黑龙江省施工安全监督管理资料格式样本黑龙江省四库一平台备案Word文件下载.docx

1、联系电话：安全监督登记表工程概况（XXX工程项目X标段）工程地点市、 县（市）区（XXX街XXX交口或XXX街路XXX号）合同开工日期合同竣工日期工程类型住宅建筑、工业建筑、市政工程、路桥工程、地铁工程、设备安装、装修装饰、节能改造、管线工程、市政其他、公共建筑安全生产标准化创建目标（合格、优良）新建 改扩建 其他勘察单位单位全称项目负责人设计单位建设单位联系电话监理单位项目总监姓名注册证书号安全监理安全监理证号施工总承包单位公司安全管理负责人安全考核证号姓 名注册证号现场专职安全管理人员岗位证号安全监督登记表（单位工程分表）单位工程名称XX号楼工程概况建筑规模（建筑面积或体量）（m2、m、k

2、m）工程总造价 万元结构/层次（结构/ XXX）建筑总高度专业分包单位单位名称1分包分部分项安全生产许可证有效期单位名称2分包分部分项工程名称单位名称3劳务分包安全生产许可证有效期现场负责人施工安全监督告知书 安告字 号 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（ 建设单位名称）：你单位提交的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 项目安全监督申请及相关资料已收到，经查验，所提交资料符合相关规定。我xx将在你单位取得施工许可证后组织召开建设、勘察、设计、施工、监理等单位及相关人员参加的施工安全监督告知会议，并确定对该项目开展施工安全监督工作起始时间。经办人

3、： （监督机构章）签收人：现场检查笔录企业名称安全生产许可证编号企业地址项目负责人姓名现场检查记录情况（现场勘察示意图或照片可另附）建设单位：监理单位：工程地址：工程名称：检查单位：检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分检查人（执法证号）：施工企业项目负责人（签字）：年 月 日总监理工程师（签字）：注：本表一式四份，监督机构、监理单位、施工单位、建设单位各一份。安全隐患整改通知书改正字第 号xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（施工单位）：经查，你单位施工的 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 项目存在下列安全隐患： 请你单位接到本通知后，立即组织全面检查和整改，并于

4、年 月 日前整改完毕，经建设、监理单位验收合格后，将安全隐患整改完成报告书及整改佐证材料报送安全监督机构。逾期未整改或整改不合格的，将依法予以行政处罚。监督人员： 执法证号：（监督机构章）施工单位签收人： 电话： 职务：监理单位签收人：建设单位签收人： 职务：本通知书一式四份，监督机构、监理单位、施工单位、建设单位各一份。安全隐患整改完成情况报告书根据你单位xxxx年xx月xx日签发的安全隐患限期整改通知书xxx号的要求，我单位立即组织了整改，目前已将xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx工程相关安全隐患整改完毕，并通过建设、监理单位验收合格。现将安全隐患整改完成情况报告书及整改佐证材料

5、报上。整改情况简述：施工单位 ： （公章） 项目负责人（签字）：监理单位: （公章） 总 监 理 工 程 师（签字）：1、“整改情况简述”：应针对整改通知书提出的问题，逐条写出整改完成情况，此页不够可续页。2、建设单位、监理单位对施工单位的整改情况进行监督并验收，验收合格后在本表盖章确认。安全隐患停工整改通知书改正字第 号 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（施工单位）：你单位施工的 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx项目，经检查存在下列较大安全生产隐患： 。现责令你单位暂时停止xxxxxxxxxxxx（部位）的施工，并立即进行整改。在此期间你单位应采取有效措施，

6、防止发生生产安全事故。整改完毕后，将恢复施工申请书及整改报告报我单位，接到我单位签发的恢复施工通知书后方可允许施工。恢复施工申请书xxxxxxxxxxxx（监督机构）：根据你单位xxxx年xx月xx日签发的xxx号安全隐患停工整改通知书的要求，我单位立即组织了整改，目前已将xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxx工程项目存在的xxxxxx xxxxxx较大安全隐患整改完毕（详见整改完成情况报告书），并通过建设、监理单位验收合格，现申请恢复施工。附：整改完成情况报告书及整改佐证材料。应针对整改通知书提出的问题，逐条写出整改完成情况。恢复施工通知书 复工字 号xxxxxxxxxxxxx

7、xxxxxxxxxxx （施工单位）：你单位xxxx年xx月xx日报送的 xxxxxxxxxxxx工程恢复施工申请书收悉，经查验后，现提出如下意见： 同意该工程自xxxx年xx月xx日起恢复施工。 监督人员： 日期： 日期：1、本通知一式四份，监督机构、监理单位、施工单位、建设单位各一份。中止施工安全监督申请书我单位组织建设的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx项目，现已施工到 xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx（工程形象），该项目因xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx原因，拟于 xxxx年xx月xx日至xxxx年xx月xx日中止施工。我单位已经做好现场相关

8、防护，现提出中止施工安全监督申请，并附中止施工期间安全保障措施方案相关资料。中止施工期间，我单位保证会同施工、监理单位严格落实各项安全保障措施，确保工程现场不发生生产安全事故。（建设单位公章）施工单位项目负责人（签字）： 总监理工程师（签字）：（施工单位公章） （监理单位公章） 年 月 日 年 月 日1、此表一式四份，建设、施工、监理、监督机构各一份。 2、提交此表时，需后附施工单位、监理单位验收合格后盖章确认的中止施工期间安全保障措施书面材料。中止施工安全监督告知书安告字 号 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（建设单位名称）：你单位提交的xxxxxxxxxxxxxxxxxxx

9、xxx项目中止施工安全监督申请书及相关资料已收到，所提交资料符合有关规定，同意中止施工，现将项目中止施工期间相关事项告知如下：一、自中止施工安全监督申请书提交之日起，安全监督机构中止对该项目施工安全监督。二、在中止施工期间，你单位应会同施工、监理单位严格落实安全保障措施、安全责任，避免发生生产安全事故。三、该工程恢复施工前5个工作日，向我单位提出恢复安全监督申请，同时提交工程现场安全设施、设备验收合格报告。恢复施工安全监督申请书我单位组织建设的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx项目，工程形象为xxxxxxx 该项目因 xxxxxxxxxxxxxxxxxx 原因，于xxxx年xx月xx日

10、至xxxx年xx月xx日中止施工。该工程项目在中止施工期间，严格落实各项安全保障措施，未发生安全事故，现已达到恢复施工条件，拟于xxxx年xx月xx日起恢复施工，现申请恢复施工安全监督。工程施工复工条件验收报告。建设单位项目负责人签字：恢复施工安全监督告知书 安告字 号xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（建设单位名称）：你单位提交的 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx工程项目恢复施工安全监督申请书及相关资料已收到。经查验，符合恢复施工条件，自xxxx年xx月xx日起我单位将恢复对该工程项目施工安全监督工作。终止施工安全监督申请书xxxxx

11、xxxxxxxxxxxxx（监督机构） ：我单位组织建设的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx项目现已终止施工。施工现场经相关单位验收已达到终止施工标准。现申请终止施工安全监督。终止施工安全监督告知书 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（建设单位）：你单位提交的 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx项目终止施工安全监督申请书已收到，经查验，该项目符合终止施工条件，自xxxx年xx月xx日xx时起，我单位终止对该项目的施工安全监督工作。工程项目安全生产标准化考评申请书xxxxxxxxxxxxxxxxxx（监督机构）：我单位施工的xx

12、xxxxxxxxxxxxxxxx项目，现已终止施工。在项目施工期间，我单位认真落实工程项目安全生产标准化考评相关规定，每月进行自评打分，由建设、监理单位对自评情况进行了审核并签署了意见。该项目安全生产标准化考评自评结论为xxx（优良、合格、不合格）。现提交项目安全生产标准化考评自评报告及相关资料，并提出考评申请。施工单位项目负责人：施工单位安全负责人： （施工单位公章）建设单位项目负责人： （建设单位公章）总监理工程师： （监理单位公章） 年 月 日1、本申请书一式四份，建设、施工、监理单位以及监督机构各一份。2、施工单位提交申请书时，应同时提交自评报告、每月自评打分表以及企业对项目考评情况进

13、行检查的记录及整改情况 。工程项目安全生产标准化考评结果告知书你单位提交的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx项目的安全生产标准化考评申请材料已收到。按照住建部安全生产标准化考评相关规定，结合我单位对该项目日常安全监督抽查情况，该项目安全生产标准化考评结果为：xx（优良、合格、不合格）考评结果为不合格的主要原因及主要责任单位：1、 2、 3、 上述问题按照有关要求，立即进行整改。附表：建筑施工项目基本情况表 （监督机构公章）附表工程项目名称工程项目地址施工总承包施工分包安全生产考核合格证编号主要负责人总监理工程师工程施工现场平面布置示意图 1示意图应明确表示现场整体范围、新

14、建项目范围、主要道路、大门及办公区、生活区、施工区。2示意图应明确标注上述区域及方位、大型起重机械、主要物料存放区等信息，大门处标注经纬度。3示意图应尽量采用CorelDRAW、AutoCAD等矢量图形，普通图片格式应保证清晰，便于查看和调取。危险性较大的分部分项工程清单 规模结构形式层数（地下地上）分部分项工程规模预计实施起止时间专项方案基坑支护降水工程开挖深度3m的基坑（槽）支护、降水工程。虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程。土方开挖工程基坑（槽）的开挖深度3m。模板工程支撑体系各类工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模、飞模等。混凝土模板支撑工程搭设高度5m或搭

15、设跨度10m。施工总荷载10kN/m2或集中线荷载15kN/m2。高度大于水平投影宽度且相对独立无联系构件。承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系。起重吊装安装拆卸工程采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量10kN的起重吊装工程。采用起重机械进行安装的工程。起重机械设备的安装、拆卸。脚手架工程搭设高度24m的落地式钢管脚手架工程。附着整体和分片提升脚手架工程。悬挑脚手架工程。吊篮脚手架工程。自制卸料平台、移动操作平台工程。新型及异型脚手架工程。拆除、爆破建筑物、构筑物拆除工程。采用爆破拆除工程。其他建筑幕墙安装工程。钢结构、网架、索模结构安装工程。人工挖孔桩工程。地下暗挖、顶管及水下作业

16、工程。预应力工程。采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程。本表用于建设单位办理安全监督手续时提交；存在危险性较大的分部分项工程，请在相应项目前“”内打“”。超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单 专家论证深基坑工程开挖深度5m的的土方开挖、支护、降水工程。开挖深度虽未超过5m，但地质条件、周围环境和地下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基坑（槽）土方开挖、支护、降水工程。工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模工程。搭设高度8m或搭设跨度18m。施工总载荷15kN/m2或集中线载荷20kN/m。单点集中荷载700kg的承重支撑系统。采用非常规起重设

17、备、方法，且单件起吊重量100kN的起重吊装工程。起重量300kN的起重设备安装工程。安装高度200m的内爬起重设备的拆除工程。搭设高度50m的落地式钢管脚手架工程。提升高度150m附着式整体和分片提升脚手架。架体高度20m的悬挑脚手架工程。拆除中容易引起有毒有害气（液）体或粉尘扩散、易燃易爆事故发生的特殊建、构筑物拆除工程。可能影响行人、交通、电力设施、通讯设施或其它建、构筑物安全的拆除工程。文物保护建筑、优秀历史建筑历史文化风貌区控制范围的拆除工程。施工高度50m的建筑幕墙安装工程。跨度36m的钢结构安装工程。跨度60m的网架和索模结构安装工程。开挖深度超过16m的人工挖孔桩工程。安全文明

18、施工费投入计划表费用总额序号费用名称数量金额（万元）投入时间合计1费用总额为招投标确定的金额。2明细列表中数量、金额、投入时间为概算量。建设工程开（复）工现场条件自查（查验）表自查（查验）项目自查（查验）内容自查（查验）情况1现场封闭围挡：连续无破损、缺断，硬质材料，干净，整齐，高度1.8、2.5m。围墙外侧2m内硬化和绿化处理。大门：铁质材料，无变形，美观，干净，灯箱门柱，体现企业文化。大门口：硬化处理，有防止污水外排措施，有轮胎清洗设施。2施工场地地面：平整，不积水，不扬尘。道路：硬化处理，车行畅通，不积水，不扬尘。料具摆放：整齐，不超高，有防尘措施，有防倾倒、塌落措施。3宣传公示按要求设

19、置“五牌一图”。危险部位悬挂警示标志。悬挂安全文明宣教图文。4布置按平面布置图布置料具、作业区、生活区、工作区。按照相关标准、规范规定，对脚手架、临边防护、临时用电、起重设备等进行验收，形成验收报告并经建设、施工、监理单位验收合格后签字盖章。5临时设施生活区、办公区与作业区隔离。钢筋作业区、木工作业区、搅拌机作业区、人员安全通道等均应搭设防护棚。生活设施有专人管理，干净整洁，通风，不使用通铺，有防砸、防触电、防中毒、防火灾、防传染疾病、防蚊蝇滋生措施。意见项目负责人（签字）：（单位公章）监理本表可用于工程项目开工、恢复施工时现场条件的自检自查；也可用于监督机构现场查验时参照使用。危险性较大的分部分项工程专项施工方案（施工组织设计）审批表