母婴保健技术服务执业许可申请登记书Word格式.docx

1、隶属（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属 （8）村属（9）其他（ ）主管单位名称服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会境外人员机构地址电话传真邮政编码法定代表人姓名性 别男女主要负责出生年月专 业职务职 称最高学历服务方式社区母婴保健 门诊住院家庭病床巡诊其他床 位 数备注表2医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表请在中划“”代码诊疗科目备 注备注01妇女保健科06内科0101青春期保健0102围产期保健07外科0103更年期保健0104妇女心理行为08眼科

2、0105妇女营养0106女职工职业保健09耳鼻咽喉科0107其他10口腔科02儿童保健科0201集体儿童保健11皮肤科0202儿童生长发育0203儿童营养12精神科0204儿童心理行为0205儿童五官保健13传染科0206儿童康复020714麻醉科（手术室）03婚检专科15医学检验科0301男性婚检1501常规检验0302女性婚检1502生化检验1503内分泌检验04妇产科1504临床免疫0401妇科1505遗传检验：细胞检验0402产科分子检验0403计划生育1506其它0404内分泌0405生殖健康16病理科040617医学影像科05儿科1701线诊断专业0501新生儿急救1702超声诊断

3、专业0502小儿传染病1703心电诊断专业0503小儿消化1704脑电及脑血流图诊断专业0504小儿呼吸1705神经肌肉电图专业0505小儿心脏病17060506小儿肾病0507小儿血液病18中医科0508小儿神经病学0509小儿内分泌190510小儿遗传病0511小儿免疫0512小儿营养不良性疾病防治0513表3人员情况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数主任医师副主任医师主治医师医师医士女男女助产士遗传科室泌尿专科检验科主任检验师副主任检验师主管检验师检验 师检验员医技科室主任技师副主任技师主管技师技师技术员护理专业主任护师副主任护师主管护师护师护士护理员表4母婴保健技术服务仪器设备情

4、况婚前医学检查设备有（数）产前诊断、遗传病诊断设备设备项目称（1）妇科检查台、检查床（1）型超声诊断仪（2）男、女婚检常规器械（2）普通双目、三筒研究显微镜（3）听诊器、血压、体重计（3）隔水式培养箱、恒温干燥箱（4）化验和光机辅助设备（4）普通电冰箱、普通离心机（5）其它（5）自动纯水蒸镏器、负压吸引器终止妊娠、结扎手术设备（6）超净工作台（1）手术床、器械台、柜（7）大容量普通、台式高速离心机（2）负压吸引器、冲洗设备（8）低温电冰箱、恒温水浴箱（3）照明灯、紫外线消毒灯（9）低压、高压电泳仪（4）常用消毒药品或制剂（10）恒温水浴摇床、恒温震荡器（5）必备抢救设施及物品（11）普通天平、

5、分析天平（6）手术包（12）热循环仪、液体混合器（7）供备、配血、输血设备（13）磁力加热搅拌器、酚蒸镏器（8）供氧、抢救监护设备（14）三用紫外分析仪（9）消毒设施（高压灭菌锅）（15）紫外分光、荧光分光光度计（10）有关检验等辅助设施（16）酶标仪、同位素检测仪（11）转送危、重病人设备（17）其它注：栏目不够请另附页表5提交文件、证件和上级主管部门意见申请母婴保健技术服务执业许可登记提交的文件、证件名 称上级主管部门签署意见 年月日（章）附表6审查、主管领导意见、局长核批审 查人 员意 见签字： 年月日主 管领 导 年月日局长核批表7核准登记事项登记号（医疗机构）：医疗保健机构类别：名称：地址：邮编：法定代表人（主要负责人）：所有制形式：服务对象：服务方式：申请技术服务审批项目：核准技术服务许可项目：表8核发母婴保健技术服务执业许可证及归档、公告情况批准文号核准日期领证人签字领证日期发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字： 年月日医疗保健机构开展母婴保健技术服务登记、公告、刊登情况记录记录人签字： 年月日备