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1、_【建议拟行手术名称】 【手术目的】 【手术部位】 【拟行手术日期】_ 。【拒绝手术可能发生的后果】 。【患者自身存在高危因素】_【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材_自费 部分自费 超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】1、2、3、4、5、6、7、8、9、10、其他：_。我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，

2、可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。【术后主要注意事项】_。我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。经治医师签字: _签字时间： 年 月 日_时_分 签字地点： 术者签字：_ 签字时间：患者及委托代理人意见我及委托代理人确认：医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就_（请填第（ ）到（ ）项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解手术可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道手术是创伤性治疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，术中术后可能发生医疗意外及存在医师不可事先

3、预见的危险情况；医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此手术，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该手术及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。_（请患者或委托代理人注明“我已认真倾听和阅读并了解以上全部内容，我做以下声明”字样） 我_（填同意）接受该手术方案并愿意承担手术风险。并授权医师：在术中或术后发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的手术方案实施必要的抢救。患者签字：_ 委托代理人签字：签字时间： 我_（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。

4、患者签字：备注如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。注：1、术前未能预料、未告知的情况，如手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术等，应重新履行告知并签署知情同意书。2、建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。2特殊检查知情同意书模板特殊检查知情同意书根据您目前的病情，您有该检查的适应症，根据医疗机构管理条例实施细则的规定，特殊检查是指有一定危险性，可能产生不良后果的检查； 由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查；临床试验性检查；收费可能对患者造成较大经济负担的检查。医师特向您详细介绍和说明如下内容：特殊检查项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、

5、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。【检查前诊断】 【拟检查指征及禁忌症】 【不同的检查方案介绍】根据您的病情，目前我院主要有如下几种检查方案：【建议拟行检查名称】 。【检查目的】_。【拟行检查日期】 【拒绝检查可能发生的后果】 。【检查费用】术中可能使用的高值医用耗材_【检查可能出现的并发症、医疗风险】我们将以高度的责任心，认真执行检查操作规程，做好抢救物品的准备，针对可能发生的并发症做好应对措施及检查过程中的密切观察。该检查一般不会引起严重的并发症，出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果的情况很少，但由于医疗技术水平的局限性，个人体质的差异，医疗意外风险不能做

6、到绝对避免，也可能出现不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。【检查后主要注意事项】_鉴于检查设备、条件、位置、体质等因素的影响，该特殊检查可能不能完成，有可能不能得出检查结果，或检查结果得出后仍无法作出明确诊断，需再做进一步的检查；且结果存在一定的误差率；检查结果需要医师结合临床综合判断。 _签字时间：患者及委托代理人意见医师向我解释过我的病情及所接受的特殊检查，并已就_（请填第（ ）到（ ）项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解该检查可能出现的风险和结果的不确定性等情况。医师也向我介绍过其他可替代检查方案及其风险，我也知道我有权拒绝或放弃此项检查，并知道由此带来的不良后果及风险；我已就我的

7、病情、该检查及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。 我_（填同意）接受该检查方案并愿意承担检查风险。在发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的方案实施必要的抢救。 我_（填不同意）接受该检查方案，并且愿意承担因拒绝施行检查而发生的一切后果。建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。3特殊治疗知情同意书模板特殊治疗知情同意书根据您目前的病情，您有该治疗的适应症，根据医疗机构管理条例实施细则的规定，特殊治疗是指有一定危险性，可能产生不良后果的治疗； 由于患者体质特殊或者病性危笃，可能对患者产生不良后果和危险的治疗

8、；临床试验性治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的治疗。特殊治疗项目名称、目的、费用、可能出现的并发症、风险及替代医疗方案，帮助您了解相关知识，作出选择。【治疗前诊断】 【拟治疗指征及禁忌症】 【不同的治疗方案介绍】根据您的病情，目前我院主要有如下几种治疗方案：【建议拟行治疗名称】 。【治疗目的】_。【拟行治疗日期】 【拒绝治疗可能发生的后果】 。【治疗费用】术中可能使用的高值医用耗材_【治疗可能出现的并发症、医疗风险】我们将以高度的责任心，认真执行治疗操作规程，做好抢救物品的准备及治疗过程中的监测。针对可能发生的并发症做好应对措施，一旦发生意外或并发症，我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医

9、疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保治疗完全成功，可能会出现死亡、残疾、组织器官损伤导致功能障碍等严重不良后果，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。【治疗后主要注意事项】_医师向我解释过我的病情及所接受的治疗，并已就_（请填第（ ）到（ ）项）医疗风险向我进行了详细说明。我了解治疗可能出现的风险、效果及预后等情况，并知道治疗是创伤性诊疗手段，由于受医疗技术水平局限、个体差异的影响，可能发生医疗意外及存在医师不可事先预见的危险情况；医师向我解释过其他治疗方式及其风险，我知道我有权拒绝或放弃此治疗，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就我的病情、该治疗

10、及其风险以及相关的问题向我的医师进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。 我_（填同意）接受该治疗方案并愿意承担治疗风险。在发生紧急情况下，为保障本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置，更改并选择最适宜的治疗方案实施必要的抢救。 我_（填不同意）接受该治疗方案，并且愿意承担因拒绝施行治疗而发生的一切后果。 注：1、以治疗为目的，需先履行检查的，可在此告知书中一并填写。腹股沟疝手术知情同意书患者姓名_李某 _ 性别_男 年龄_67_科 室 _普外科 _ 病房 外一 病案号_123678_【术前诊断】腹股沟疝 右腹股沟直立性肿物彭出三年，坠入阴囊 一月余，行走多时伴间断腹痛，平卧肿物消失，

11、无嵌顿史。【拟手术指征及禁忌证】 腹股沟疝坠入阴囊伴疼痛，药物保守治疗无效，行走不便 ，重者可能发生嵌顿、肠梗阻、肠坏死甚至危及生命无明显便秘、排尿排便困难、长期咳嗽等腹压增高症状。无手术禁忌证。_腹股沟疝修补术传统的修补方法可能会因修补张力大，术后会有疼痛不适感较常见且易复发，但费用少些。腹股沟疝成形术（各种补片、封堵方法）术后张力小疼痛发生少见且不易复发，但特殊补片较贵需自费。药物治疗-基本无效故不提倡。疝带局部压迫治疗-只适用于不能或拒绝手术患者，但压迫长久局部腹壁萎缩变薄使疝口更大，修补更加困难，且生活质量不高。【建议拟行手术名称】 腹股沟疝成形术 补片修补法 【手术目的】 加强修补缺

12、损，缓解症状，防止复发 ，提高生活质量。【手术部位】 右侧腹股沟部 【拟行手术日期】 2010.10.14 _ 。【拒绝手术可能发生的后果】 发生嵌顿疝，肠梗阻，肠坏死，肠切除，肠粘连，肠瘘等并发症甚至加重原发病而死亡的严重后果。【患者自身存在高危因素】_高龄，高血压，糖尿病，前列腺中度肥大，冠脉支架服用抗凝血药物， 股癣。自费部分自费 超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书）1、麻醉意外，详见麻醉科知情同意书。2、围手术期心，脑血管意外（心跳骤停，心肌梗死，脑血栓，脑出血，偏瘫等）。3、术中视具体情况决定术式。4、术中可能损伤精索，肠管，膀胱，股静脉等。5、术后可能导致性功能障碍

13、。6、术后呼吸，循环，肝，肾等多脏器功能异常，甚至衰竭。7、术后切口积液，感染，愈合不良。8、术后出血，必要时二次手术。9、术后阴囊坠胀。10、术后疝复发。11、术后下肢皮肤水肿。12、术后切口周围皮肤感觉异常。13、术后患者有异物感，伤口疼痛。14、术后下肢深静脉血栓形成，心，脑，肾，肺等重要器官栓塞。【术后主要注意事项】停服两周抗凝血药后再考虑手术，直到术后无出血倾向后_再尊医嘱开始服用。可早期下地，但不过度活动。_术后第二天开始训练膀胱，注意阴囊水肿。我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托人已知并理解了上述信息。高某_签字时间：2010年 10 月 12 日10_时30分 签字地点： 医师办公室 术者签字_闻某 签字时间：2010年 10 月12 日 16 _时_20 _分 签字地点：及委托人意见我及委托人确认：医师向我解释过我的病情及所接受的手术，并已就第1到14项_（请填第（ ）到（ ）项）医疗风险向我进行了详细说明。医师