涪陵区公立医疗机构药品采购配送企业遴选申报材料模板Word格式文档下载.docx

1、联合体办公室对药品采购配送企业申请材料进行审查，将材料齐全、销售药品符合采购“两票制”要求并在涪陵区公立医疗机构拟购药品品规目录（2017年版）内的企业，纳入涪陵区公立医疗机构药品采购配送企业遴选名单。（四）组织专家评审联合体办公室从联合体成员单位中抽取专家，组成药品采购配送企业综合评审组，在医药产品采购监督委员会的全程监督下，开展综合评审工作。药品生产企业或“视同为生产企业”不参与评分，经审查核实，资料真实完整、诚信评价好、能保障临床供应的为“涪陵区公立医疗机构药品采购拟配送企业”。原联合体2015年选定的10家配送企业不参与评分，经审查核实，资料真实完整、诚信评价好、能保障临床供应的为“涪

2、陵区公立医疗机构药品采购拟配送企业”。在涪陵区公立医疗机构拟购药品品规目录（2017年版）内的特殊药品：临床必需短缺药品、低价药品、急（抢）救药品、专利和独家药品、儿童等专科短缺药品，其一级代理销售企业不参与评分，经审查核实，资料真实完整、诚信评价好、能保障临床供应的为“涪陵区公立医疗机构药品采购拟配送企业”。其他参与遴选的配送企业，按照涪陵区公立医疗机构药品采购配送企业遴选评分标准（见附件3）进行评审，选择得分较高且排名靠前的企业为“涪陵区公立医疗机构药品采购拟配送企业”，总数不超过25家。若得分排名第25名出现并列，均确定为拟配送企业。（五）遴选结果公示联合体办公室将评审组确定的“涪陵区公

3、立医疗机构药品采购拟配送企业”名单，发送联合体成员单位征求意见，在重庆药品交易所平台公示5个工作日。公示期满无异议的，为“涪陵区公立医疗机构药品采购配送企业”。四、签订合同联合体办公室代表联合体成员单位，与涪陵区公立医疗机构拟购药品品规目录（2017年版）内药品的生产企业、遴选确定的“涪陵区公立医疗机构药品采购配送企业”，统一签订“买、卖、配三方”电子交易合同。附件1药品采购配送企业申请材料目录编号材料名称材料要求审核结果1申报函填写盖鲜章2涪陵区药品采购配送企业申报表3营业执照（副本）提供原件及复印件4药品经营许可证5药品经营质量管理规范认证（GSP）认证证书6配送车辆行驶证（包括冷藏车行驶

4、证，轿车除外）复印件以及原车照片需加盖本单位鲜章7药品配送承诺书8声明及法定代表人授权委托书（委托代理人身份证）提供证件原件和复印件并加盖本单位鲜章9取得涪陵区公立医疗机构拟购药品品规目录（2017年版）内药品一级商业代理权清单（包含集团公司）10取得重庆药交所药品一级商业代理权清单（包含集团公司）112016年1月1日至报名截止日期前诚信经营情况（当地食药监局出具证明）需加盖当地食药监局鲜章注：所提供的纸质材料必须为A4纸，复印件要加盖本企业鲜章才有效。附件2：药品采购配送企业申请材料模板涪陵区公立医疗机构药品采购配送企业遴选申报材料申报企业：_法定代表人：材料报送人：联系电话：申 报 函涪

5、陵区医药采购联合体办公室：我单位具备你办规定的涪陵区药品配送企业资质条件,特申请参与遴选评审，请予受理。申报企业名称（公章）：法定代表人（签字）： 申报日期： 年 月 日重庆市涪陵区公立医疗机构药品采购配送企业申报表企业名称：（公章） 法定代表人签字：法定代表人注册地址企业负责人企业联系电话涪陵片区联系人及联系电话、手机GSP证书认证经营范围化学原料药及其制剂 抗生素原料药及其制剂 中成药 生化药品 生物制品 蛋白同化制剂 肽类激素 麻醉药品或第一类精神药品 第二类精神药品 毒性药品 企业注册资本 万元重庆市药交所一级商业代理药品情况（包含集团公司取得情况）：取得药品一级代理总共（ ）个品规；

6、其中涪陵区公立医疗机构拟购药品品规目录（2017年版）内一级代理品规数（ ）个。药品配送车辆（不含冷链车，不含轿车）（ ）辆冷链车（ ）辆声明及授权委托书致：涪陵区医药产品采购联合体办公室本公司（单位）郑重声明：注册于 （单位地址）的 （单位名称），本公司已知晓涪陵区药品采购配送企业遴选工作方案全部内容，对递交的纸质材料保证其真实、完整、合法、有效，否则承担相应法律责任。现本公司（单位）授权 （委托代理人姓名、职务、身份证号码）代表本公司全权处理与涪陵区药品采购联合体办公室遴选药品配送企业活动有关的一切事宜。委托代理人在授权范围内所从事的任何行为，均由本公司承担全部法律责任。本授权自签订之日起

7、生效，至贵区药品采购联合体办公室收到书面撤销本授权委托书为止。单位名称（盖章）： 法人签名：签署日期： 年 月 日重庆涪陵区公立医疗机构药品集中采购药品配送承诺书涪陵区药品采购联合体办公室：我单位是合法注册的药品经营企业，自愿注册成为配送会员参加重庆药品交易所（以下简称：交易所）药品配送。我方已仔细阅读理解并愿意遵守交易所和涪陵区药品采购配送企业遴选工作方案和涪陵区药品采购配送企业考核办法相关规定。为保障药品配送到位，遵守诚信原则，履行诚信义务，特郑重承诺：一、保证所提供的全部资质证明文件真实、完整、合法、有效。二、保证遵守药品监管有关法律、法规和规定，做到守法经营、诚信经营，营造公开、公平、

8、公正的市场竞争环境，不搞商业贿赂，不做违法违规行为的事。三、严格控制进货渠道，防止假劣药品进入医院，确保药品质量。四、严格履行药品配送合同，不以任何借口违反合同拒绝配送，无论医疗机构大小和路程远近，也无论品种和数量多少都愿意及时响应采购订单、按时配送，绝不能影响医疗机构的临床用药。五、承诺保证按照涪陵区医药产品采购联合体要求承担分配的短缺药品配送工作。六、做好药品采购供应工作，积极组织货源，丰富药品品种，稳定药品价格；保证及时足额保障中标药品供应；保证急救药品4小时内送达，一般药品24小时内送达，最长不超过48小时，节假日照常配送。七、保证服从涪陵区医药产品采购联合体办公室的各项规定。八、保证

9、服从涪陵区药品配送企业考核管理办法。九、保证服从“两票制”相关规定。如违反以上承诺，由此产生的一切后果和责任由我公司承担，并将积极配合，接受涪陵区医药产品采购联合体办公室的处理。承诺企业名称（公章）： 联系电话：承诺日期：取得涪陵区公立医疗机构拟购药品品规目录（2017年版）内一级代理药品的品规汇总目录配送企业名称（盖章）： 负责人（签字）：序号联合体目录联合体序号产品标识通用名生产企业剂型包装规格自主代理/集团代理品规数合计：填写说明：1.本目录只填报配送企业与国内生产企业和境内外药品的国内总代理完成的涪陵区公立医疗机构拟购药品品规目录（2017年版）内一级商业代理协议关系确立并在重庆药品交

10、易所平台公示的符合“两票制”要求的药品品规。2. “联合体目录”按照实际目录填写，如“三级非基药”、“二级基药”、“基层基药”等。3.“联合体序号”按照目录内序号填写。4.不同目录内的相同药品需单独填写，不能合并。5.本汇总目录需加盖首页公章及骑缝章。附件3涪陵区公立医疗机构药品采购配送企业遴选评分标准考核指标考核要点考评细则得分备注企业规模（8分）注册资本（8）注册资本在300万元及以上的配送企业得2分，注册资本每多100万元增加1分，满分8分。注册资本低于300万元的得基本分1分。配送单位提交的营业执照供应关系及销售额（5分）区内销售额（5）2016年4月-2017年4月在涪陵区医疗机构销

11、售总额：100万元及以下得1分，100-300（含300）万元得2分，300-500（含500）万元得3分，500-1000（含1000）万元得4分，1000万元以上得5分。未发生销售关系的不得分。以联合体从药交所提供的2016年4月-2017年4月销售到货率数据为准。配送能力（12分）经营范围（6）化学原料药及其制剂0.6分，抗生素原料药及其制剂0.6分，中成药0.6分，生化药品0.6分，生物制品0.6分，蛋白同化制剂0.6分，肽类激素0.6分，麻醉药品或第一类精神药品0.6分，第二类精神药品0.6分，毒性药品0.6分运输能力（6）常规运输车配备1辆及以上得4分。经营冷藏、冷冻药品并配有冷藏

12、车辆的得2分。以配送企业提供的车辆行驶证（包括冷藏车行驶证）为依据，轿车除外。一级商业代理权（含集团公司数据）（30分）一级代理总品规数（8）与国内生产企业和境外药品的国内总代理完成一级商业代理协议关系确立，在重庆药交所挂网，能实现“两票制”配送的品规数：500个及以下的得2分，每增加100个得0.5分，满分8分。配送企业与国内生产企业和境外药品的国内总代理完成一级商业代理协议关系确立的药品品规汇总目录，加盖配送企业鲜章，与重庆药交所公示的数量进行核实。取得涪陵区公立医疗机构拟购药品品规目录（2017年版）内药品一级商业代理权品规数（22）取得该目录内药品一级商业代理权品规数：100个及以下得

13、5分，每增加50个得1分，满分22分。取得涪陵区公立医疗机构拟购药品品规目录（2017年版）内药品一级商业代理权清单。诚信评分（15分）诚信评价（15）配送企业2016年-2017年在涪陵片区配送诚信评价总分为60分的得6分，每高0.1分得0.1分，满分15分；每低0.1分扣0.1分，扣完为止。无涪陵片区配送诚信评价总分的配送企业得基本分6分。以重庆药交所查询所得的2016年-2017年会员涪陵片区诚信评价数据为准。会员推荐度医疗机构推荐票数（5）根据联合体会员单位推荐票数及权重，计算得分。三级医院、二级医院、基层医疗卫生机构票数权重分别为8:4:1。5票及以下（不含0票）得2分，每增加1票得0.5分，满分5分。以联合体办公室收集到的会员单位对参选配送企业推荐票数计算得分。综合评判（25分）专家综合评审意见（25）参与评审专家无记名打分，其平均分为企业得分。联合体办公室汇总折算。说明:1.申请企业提供的证明材料如为复印件的，每份均应加盖企业的鲜章；2.本标准涉及的一级商业代理权数据包含集团公司的数据。