08年ESC指南中文翻译Word文档下载推荐.docx

1、在这个工作队伍，我们收集了ESC办公室中不同的意见。草案送交CPG和文件审评人。在审议他们的意见后，该文件被更新，审查，然后整个工作队伍批准后出版。一个循证的方法被用来产生任何建议的等级，另外评估证据的质量。关于HF的诊断，证据是不完整的。如果是这样，建议和陈述是基于协商一致的专家意见。定义和诊断 心脏衰竭的定义 在过去的50年，已经提出了许多HF的定义。这些定义突出了这种复杂的综合症一个或几个特点，如血流动力学，氧耗，或运动能力。近年来，大多数定义都有必要强调HF出现的症状和液体潴留的体征。HF是一种综合征，病人应具有以下特征：（1）HF症状，出现典型的呼吸急促和/或疲劳（无论在休息或在劳累

2、时）；（2）液体潴留体征，如肺充血或踝关节水肿；（3）静息状态下心脏结构或功能异常的客观证据（见表3）。单纯根据对HF治疗出现的临床反应是不足以作出患有HF诊断的，但是对于采用适当的诊断检查后仍不明确的，却是有所帮助的。在对HF患者使用相对快速的治疗手段后，我们通常希望能如预期中那样从他们身上看到症状和体征有所改善的情况（如使用利尿剂或血管扩张剂）。HF主要和常见的临床表现列于表4 。无症状的心脏结构或功能异常被视为HF前兆并且和高死亡率有关。当确诊后，这种情况下治疗是可行的，这些情况包括在本指南。这里用在HF的定义有一个好处，就是它的实用性，并允许使用更精确的方法，无论是在临床实践还是进行观

3、测调查，流行病学研究，或临床试验。HF绝不是只有唯一的诊断标准，其致病原因应不断的研究下去。表3 心力衰竭的定义心力衰竭是一种临床综合征，患者具有以下特点：1. 典型的心力衰竭症状：在休息或运动时出现气短、呼吸困难、乏力、疲劳或踝关节肿胀。2. 典型的心力衰竭体征：心动过速、呼吸急促、肺部啰音、胸腔积液、颈静脉压力增高、外周水肿、肝肿大。3. 静息状态下有关心脏结构或功能异常的客观检查证据：心脏扩大、第三心音、心脏杂音、超声心动图可见心脏结构或功能的异常、利钠肽浓度升高。表4 心衰常见的临床表现主要临床特点 症状 体征 外周水肿/充血 呼吸困难 外周水肿 乏力，疲劳 静脉压力增高 厌食症 肺水

4、肿肝肿大，腹水液体过剩（充血） 恶病质 肺水肿 静息时严重的呼吸困难 肺部啰音，胸腔积液 心动过速，气促 心源性休克 意识错乱 外周灌注不足（心低输出量综合征） 虚弱 收缩压小于90毫米汞柱 体表冰凉 无尿或少尿 高血压 呼吸困难 通常血压升高，左室肥厚，（高血压心力衰竭） EF完好 右心衰 呼吸困难 右室功能障碍 疲劳 颈静脉压力增高，外周水肿， 肝肿大，消化道充血描述心力衰竭的术语急性与慢性心衰 许多其他的字词或词组用来描述HF患者的特征。这些术语意思可以一样，但医生有时使用这些词语略有不同的含义。“急性”这个词在急性心衰的背景下已混淆，因为有些医生使用这个词表示严重性（如治疗紧急威胁生命

5、的肺水肿），而其他一些医生使用这个词表示失代偿性，最近发生HF，甚至是新发HF。这个词就变成了一个指标时间的词，而不是表示严重性的词。这些词，急性的（acute），晚期的（advanced），失代偿性的（decompensated）在用于HF时，不应该互换使用。一个基于HF的临床表现特点的实用分类法列于表5，区分了新发HF （new-onset HF），短暂性HF（transient HF）和HF（chronic HF）。新发HF不言自明指的第一次发作。短暂性HF是指HF症状超过一段有限时间，但暗示可能需要长期的治疗，例如患者有轻度心肌炎并在近期可恢复，患者患有心肌梗死（MI）在冠心病监护病房

6、需要利尿剂治疗，但长期治疗是没有必要，或者由于缺血和心肌血运重建术所造成短暂性HF。慢性HF背景下的HF恶化（失代偿）是目前最常见导致住院的HF形式，其占80的个案。治疗应根据临床表现确定具体的治疗手段（如肺水肿，高血压紧急情况，急性心梗等）。表 5 心衰的分类新发第一次发作急性或慢性发作短暂性复发或偶发慢性持续性稳定，恶化，或失代偿收缩性与舒张性心力衰竭 收缩性HF和舒张性HF之间通常有区别，但这种区别有点随意。患有舒张HF的患者，有HF症状和/或体征，同时左心室射血分数完好（LVEF 40-50）。关于EF完好的界定目前还没有达成共识。EF是心搏量除以舒张期末容积，和心脏相关的心室腔大小有

7、关，因此在很大程度上取决于舒张末期腔室的容积（即扩张的心脏）。EF低于或高于40，在于左心室舒张末期容积大还是正常。这一区别产生主要是因为在过去大多数病人入院接受治疗调查或进入临床试验，其心脏已扩张，使得EF减小，45-50）目前占HF患者的一半。最近更多的研究已证明其预后基本上和收缩性HF相同。心力衰竭的病因学目前只有为数不多的途径使得心脏功能受损。最常见的心脏功能恶化原因是心肌损坏或伤害，急性或慢性缺血，伴有高血压的血管阻力升高，或快速性心律失常的进展，如心房颤动（AF）。冠心病是迄今为止最常见的心肌疾病原因，70的HF患者最初患有冠心病，10患瓣膜病，10患心肌病（表7）。表 7 心肌病

8、引起HF的原因心肌病是心肌功能紊乱，心脏肌肉的结构和功能异常没有冠心病（CAD），高血压，心瓣膜病或先天性心脏病足以造成明显的心肌异常。最近，ESC下属的心肌和心包疾病工作组出版了心肌病分类法。美国心脏病协会（AHA）发布了科学报告。两者的文献均考虑到最近心肌病在基因起源和生物学上所取得巨大的进步。欧洲建议的新的分类是源于日常临床实践以及保持了先前定义的形态功能表型，并进一步细分为家族/遗传和非家族/非遗传形式。欧洲分类放弃了以前“原发”及“继发”的心肌病的区别，而且不包括离子通道引起的心肌病。心力衰竭的诊断 1933年刘易斯托马斯先生在心脏病教科书文中写道：“心血管医学的本质就是对早期心力衰

9、竭的识别”。心衰的症状和体征 HF的症状和体征是早期发现HF关键，这是因为它们使患者寻求医学治疗。对病人来说，良好的病史和认真的身体检查是至关重要的（表8）。呼吸困难，乏力，和疲劳是特征性症状，但发现和评估这些症状特别是对老年人来说，需要经验和技巧。HF临床体征（表9）应通过仔细的临床检查，包括观察，触诊，以及听诊来评价。同症状一样，早期HF的体征，不仅在老年患者很难解释，而且在肥胖患者也很难解释。在临床上被怀疑患有HF之后，必须通过更加客观的试验来确诊，特别是针对心脏功能的评估。心力衰竭症状的原因HF症状的由来还没被完全了解。在急性HF伴有明显液体潴留的前提下，肺毛细血管压力的增加无疑是导致

10、肺水肿及呼吸急促的原因。与此相反，慢性HF患者进行运动的研究表明，毛细管压力和运动能力相关性很弱。HF是一种状况，其最终病理结果会导致几乎所有的人体器官受损。乏力和疲劳是常见的症状，但在多种原因下却是非特异性的。骨骼肌损失质量和强度是后期的一种表现。骨骼肌发出的信号往往由大脑解释为呼吸困难或疲劳。这也许能解释为什么HF患者对治疗的反应可能是缓慢的，因为骨骼肌质量必须得到恢复。HF中常见的二尖瓣返流或短暂节律紊乱，其恶化的程度也将加剧呼吸困难。表8 HF病人临床病史特点症状呼吸困难疲劳心绞痛，心悸，晕厥（端坐呼吸 ，阵发性夜间呼吸困难）（乏力，虚脱） 心血管事件冠心病心肌梗死干预其他手术中风或外

11、周血管疾病心脏瓣膜疾病或功能障碍溶栓PCI CABG风险预测家族史，吸烟，高脂血症， 高血压，糖尿病对目前和以前治疗的反应心力衰竭症状和严重程度 HF症状和心功能不全的严重程度并没有太大的联系。症状与预后更密切的相关，如果治疗后症状持续，则症状可以被用来进行HF严重性分类和监测治疗效果。然而，单靠症状不能指导神经激素抑制剂使用的最佳剂量，如血管紧张素转化酶抑制剂（ACEIs），血管紧张素受体拮抗剂（ARBs），-阻断剂，或醛固酮拮抗剂，因为这些药物对死亡率的影响的方式不是和症状密切相关的。患者应通过滴定剂量来优化最佳剂量，耐受剂量。HF的严重程度最经常利用NYHA心功能分类法来分类。最近的分类

12、法是基于心脏的结构以及症状两者。在心肌梗死的情况下，使用其他两种HF严重性分类的方法：Killip分类和Forrester分类（表10）。表9 HF病人临床检查的主要项目表观警觉，营养状况，体重脉搏心率，心奏和特征血压收缩压，舒张压，脉压液体超负荷颈静脉压力外周水肿（脚踝和骶骨） 肺部呼吸速率啰音胸腔积液心脏尖位移奔马奏，第三心音杂音暗示瓣膜功能不全心脏衰竭的诊断步骤一种用于HF或LV功能障碍诊断的方法步骤如图1所示。单独的HF诊断是不够的。需要适当的研究来确定HF的病因，因为虽然一般的HF治疗对大部分患者是相同的，但是一些病因引起的需要特殊的治疗以及去除病因。图 1 利用利钠肽诊断心衰病人流

13、程图诊断技术 心力衰竭的诊断检查 确认或排除诊断HF常采用一些诊断检查（表11）。诊断检查通常对HF和EF减小的患者最敏感。诊断结果常常对HFPEF患者是不太明显的。超声心动图是最有用的方法来评价收缩和舒张功能障碍。以下的检查对于HF患者来说是适当的。这些推荐很大程度上受到代表专家的一致认可，然而，并没有足够的文献证据支持。证据强度C，除非另有说明。心电图心电图（ECG）应当在每一个被怀疑患有HF的病人身上使用。涉嫌患有HF的病人常见心电图变化（表12）。心电图异常对预测患有HF几乎没有价值。如果心电图完全正常，HF，特别是伴有收缩功能障碍，是不可能（45-50）。这个临界区分有些随意。LVE

14、F不等同于收缩的指标，因为它强烈依赖于容积，前负荷，后负荷，心率，和心脏瓣膜的功能。每搏输出量可能通过心脏扩张和增加容积来维持。表15和16列出了HF最常见的超声心动图和多普勒异常情况。左心室舒张功能的评价 使用心室充盈图像来评估舒张功能，这对于检测舒张功能的异常或检测患者是否患HF来说是非常重要的。左心室舒张功能异常是主要的心功能异常，因此，检测第三要素对HF的诊断是必要，尤其对于有症状的LVEF完好患者更是如此。最近心力衰竭协会的一份论文的重点就是评估HFPEF的舒张功能不全。 窦性心律患者的图像通常有三种类型的异常被检测出来。 1心肌松弛“受损”的一种图像是，E速度传递峰值下降，补偿性增

15、加心房诱导（A）的速度，因此E / A比值减小可以看作处于舒张功能障碍的早期阶段，这在高血压患者和正常老年人的个案中经常出现，而且这一般与正常的或低的LV充盈压有关。 2左心房压力升高的患者，（LV顺应性下降，容量负荷过重，二尖瓣关闭不全），有可能出现一个“限制性充盈”的图像，E速度峰上升，E下降时间缩短，并且E / A比值显着增加。 3介于舒张障碍和限制性充盈的患者，有这样一种图像，E / A比值和减速时间可能是正常的，以及能看到所谓的“伪正常化的充盈图像”。这种图像可能和通过分析其他多普勒变量（如肺静脉血流或二尖瓣平面运动的TDI）所得的正常充盈有区别。多普勒超声心动图可估计肺动脉收缩压。

16、后者可通过计算右心室收缩压可得出肺动脉收缩压，在大多数受试者中，估计三尖瓣返流射流速度的峰值速度就可知右心室收缩压。同时，它也能通过测定主动脉血流的速度时间积分（VTI）来评估每搏输出量和心输出量。射血分数完好心力衰竭（HFPEF）的评估超声心动图在确诊HFPEF的过程中起着重要作用。诊断HFPEF需要以下三个条件得到满足： 1 . 存在的慢性HF体征和/或症状。 2 . 存在正常或仅是轻度左室收缩功能异常（LVEF45 - 50）。3. 有证据表明舒张功能障碍（LV舒张异常或舒张僵硬）。经食管超声心动图检查术 经食管超声心动图检查术（TOE）被建议用在以下的患者：没有足够大的经胸腔的超声窗口

17、（肥胖症，通气病人）的患者，复杂的心脏瓣膜病人（尤其是主动脉瓣，二尖瓣，机械瓣），怀疑患心内膜炎病人，先天性心脏病病人，或用在左心房支架的房颤（AF）患者排除血栓。负荷超声心动图 负荷超声心动图（多巴酚丁胺或运用超声）是用于检测由缺血引起的心室功能不全和评估在存在明显的运动能力低下或无运动能力的情况下心肌的活力。它也可能有助于辨别心肌顿抑，休眠状态，以及提示HF症状和瓣膜异常有关。对于HF患者，由于LV扩张或束支传导阻滞的存在，负荷超声的敏感性和特异性可能较低。其他的无创性成像检测 对静息时的患者使用超声心动图不能提供足够的信息，怀疑其患有冠心病（CAD），需要进一步使用其他的无创性成像技术检测，这可能包括心脏核磁共振成像（CMR），心脏CT或放射性核素显像。心脏核磁共振成像（CMR） CMR是一种多功能，高精度，高重