状腺下动脉，或在两排血管钳之间，边切边止血，以减少出血。在腺体残面上的出血点均应结扎或缝扎，然后再对缘缝合图1-17。缝合时注意穿针不要过深，以免缝住喉返神经。用热盐水纱布堵塞切除后的甲状腺窝。右侧叶切除后，以同法切除左侧叶。1-15沿腺体后侧切线夹钳1-16沿血管钳前侧楔形切除腺体大部，保留腺体后部1-17对拢缝合切缘1-18缝合甲状腺前肌

8、群8.引流、缝合切口将双侧甲状腺残面彻底缝合止血后，用热盐水纱布敷于创面。此时抽出病人肩下垫物，以利病人颈部放松，移去热盐水纱布；再查有无出血点，见整个创面无出血，在左、右腺体窝处，分别置管形胶皮片或直径在35mm的细引流管，自胸锁乳突肌内缘和切口两角引出并固定图1-18、19。切口逐层缝合。1-19缝合皮肤，胶皮片引流图1甲状腺次全切除术术中注意事项1.对精神紧张且腺体较大或气管受压严重的病人，应采用气管内插管麻醉，以保证术中病人呼吸道通畅和手术顺利进行，减少术后并发症。2.切口要有足够的长度，一般需要超过肿块外缘12cm，必要时可以切断部分胸锁乳突肌，以保证充分显露腺体，安全地在直视下分别

9、处理上、下极血管，防止损伤其他组织。图2甲状腺的血液供应3.仔细止血甲状腺血液供应丰富。动脉中有来自颈外动脉的甲状腺上动脉，来自锁骨下动脉甲状颈干的甲状腺下动脉，偶有来自无名动脉或主动脉弓的甲状腺最下动脉。静脉中，甲状腺上、中静脉均流入颈内静脉，甲状腺下、最下静脉则流入无名静脉图2。需注意辨认。止血时，对较大血管要常规双重结扎，断端要留得长些，防止术中或术后线结滑脱、出血，上极血管的处理尤其要慎重。腺体切除后，宜用热盐水纱布反复热敷，细心检查，即使是微小的出血点也应结扎止血，待整个创面无出血后方可缝合，关闭切口。图3甲状腺下动脉和喉返神经的关系4.保护喉返神经及喉上神经的外侧支喉返神经与甲状腺

10、下动脉接近图3、4，一般不必常规显露喉返神经。甲状腺次全切除术也不一定需要显露或结扎甲状腺下动脉，如需结扎，应在颈动脉内侧甲状腺下动脉起点处结扎一道，然后再在甲状腺下动脉分叉后进入甲状腺腺体处分别结扎、切断。这种方法不会误扎，又不会损伤喉返神经，当楔状切除腺体时，要尽量多留一些腺体被膜，也可防止喉返神经损伤。喉上神经外侧支掌伴甲状腺上动、静脉走行，为了不损伤喉上神经的外侧支，结扎甲状腺上动、静脉时，一定要靠近甲状腺组织。图4从后侧看甲状腺下动脉和喉返神经5.保留甲状旁腺切除甲状腺后，应立即检查有无甲状旁腺（呈黄褐色，长56mm，宽34mm，厚约2mm，如误切下，应立即埋藏于胸锁乳突肌内。6.预

11、防危象发生对甲状腺机能亢进病人，术中应及时静脉滴注复方碘液，以防甲状腺危象发生（每500ml10%葡萄糖液中含碘液5ml）。7.注意癌变可能对结节性甲状腺肿病人，在行甲状腺次全切除术时，须注意检查腺体周围的淋巴结，如发现有可疑癌变的淋巴结，或甲状腺组织不正常，疑有癌变时，应即送冰冻切片活组织检查，以求确诊，及时作根治手术。术后处理1.加强术后观察和护理密切注意病人呼吸、体温、脉搏、血压的变化，如体温高、脉搏快，有发生危象趋势，应肌肉注射冬眠号。2.暂禁饮食，静脉内补液，用抗感染药物和蒸气吸入。3.术后取头高30斜坡位23日（全麻病人清醒后再抬高），以利呼吸和切口引流。4.病人床边应备气管切开包

12、，以备万一发生窒息时抢救使用。5.甲状腺机能亢进病人，术后继续服用复方碘液，每日3次，第1日每次15滴，以后逐日递减1滴，直至每次5滴为止。术后并发症的处理1.术后呼吸困难和窒息这是术后最危急的并发症，多发生在术后48小时内。常见原因有：切口内出血，形成血肿，压迫气管；气管塌陷；喉头水肿；双侧喉返神经损伤。临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至发生窒息。如因切口内出血所致，还可有颈部肿胀，切口渗出鲜血等。发现上述情况时，应立即在病人床旁进行抢救，剪开缝线，敞开切口，除去血肿，如血肿清除后，呼吸困难仍无改善，应立即行气管切开。气管塌陷常因巨大甲状腺肿压迫气管使之变软，当切除腺肿后，气管内失去

13、支持而塌陷，因此术中即应作气管切开术。喉头水肿一旦出现，应采取头高位，充分给氧，如不好转，也应及时行气管切开术。双侧喉返神经损伤会发生两侧声带麻痹而引起严重呼吸困难，需作气管切开。2.甲状腺危象病因尚未肯定，危象的发生多由于手术前准备不够，甲亢症状未能很好控制所致。甲状腺危象多在术后1236小时内发生，表现为高热，脉快而弱（每分钟在120次以上），烦躁，谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐，水样泻。如处理不及时或不当，病人常很快死亡。治疗包括以下几种综合措施：碘剂：口服复方碘化钾溶液35ml，紧急时用1%碘化钠510ml，加入10%葡萄糖溶液500ml中静脉点滴。镇静剂：肌肉注射冬眠号半量，每68小时1

14、次，利血平12mg，或心得安5mg，加入葡萄糖溶液100ml静脉点滴。氢化可的松每日200400mg，静脉点滴。降温：应用退热剂、冬眠药物、物理降温等使体温保持在37左右。静脉输入大量葡萄糖溶液。吸氧，以减轻组织的缺氧。3.手足抽搐手术时甲状旁腺误被切除，挫伤或其血液供给受累，都可引起甲状旁腺功能低下，血钙浓度下降至8mg%以下，严重者可降至4mg%6mg%，使神经肌肉的应激性显著增高，引起手足抽搐。症状多在术后13日出现。多数病人症状轻而短暂，只有面部、唇或手足部的针刺感、麻木感或强直感，严重者可出现面肌和手足持续性痉挛，每天发作多次，每次持续1020分钟或更长。症状轻者可口服钙剂，症状严重者可立即静脉注射10%葡萄糖酸钙或3%氯化钙1020ml。但仅能起暂时作用，最有效的治疗是口服二氢速变固醇（A、T、10）油剂，有提高血中钙含量的特殊作用，从而降低神经肌肉的应激性。4.声嘶主要是手术操作的直接损伤喉返神经所致，如切断、缝扎、挫夹等；少数由于血肿压迫或疤痕组织的牵拉而发生。前者在术中或全麻醒后立即出现症状，后者在术后数天才出现症状。切断、缝扎所致声嘶为永久性损伤；挫夹、牵拉或血肿压迫所致声嘶多为暂时性，一般经理疗等36个月可逐渐恢复。发布日期：2005-4-8