几种自身免疫性疾病Word文件下载.docx

1、早期常为缺血性视神经炎。视乳头苍白、水肿；视网膜水肿、静脉曲张，可见棉絮样斑及小出血点。后期可见视神经萎缩等。眼肌麻痹也较常见，眼睑下垂，上视困难，时轻时重，常与复视同时出现。有时可见到瞳孔不等大，或出现霍纳（Horner）征。眼肌麻痹可能由颅神经或眼肌病变引起，出现时轻时重的向上凝视困难。（3）间歇性运动障碍 约2/3患者因面动脉炎，局部血供不良，引致下颌肌痉挛，出现间歇性咀嚼不适、咀嚼疼痛、咀嚼停顿和下颌偏斜等；有时因舌肌运动障碍出现吞咽困难、味觉迟钝、吐字不清等。严重的面动脉狭窄可导致下颌肌痉挛或舌部坏疽。间歇性运动障碍也可影响到四肢，表现为间歇性跛行、上肢活动不良。（4）神经系统表现

2、约30%患者出现多种神经系统症状，如由于颈动脉或椎动脉病变而出现发作性脑缺血、中风、偏瘫或脑血栓等，是GCA主要死因之一。由于神经血管病变引致的继发性神经病变表现也多种多样，如单神经炎、周围多神经炎、上、下肢末梢神经炎等。偶尔表现出运动失调、谵妄、听力丧失等。（5）心血管系统表现 GCA躯体大血管受累约1015%，可累及锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、冠状动脉、胸主动脉、腹主动脉、股动脉等，因而可导致锁骨下动脉等部出现血管杂音、动脉搏动减弱或无脉症、假性动脉瘤、上、下肢间歇性运动障碍等。冠状动脉病变可导致心肌梗死、心力衰竭、心肌炎和心包炎等。（6）呼吸系统表现 GCA较少累及呼吸系统（10%），可

3、表现为持续性干咳、咽痛、声嘶等。可能是受累组织缺血或应激所致。（7）其他 精神症状表现为抑郁或意识模糊。甲状腺及肝功能异常也有报道。对称性关节滑膜炎很少见。4 实验室检查：（1）轻到中度正色素性贫血，有时贫血较重。白细胞计数增高或正常，血小板计数可增多。（2）活动期血沉增快（常高达100mm/h）和/或CRP增高，约1%的患者血沉正常。（3）白蛋白减少，多克隆高球蛋白血症和2球蛋白增高，碱性磷酸酶可升高。（4）肌酶、肌电图、肌肉活检正常。5颞动脉活检 是诊断GCA的可靠手段，特异性100%。选择有触痛或有结节的部位，在局麻下切取长度为23cm的颞动脉，作连续病理切片。此为安全、方便、可行的方法

4、。但由于GCA病变呈跳跃分布，后期又受糖皮质激素治疗的影响，活检的阳性率仅在4080%之间，因此，活检阴性不能排除GCA诊断。6影象学检查：为探查不同部位血管病变，可采用彩色多谱勒超声、核素扫描、CT或动脉造影等检查。【 诊断要点】巨细胞动脉炎极易误诊或漏诊。对有原因不明的老年人发热和血沉明显增快的，尤其有头皮触痛、颞动脉触痛或搏动减弱的，应考虑本病之可能。巨细胞动脉炎的确诊有赖于颞动脉活检。尽管在触诊时颞动脉无压痛或肿胀看似正常，但活检可异常。即使一侧活检正常，另一侧活检可为异常。由于该血管炎常呈节段性病变，因此，活检的血管宜在2cm以上长度，有助于提高诊断的敏感性。1 诊断标准：目前采用1

5、990年ACR巨细胞动脉炎分类标准作为诊断标准：（1） 发病年龄50岁 发病时年龄在50岁以上（2） 新近出现的头痛 新近出现的或出现新类型的局限性头痛（3） 颞动脉病变 颞动脉压痛或触痛、搏动减弱，除外颈动脉硬化所致（4） 血沉增快 魏氏法测定红细胞沉降率50mm/h（5） 动脉活检异常 活检标本示血管炎，其特点为单核细胞为主的炎性浸润或肉芽肿性炎症，常有多核巨细胞符合上述五条标准中的至少三条可诊断为巨细胞动脉炎。此标准的诊断敏感性和特异性分别是：93.5%和91.2%。2 鉴别诊断：GCA应与下列疾病进行鉴别：（1） 风湿性多肌痛（PMR） GCA早期可能出现PMR综合征表现，在此情况时，

6、应特别注意寻找GCA血管炎的证据，以作出正确的鉴别诊断。（2） 中枢神经孤立性血管炎。（3） 大动脉炎。（4） 韦格纳肉芽肿。（5） 结节性多动脉炎。【 治疗方案及原则 】为防止失明，一旦疑有巨细胞动脉炎，即应给予足量糖皮质激素并联合免疫抑制剂（如环磷酰胺）治疗，并尽可能弄清受累血管的部位、范围及程度等，依据病情轻重和治疗反应的个体差异，个体化调整药物种类、剂型、剂量和疗程。1起始治疗：首选泼尼松1mg/kg/d，多数患者予以泼尼松60mg/d，顿服或分次口服。一般在24周内头痛等症状可见明显减轻。眼部病变反应较慢，可请眼科会诊，进行眼部局部治疗。必要时可使用甲基泼尼松龙冲击治疗。免疫抑制剂一

7、般首选环磷酰胺（CYC）。根据病情可采用CYC 8001,000mg，静脉滴注，34周一次；或CYC 200mg，静脉注射，隔日一次；或CYC 100150mg，口服，每日一次。疗程和剂量依据病情反应而定。MTX 7.525mg，每周一次，口服或深部肌肉注射或静脉用药。也可使用硫唑嘌呤100150mg/d口服。使用免疫抑制剂期间应注意定期查血常规、尿常规和肝肾功能。避免不良反应。2 维持治疗：经上述治疗46周，病情得到基本控制，血沉接近正常时，可考虑激素减量维持治疗。通常每周减510mg，至20mg/日改为每周减1mg，减到10mg/日之后减量更慢，一般维持量为510mg/日。减量维持是一个重

8、要的治疗步骤，减量过快可使病情复发，减量过慢有糖皮质激素不良反应。关于免疫抑制剂的减撤亦应依据病情，病情稳定后12年（或更长时间）可停药观察。血沉虽可作为病情活动的指标，但有时并不可靠，仍须结合临床综合判断。【预后】GCA预后随受累血管不同而异。影响大血管者，有脑症状者预后不良，失明者难以恢复。早期诊断与治疗，病死率与正常人群相近。系统性硬化症系统性硬化（systemic sclerosis）是一种原因不明的临床上以局限性或弥漫性皮肤增厚和纤维化为特征的结缔组织病。除皮肤受累外，它也可影响内脏（心、肺和消化道等器官）。本病女性多见，发病率大约为男性的4倍，儿童相对少见。系统性硬化有多种亚型，它

9、们的临床表现和预后各不相同。一般以皮肤受累范围为主要指标将系统性硬化分为多种亚型。本病的严重程度和发展情况变化较大，从伴有迅速发展并有致命内脏损害的弥漫性硬皮病，到仅有手指和面部少部分皮肤受累的局限性硬皮病。后者进展慢，在皮损数十年后才出现典型的内脏病变。另一类型称局限性硬皮病或CREST（C,calcinosis; R, raynauds phenomenon; E, esophageal dysmotility; S, sclerodactyly; T, telangiectasia ） 综合征（钙质沉着、雷诺现象、食道功能障碍、指端硬化和毛细血管扩张）。此外还有重叠综合征（如硬皮病和皮肌

10、炎重叠）以及未分化型等。系统性硬化（systemic sclerosis）的分类如下：1、弥漫性硬皮病（diffuse scleroderma）：除面部、肢体远端和近端外，皮肤增厚还累及躯干。2、局限性硬皮病（limited scleroderma）：皮肤增厚限于肘（膝）的远端，但可累及面部、颈部。3、无皮肤硬化的硬皮病（sine scleroderma）：临床无皮肤增厚的表现，但有特征性的内脏表现和血管、血清学异常。4、重叠综合征（overlap syndrome）：上述三种情况中任一种与诊断明确的类风湿关节炎、系统性红斑狼疮、多发性肌炎/皮肌炎同时出现。5、未分化型：雷诺现象伴系统性硬化的

11、临床和/或血清学特点，但无系统性硬化的皮肤增厚和内脏异常。本指南主要阐述弥漫性硬皮病。【临床表现】1、早期症状：系统性硬化最多见的初期表现是雷诺现象和隐袭性肢端和面部肿胀，并有手指皮肤逐渐增厚。约70%的病例首发症状为雷诺现象， 雷诺现象可先于硬皮病的其他症状（手指肿胀、关节炎、内脏受累）12年或与其他症状同时发生。多关节病同样也是突出的早期症状。胃肠道功能紊乱（胃烧灼感和吞咽困难）或呼吸系统症状等，偶尔也是本病的首发表现。患者起病前可有不规则发热、胃纳减退、体重下降等。2、皮肤：几乎所有病例皮肤硬化都从手开始，手指、手背发亮、紧绷，手指褶皱消失，汗毛稀疏，继而面部、颈部受累。病人胸上部和肩部

12、有紧绷的感觉，颈前可出现横向厚条纹，仰头时，病人会感到颈部皮肤紧绷，其它疾病很少有这种现象。面部皮肤受累可表现为面具样面容。口周出现放射性沟纹，口唇变薄，鼻端变尖。受累皮肤可有色素沉着或色素脱失。皮肤病变可局限在手指（趾）和面部，或向心性扩展，累及上臂、肩、前胸、背、腹和腿。有的可在几个月内累及全身皮肤，有的在数年内逐渐进展，有些呈间歇性进展，通常皮肤受累范围和严重程度在三年内达高峰。临床上皮肤病变可分为水肿期、硬化期和萎缩期。水肿期皮肤呈非可凹性肿胀，触之有坚韧的感觉；硬化期皮肤呈腊样光泽，紧贴于皮下组织，不易捏起；萎缩期浅表真皮变薄变脆，表皮松弛。3、骨和关节：多关节痛和肌肉疼痛常为早期症

13、状，也可出现明显的关节炎。约29%可有侵蚀性关节病。由于皮肤增厚且与其下关节紧贴，致使关节挛缩和功能受限。由于腱鞘纤维化，当受累关节主动或被动运动时，特别在腕、踝、膝处，可觉察到皮革样摩擦感。长期慢性指（趾）缺血，可发生指端骨溶解。X线表现关节间隙狭窄和关节面骨硬化。由于肠道吸收不良、废用及血流灌注减少，常有骨质疏松。4、消化系统：消化道受累为硬皮病的常见表现，仅次于皮肤受累和雷诺现象。消化道的任何部位均可受累，其中食道受累最为常见（90%），肛门、直肠次之（5070%），小肠和结肠较少（40%和1050%）。（1）口腔：张口受限，舌系带变短，牙周间隙增宽，齿龈退缩，牙齿脱落，牙槽突骨萎缩。（

14、2）食道：食道下部扩约肌功能受损可导致胸骨后灼热感，反酸。长期可引起糜烂性食管炎、出血、下食道狭窄等并发症。下2/3食管蠕动减弱可引起吞咽困难、吞咽痛。组织病理示食管平滑肌萎缩，粘膜下层和固有层纤维化，粘膜呈不同程度变薄和糜烂。食管的营养血管呈纤维化改变。1/3硬皮病患者食管可发生Barrett化生，这些病人发生狭窄和腺癌等并发症的危险性增高。食管功能可用食管测压、卧位稀钡钡餐造影、食管镜等方法检查。（3）小肠：常可引起轻度腹痛、腹泻、体重下降和营养不良。营养不良是由于肠蠕动缓慢，微生物在肠液中过度增长所致，应用四环素等广谱抗生素常能奏效。偶可出现假性肠梗阻，表现为腹痛、腹胀和呕吐。与食管受累

15、相似，纤维化和肌肉萎缩是产生这些症状的主要原因。肠壁粘膜肌层变性，空气进入肠壁粘膜下面之后，可发生肠壁囊样积气征。（4）大肠：钡灌肠可发现1050%的病人有大肠受累，但临床症状往往较轻。累及后可发生便秘，下腹胀满，偶有腹泻。由于肠壁肌肉萎缩，在横结肠、降结肠可有较大开口的特征性肠炎（憩室），如肛门括约肌受累，可出现直肠脱垂和大便失禁。（5）CREST综合征：患者可发生胆汁性肝硬化。5、肺部：在硬皮病中肺脏受累普遍存在。病初最常见的症状为运动时气短，活动耐受量减低；后期出现干咳。随病程增长，肺部受累机会增多，且一旦累及，呈进行性发展，对治疗反应不佳。肺间质纤维化和肺动脉血管病变常同时存在，但往往

16、是其中一个病理过程占主导地位。在弥漫性硬皮病伴抗Scl-70阳性的患者中，肺间质纤维化常常较重；在CREST综合征中，肺动脉高压常较为明显。肺间质纤维化常以嗜酸性肺泡炎为先导。在肺泡炎期，高分辨CT可显示肺部呈毛玻璃样改变，支气管肺泡灌洗可发现灌洗液中细胞增多。X线胸片示肺间质纹理增粗，严重时呈网状结节样改变，在基底部最为显著。肺功能检查示限制性通气障碍，肺活量减低，肺顺应性降低，气体弥散量减低。体检可闻及细小爆裂音，特别是在肺底部。闭塞、纤维化及炎性改变是肺部受累的原因。肺动脉高压常为棘手问题，它是由于肺间质与支气管周围长期纤维化或肺间小动脉内膜增生的结果。肺动脉高压常缓慢进展，除非到后期严

17、重的不可逆病变出现，一般临床不易察觉。无创性的超声心动检查可发现早期肺动脉高压。尸解显示约2947%患者有中小肺动脉内膜增生和中膜粘液瘤样变化。心导管检查发现33%患者有肺动脉高压。6、心脏：病理检查80%病人有片状心肌纤维化。临床表现为气短、胸闷、心悸、水肿。临床检查可有室性奔马律，窦性心动过速，充血性心力衰竭，偶可闻及心包摩擦音。超声心动图显示约半数病例有心包肥厚或积液，但临床心肌炎和心包填塞不多见。7、肾脏：硬皮病的肾病变以叶间动脉、弓形动脉及小动脉为最著，其中最主要的是小叶间动脉。血管内膜有成纤维细胞增殖，粘液样变，酸性粘多糖沉积及水肿。血管平滑肌细胞发生透明变性。血管外膜及周围间质均

18、有纤维化。肾小球基膜不规则增厚及劈裂。硬皮病肾病变临床表现不一，部分病人有多年皮肤及其它内脏受累而无肾损害的临床现象；有些在病程中出现肾危象，即突然发生严重高血压，急进性肾功能衰竭，如不及时处理，常于数周内死于心力衰竭及尿毒症。虽然肾危象初期可无症状，但大部分病人感疲乏加重，出现气促、严重头痛、视力模糊、抽搐、神志不清等症状。实验室检查发现肌酐正常或增高、蛋白尿和/或镜下血尿，可有微血管溶血性贫血和血小板减少。肾危象的预测因素有下列几点：系统性硬皮病；病程小于4年；疾病进展快；抗RNA多聚酶抗体阳性；服用大量激素或小剂量环孢菌素；血清肾素水平突然升高。【诊断要点】1、实验室检查（1）一般化验无

19、特殊异常。血沉可正常或轻度增快。贫血可由消化道溃疡、吸收不良、肾脏受累所致，一般情况下少见。可有轻度血清白蛋白降低，球蛋白增高。（2）免疫学检测示血清ANA阳性率达90%以上，核型为斑点型和核仁型。以HEP-2细胞作底片，在CREST综合征患者中，约5090%抗着丝点抗体阳性，在弥漫性硬皮病中仅10%病例阳性。抗着丝点抗体阳性患者往往倾向于有皮肤毛细血管扩张和皮下钙质沉积，比该抗体阴性者的限制性肺部疾患少，且它的滴度不随时间和病程而变化，有助于硬皮病的诊断和分类。约2040%系统性硬化症患者，血清抗Scl-70抗体阳性。约30%病例RF阳性，约50%病例有低滴度的冷球蛋白血症。（3）病理及甲褶

20、检查：硬变皮肤活检见网状真皮致密胶原纤维增多，表皮变薄，表皮突消失，皮肤附属器萎缩。真皮和皮下组织内（也可在广泛纤维化部位）可见T淋巴细胞大量聚集。甲褶毛细血管显微镜检查显示毛细血管袢扩张与正常血管消失。2、诊断标准1980年美国风湿病学会（ARA）提出的系统性硬化（硬皮病）分类标准，在保证临床研究病例的一致性方面起到了很重要的作用，目前以此分类标准作为诊断标准。但应注意到，不是所有系统性硬化都满足这个标准，另一方面，其它疾病也可有近端皮肤硬化，该标准不包括嗜酸性筋膜炎及各种类型的假性硬皮病。ARA系统性硬化（硬皮病）分类标准如下：A主要条件：近端皮肤硬化：手指及掌指（跖趾）关节近端皮肤增厚、

21、紧绷、肿胀。这种改变可累及整个肢体、面部、颈部和躯干（胸、腹部）。B次要条件：（1）指硬化：上述皮肤改变仅限手指。（2）指尖凹陷性疤痕，或指垫消失：由于缺血导致指尖凹陷性疤痕，或指垫消失。（3）双肺基底部纤维化：在立位胸片上，可见条状或结节状致密影，以双肺底为著，也可呈弥漫斑点或蜂窝状肺。要除外原发性肺病所引起的这种改变。判定：具有主要条件或两个以上次要条件者，可诊为系统性硬化。此外雷诺现象，多发性关节炎或关节痛，食道蠕动异常，皮肤活检示胶原纤维肿胀和纤维化，血清有ANA、抗Scl-70抗体和抗着丝点抗体均有助于诊断。3、本病应与硬肿病（scleredema）、嗜酸性筋膜炎（eosinophi

22、lic fasciitis）及硬粘液水肿病（scleromyedema）相鉴别。【治疗方案及原则】 本病尚无特效药物。皮肤受累范围和病变程度为诊断和评估预后的重要依据，而重要脏器累及的广泛性和严重程度决定它的预后。早期治疗的目的在于阻止新的皮肤和脏器受累，而晚期的目的在于改善已有的症状。1、一般治疗（1）糖皮质激素和免疫抑制剂： 总的说来糖皮质激素对本症效果不显著，通常对炎性肌病、间质性肺部疾患的炎症期有一定疗效；在早期水肿期，对关节痛、肌痛亦有疗效。剂量为泼尼松3040mg/d，连用数周，渐减至维持量1015mg/D。对晚期特别有氮质血症患者，糖皮质激素能促进肾血管闭塞性改变，故禁用。免疫抑

23、制剂疗效不肯定。常用的有环孢素A、环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等，有报道对皮肤、关节和肾脏病变有一定疗效，与糖皮质激素合并应用，常可提高疗效和减少糖皮质激素用量。体外实验表明-干扰素可减少胶原合成，开放试验显示肌注-干扰素可减少硬皮病皮肤的硬度。（2）青霉胺（DPenicillamine）：在原胶原转变成胶原的过程中，需要单胺氧化酶（MAO）参与聚合和交叉联结。青霉胺能将MAO中的铜离子络合，从而抑制新胶原成熟，并能激活胶原酶，使已形成的胶原纤维降解。青霉胺从每日0.125开始，空腹服用。一般24周增加0.125/d，根据病情可酌用至0.751/d。用药612个月后，皮肤可能会变软，肾危象和进

24、行性肺受累的频率可能会减低。应维持用药13年。服用本药约47%的病人会出现药物不良反应，29%的病人因此而停药。常见的不良反应有发热、厌食、恶心、呕吐、口腔溃疡、味觉异常、皮疹、白细胞和血小板减少、蛋白尿和血尿等。2、对症治疗（1）雷诺现象：劝患者勿吸烟，手足避冷保暖。可用硝苯吡啶控释片20mg，每日二次。络活喜是一个新的钙通道拮抗剂，作用与硝苯吡啶相同，但半衰期更长，每日510mg，顿服。如症状较重，有坏死倾向，可加用血管扩张剂哌唑嗪，开始剂量0.5mg，每日34次，可酌情逐渐增至12mg，每日34次。静脉给予前列腺素E1可缓解雷诺现象，治疗指端溃疡。一种新的制剂用脂微粒包裹前列腺素已问市，

25、据称可获较好疗效。丹参注射液（每毫升相当于原生药2g）816ml加入低分子右旋糖酐500ml内静脉滴注，每日一次，10次为一疗程，连续或间歇23疗程后，能阻止红细胞及血小板的聚集，降低血液粘滞性，改善微循环。潘生丁和小剂量阿司匹林均有抑制血小板聚集作用。手指坏疽部位可外用硝酸甘油贴膜。此外，血管紧张素受体拮抗剂酮色林（Ketanserin） 40mg，每日三次。或血清紧张素重新摄取抑制剂氟西汀（Fluoxetine）对雷诺现象也有较好疗效。（2）反流性食管炎 ：告知患者要少食多餐，餐后取立位或半卧位。可服用组织胺受体阻断剂（西咪替丁或雷尼替丁等）或质子泵抑制剂（洛赛克等）降低胃酸。如有吞咽困难

26、，可用多潘立酮等增加胃肠动力药物。腹部胀满可间断服用广谱抗生素。（3）硬皮病患者应经常监测血压，发现血压升高应及时处理。早期控制血压增高，可预防肾危象出现。肾小血管受累会影响肾脏血液灌注，进而导致肾小球旁器释放肾素，通过血管紧张素的作用肾素可引起血管进一步收缩，形成一个恶性循环。在这种情况下，可用血管紧张素转换酶抑制剂如巯甲丙脯酸、依那普利、贝那普利等药物。如发生尿毒症，需进行血液透析和肾移植。3、其他：近年来国外采用口服内皮素受体拮抗剂和抗转移生长因子1（TGF1）治疗硬皮病所致的肺动脉高压已取得一定疗效。经CD34+细胞分选的外周造血干细胞移植治疗国内外均已用于临床。病变多变，且不能预料，

27、通常呈缓慢发展。多数患者最终出现内脏病变，如果疾病早期发生心、肺或肾损害，则预后不良。硬皮病病人出现肾损害症状为一恶兆。Cannon等报道硬皮病伴有肾损害者10年内的病死率为60%，不伴有肾损害者10年内的病死率仅为10%。CREST综合征患者，可长期稳定而不发展，预后良好。显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎（microscopic polyangiitis，MPA）又称显微镜下多动脉炎（microscopic polyarteritis），是一种系统性、坏死性血管炎，属自身免疫性疾病。该病主要侵犯小血管，包括毛细血管、小静脉或微动脉，但也可累及小和/或中型动脉，故需与结节性多动脉炎相鉴别。免疫

28、病理检查特征是血管壁无或只有少量免疫复合物沉积。可侵犯全身多个器官，如肾、肺、眼、皮肤、关节、肌肉、消化道和中枢神经系统等，在临床上以坏死性肾小球肾炎为突出表现，但肺毛细血管炎也很常见。本病男性多见，男女比约2：1，多在5060岁发病，我国的确切发病率尚不清楚。1症状与体征好发于冬季，多数有上呼吸道感染或药物过敏样前驱症状。非特异性症状有不规则发热、疲乏、皮疹、关节痛、肌痛、腹痛、神经炎和体重下降等。（1）肾 约70%80%的患者肾脏受累，几乎全有血尿，肉眼血尿者约占30%，伴有不同程度的蛋白尿，高血压不多见或较轻。约半数病人呈急进性肾炎综合征，表现为坏死性新月体肾炎，早期出现急性肾功能衰竭。（2）肺 约有50%患者肺受损，为仅次于肾的最易受累的器官，临床上表现为哮喘、咳嗽、咯血痰/咯血。严重者可表现为肺肾综合征，表现为蛋白尿、血尿、急性肾功能衰竭、肺出血等，其与肺出血-肾炎综合征（Goodpastures综合征，亦称抗基底膜性肾小球肾炎）很相似，后者抗肾小球基底膜抗体阳性以资鉴别。（3）消化道 可出现肠系膜血管缺血和消化道出血的表现，如腹痛、腹泻、黑便等。（4）心脏 可有心衰、心包炎、心律失常、心肌梗死等。（5）耳 耳部受累可出现耳鸣、中耳