糖尿病诊疗指南.docx

1、糖尿病诊疗指南糖尿病诊疗指南目前糖尿病的诊断标准 A1C 6.5% 。 试 验 应 该 用 美 国 糖 化 血 红 蛋 白 标 准 化 计 划 组 织 （ NationalGlycohemoglobin Standardization Program ， NGSP）认证的方法进行。并与（ DiabetesControl and Complications Trial ， DCCT）的检测进行标化滨州市人民医院内分泌科王新军 空腹血糖（ FPG） 7.0 mmol/L 。空腹的定义是至少 8 小时未摄入热量，或 OGTT 2h 血糖 11.1 mmol/L 。试验应按照世界卫生组织（ WHO）的

2、标准进行，用 75 g 无水葡萄糖溶于水作为糖负荷 有高血糖的典型症状或高血糖危象，随机血糖 11.1 mmol/L 如无明确的高血糖症状，结果应重复检测确认。在无症状患者中进行糖尿病筛查 在无症状的成人，如超重或肥胖（ BMI 25kg/m2 ）并有一个以上其他糖尿病危险 因素（见“ 2011 年糖尿病诊疗标准”中的表 4），应该从任何年龄开始筛查糖尿病并评估将 来糖尿病的风险。对没有这些危险因素的人群，应从 45 岁开始筛查。 （ B） 如果检查结果正常，至少每 3 年复查一次。 （ E） 为筛查糖尿病或评估未来糖尿病的风险， A1C、 FPG 或 2h 75g OGTT 均是适用的。（B

3、） 对于那些已经确定未来糖尿病风险增加的人群，应该进一步评估并治疗其他心血 管疾病（ CVD）危险因素。 （B）妊娠期糖尿病的筛查和诊断 在有危险因素的个体中， 产前首次就诊时用标准的诊断标准筛查未诊断的 2 型糖尿病。（B） 在未知是否具有糖尿病的怀孕妇女中，在妊娠 2428 周用 75g 2h OGTT筛查妊娠糖尿病，诊断切点见“ 2011 年糖尿病诊疗标准”表 6。（ B） 妊娠糖尿病的妇女在产后 612 周筛查永久性糖尿病。 （ E）（E）有妊娠糖尿病病史的妇女应至少每 3 年筛查是否发展为糖尿病或糖尿病前期。预防/延缓 2 型糖尿病 对于糖耐量异常（ IGT）（A）、空腹血糖受损（

4、IFG）（E）或 A1C 在 5.7 6.4%之 间（ E）的患者，应该制定长期计划，以减轻体重 7%，增加体力活动，每周进行至少 150 分钟中等强度（如步行）的体力活动。 （ B） 定期随访咨询对成功非常重要。 （ B） 基于节约糖尿病预防的潜在医疗费用，这种咨询的费用应由第三方支付。 （ E） 对于那些可能发展为糖尿病的高危人群， 如具有多种危险因素， 尤其是尽管进行了生活方式的干预后血糖仍进展（如 A1C 6%），可以考虑使用二甲双胍治疗以预防 2 型糖尿病。（B） 糖尿病前期患者应该每年进行检测以观察是否进展为糖尿病。 （ E）血糖监测 每日多次胰岛素注射或采用胰岛素泵治疗的患者，

5、应该进行自我检测血糖 （ SMBG） 每天 3 次或以上。（ A） 对于胰岛素注射次数少或仅采用口服药物或医学营养治疗（ MNT）的患者， SMBG或许有助于治疗成功。 （ E） 餐后 SMBG或许有助于餐后血糖控制达标。 （ E） SMBG 医嘱后，应确保患者获得 SMBG的初始指导和定期随访评估，并用 SMBG数据指导和调整治疗。 （ E） 对于年龄 25 岁以上的 1 型糖尿病患者进行动态血糖监测 （ CGM）并联合胰岛素强 化治疗，是降低 A1C水平的有效方法。 （ A） 虽然在儿童、 青少年和青年患者中降低 A1C 的证据不强， 但是 CGM或许有助于该 人群的治疗。这种仪器的应用与

6、成功的治疗具有相关性。 （ C） CGM 可以作为 SMBG的一种补充，特别适宜无症状低血糖和或频发低血糖的患者。（EA1C 对于治疗达标（血糖控制稳定）患者，每年应该至少进行两次 A1C检测。（ E） 对更改治疗方案或血糖控制未达标患者，应每季度进行一次 A1C检测。（ E） 在需要改变治疗方案时可适时检测 A1C。（ E）成人的血糖控制目标 已有证据显示降低 A1C 到 7%左右或以下可减少糖尿病微血管和神经并发症，如果在诊断糖尿病后立即治疗，可以减少远期大血管疾病。所以，在许多非妊娠成人合理的 A1C控制目标是 7%。（ B） 因为对多个随机试验进行进一步分析提示， A1C值接近正常在微

7、血管结局方面确实可以获得小的益处，因此在某些患者如果没有明显低血糖或其他副作用，建议更严格的 A1C目标或许也是合理的。这些患者或许包括那些糖尿病史较短、预期寿命较长、无明显心 血管并发症的病人。 （ B） 相反，对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病发症、 同时患伴发其他严重疾病及糖尿病病史多年的患者， 尽管实施了糖尿病自我管理教育、 合适 的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物，而血糖仍难达标者，其 A1C目标控制不需太严。 （ C）糖尿病自我管理教育l 糖尿病诊断确定后应该按国家标准接受 DSM。E（ B）l 自我管理和生活治疗的效果是 DSME结局

8、的关键，应该作为治疗的一部分进行评估和监测。（C）l DSME 必须有心理课，因为情绪会明显影响糖尿病预后。 （ C）l 因 DSME可以节省花费并能改善预后（ B），所以费用应该由第三方支付者负责。 （ E）医学营养治疗整体建议 任何糖尿病及糖尿病前期患者都需要依据治疗目标接受个体化的 MNT，如果能在熟悉糖尿病知识的注册营养师指导下完成更好。 （ A） 因为可以节省花费并可改善预后的原因（ B）， MNT应该被相关保险公司及其他支付所覆盖。（ E）能量平衡、超重与肥胖 在超重和肥胖的胰岛素抵抗患者，已经证实适度减轻体重能有效减轻胰岛素抵抗。因此，建议所有超重或肥胖的糖尿病患者或有糖尿病危险

9、因素的患者减轻体重。 （ A） 对于减轻体重， 低碳水化合物饮食、 低卡路里脂肪限制饮食或地中海饮食在短期内（至少 2年）或许有效。 （A） 对于低碳水化合物饮食的患者， 监测其血脂、 肾功能和蛋白质摄取 （有肾病患者）情况，并及时调整降糖治疗方案。 （ E） 体力活动和行为矫正是控制体重的重要组成部分， 同时最有助于保持减轻的体重（B）糖尿病的一级预防 在 2 型糖尿病高危人群中， 预防措施重点应强调生活方式的改变， 包括适度的减 轻体重（ 7%）和规律的体力活动（每周 150 分钟），饮食控制如减少碳水化合物的摄取、低 脂饮食能够减少发生 2 型糖尿病的风险， 因此建议糖尿病高危人群进行生

10、活方式的改变。 （ A） 对于 2 型糖尿病高危人群， 应该鼓励食用美国农业部推荐的膳食纤维高含量食品 及全谷食物。 （B）糖尿病的治疗建议：糖尿病治疗中的营养素 碳水化合物、 蛋白质和脂肪最佳比例或许应该调整， 以满足糖尿病患者的代谢目 标和个人喜好。 （ E） 无论采用计算法、 食品交换份法或经验估算来监测碳水化合物的摄入量， 也是血糖控制达标的关键策略。 （ A） 对糖尿病患者， 当仅考虑碳水化合物总量时， 用血糖指数和血糖负荷， 可能更有助于血糖控制。 （ B） 饱和脂肪摄入量不应该超过总摄入能量的 7%。（ A） 减少反式脂肪摄入量能降低 LDL胆固醇， 增加 HDL胆固醇；所以应减

11、少反式脂肪的摄入量。（ B）其他营养建议l 成年糖尿病患者如果想饮酒，每日摄入量应限少量（成年女性每天 1 杯，成年男 性 2杯）。（E）l 不建议常规补充抗氧化剂如维生素 E、 C 和胡萝卜素，因为缺乏有效性和长期安全性的证据。（ A）l 个体化的饮食计划应包括优化食物选择，以满足所有微量元素的每日建议容许量（RDAs）/ 饮食参考摄入量（ DRI）。（E）体力活动l 糖尿病患者应该每周至少进行中等强度有氧体力活动（ 50 70最大心率） 150分钟。（ A）l 对无禁忌证的 2 型糖尿病患者鼓励每周进行 3 次耐力运动。 （A）心理评估与治疗l 糖尿病治疗应包括心理学和社会状态的评估。 （

12、 E）l 心理筛查应该包括但不限于：对疾病的态度、对治疗和预后的期望值、情感 / 情绪状态、一般的及与糖尿病相关的生活质量、生活来源（经济上、社会和情感方面）以及精神 病史。（E）l 当自我管理较差时， 应筛查如抑郁和糖尿病相关的压抑、 焦虑、 饮食障碍以及认知 障碍等心理问题。 （ C）低血糖l 治疗症状性低血糖首选葡萄糖 （ 1520g），也可选用任何含有葡萄糖的碳水化合物。 如果治疗 15 分钟后 SMBG依然为低血糖，应该再次给药。一旦 SMBG血糖正常后，患者应该继续追加一次正常饮食或点心，以预防低血糖复发。 （ E）l 所有严重低血糖高危的患者、 照护者或家人均应给予胰高血糖素，

13、并教会如何用药。胰高血糖素不要求必须由专业人员给予。 （ E）l 对于无症状低血糖或出现过一次或多次严重低血糖的糖尿病患者， 应该降低血糖控制目标， 以严格避免至少在近几周内再次发生低血糖， 还可以部分逆转无症状性低血糖并减 少将来发生低血糖的风险。 （B）减肥手术l BMI 35 kg/m2 的 2 型糖尿病患者，特别是糖尿病或相关并发症通过生活方式和药物治疗仍难以控制者，可以考虑进行减肥手术治疗。 （ B）l 接受了减肥手术的 2 型糖尿病患者应接受长期生活方式咨询与医学监测。 （E）l 尽管小型研究表明 BMI在 30-35kg/m2 之间的 2 型糖尿病患者接受减肥手术也可更 好控制血

14、糖，但目前没有充足的循证医学证据建议，除研究之外对 BMI64 岁者，如 5 年前接种过 疫苗需再接种一次。 再接种指征还包括肾病综合征、 慢性肾病及其他免疫损害者如器官移植 后。（C）高血压血压控制筛查和诊断糖尿病患者每次随访时均应测量血压。 收缩压 130mmHg或舒张压 80mmHg的患者， 应该改天重复测量。再次测量仍收缩压 130mmHg或舒张压 80mmH，g 可确诊为高血压。 （ C）目标血压l 大多数糖尿病患者收缩压控制目标为 130 mmHg是合适的。（ C）l 基于患者特点和对治疗的应答，较高或较低的舒张压目标可能合适的。 （ B）l 糖尿病患者舒张压应该控制在 80 mm

15、Hg。（ B）治疗l 收缩压 130 139 mmH或g 者舒张压 80 89 mmH的g 患者可以仅接受生活方式治疗， 如果 3 个月血压仍然不达标，则加用降压药物治疗。 （ E）l 在诊断或随访时， 较重的高血压患者 （收缩压 140mmH，g 或者舒张压 90mmH）g， 除了接受生活方式治疗外，还应接受药物治疗。 （ A）l 高血压的生活方式治疗包括超重者减轻体重，包含低盐饮食、增加钾的摄入的DASH饮食方式；适量饮酒以及增加体力活动。 （B）l 合并糖尿病的高血压患者药物治疗方案应该包括一种血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或者血管紧张素受体拮抗剂 （ ARB）。如果其中的一种不能耐

16、受， 应该用另一种代替。 如果血压仍然未达标，当患者肾小球滤过率（ GFR） 30 ml min/1.73 m2 时，应该加用噻嗪类利尿剂，当患者 GFR30 ml min/1.73 m2 时，应该加用袢利尿剂。 （C）l 常需多种药物联合治疗 （最大剂量的 2 种或更多种药物） 以使血压控制达标。 （ B）l 如果已经应用 ACEI、 ARBs或者利尿剂，应监测肾功能和血钾水平。 （ E）l 患糖尿病和慢性高血压的患者在妊娠期间， 为了母亲长期健康和减少胎儿发育损害，建议血压目标值为 110129/65 79 mmHg。妊娠期间， ACEI 和 ARBs均属禁忌。（ E）血脂异常血脂治疗筛查

17、l 大多数成人糖尿病患者每年应至少测量空腹血脂一次。 处于血脂异常低危状态的 成人（ LDL-C50mg/dl （ 1.25mmol/L ）， TG150mg/dl （1.7mmol/L ），可以每两年评估血脂一次。 （ E）治疗建议与目标糖尿病患者生活方式干预包括：减少饱和脂肪酸、反式脂肪酸和胆固醇的摄取；增加 n-3 脂肪酸、植物固醇 / 甾醇的摄入；减轻体重（如有必要） ；增加体力活动，以改善血 脂。（A）l 所有下列糖尿病患者， 无论血脂水平如何， 应该在生活方式干预的基础上使用他汀类药物：n 有明确的 CVD。（ A）n 没有 CVD，但是年龄超过 40 岁并有一个以上 CVD危险因

18、素者。 （ A）l 对上述低风险人群（如没有明确 CVD及年龄在 40 岁以下者），如果患者 LDL-C100 mg/dl 或者具有多个 CVD危险因素，建议在生活方式干预的前提下，考虑使用他汀类药 物治疗。（E）l 没有 CVD的糖尿病患者，主要目标值是 LDL-C 100 mg/dl （2.6 mmol/l ）。（A）l 伴有 CVD的糖尿病患者，应使用大剂量他汀使 LDL-C70 mg/dl （1.8 mmol/l ）。（B）l 如果最大耐受剂量的他汀类降脂药没有达到上述治疗目标， LDL 胆固醇比基线降 低约 30-40%是另一个替代目标。 （ A）l 其他指标的治疗目标是 TG 40

19、 mg/dl （1.0 mmol/l ），女性 HDL-C50mg/dl（ 1.3 mmol/l ）。然而，他汀类药物控制 LDL-C 达标仍是首要 选择。（ C）l 如果最大耐受剂量他汀没有达标，可考虑联用他汀和其他降脂药物使血脂达标，但尚未有评估其 CVD结局和安全性的研究。 （ E）l 妊娠期间禁用他汀治疗。 （ E）抗血小板药物l 心血管危险因素增加的 1 型及 2 型糖尿病患者（ 10 年危险性 10%），考虑阿司匹 林一级预防治疗（剂量 75162 mg/day）。这包括大部分男性 50 岁或女性 60 岁，并至少合 并一项其他主要危险因素（ CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或

20、蛋白尿） 。（ C）l CVD 低危的成年糖尿病患者 （10年CVD风险5%，如男性50岁或女性 60岁且无 主要危险因素者） 不应建议使用阿司匹林进行 CVD预防，因为出血的潜在副作用超过其潜在 益处。（ C）l 这个年龄段具有多项危险因素的患者（如 10 年风险在 510%），则需要进行临床 判断。（E）l（A）有 CVD病史的糖尿病患者用阿司匹林（剂量75162 mg/天）作为二级预防治疗。l（B）有 CVD史且对阿司匹林过敏的糖尿病患者，应该使用氯吡格雷 （剂量 75 mg/天）。l75 mg/ 天）发生急性冠脉综合征后，阿司匹林（剂量治疗一年是合理的。 （ B）75-162 mg/

21、天）联合氯吡格雷（剂量戒烟l 劝告所有患者戒烟。 （ A）l 戒烟咨询和其他形式的戒烟治疗是糖尿病常规治疗的一个组成部分。 （ B）冠心病筛查和治疗筛查l 对于无症状的患者， 不建议常规筛查冠心病， 因为只要心血管危险因素给予治疗， 并未证明这会改善结局。 （ A）治疗l 确诊伴有 CVD患者， 应该使用 ACE（I C）、阿司匹林 （ A）和他汀类降脂药 （A）（如 果没有禁忌证）以减少心血管事件的风险。l 对于既往曾有心肌梗死的患者，应该使用 -受体阻滞剂至少 2 年（B）l 无高血压的患者长期应用 - 受体阻滞剂（如果能够耐受）也是合理的，但缺乏数据。（E）l 对于有症状的心力衰竭患者，

22、避免使用噻唑烷二酮类药物。 （ C）l 对于病情稳定的充血性心力衰竭（ CHF）者，如果肾功能正常，可以应用二甲双胍。在 CHF病情不稳定或因 CHF住院的患者，应避免使用二甲双胍。 （C）肾病筛查和治疗整体建议 为了减少和或延缓肾病的进展，应该优化血糖控制。 （ A） 为了减少和或延缓肾病的进展，应该优化血压控制。 （ A）筛查 对于 1 型糖尿病病程 5 年以上及所有 2 型糖尿病患者从诊断开始，应该每年评估尿 白蛋白排泄率。 （ E） 对于所有成人糖尿病不管其尿白蛋白排泄率多少，至少每年测定血清肌酐。血清肌 酐应该用于评估肾小球滤过率（ GFR）及对慢性肾脏病进行分期（如果有 CKD）。

23、（ E）治疗l 除了妊娠期间外，应该使用 ACEI 或 ARBs治疗微量或大量蛋白尿。 （ A）l 尽管目前尚无 ACEI 和 ARB二者直接头对头的比较研究，但已有临床试验支持下 列观点：n 对于伴有高血压和任何程度白蛋白尿的 1 型糖尿病患者， ACEI 显示能够延缓肾 病的进展。（ A）n 对于伴有高血压、微量白蛋白尿的 2 型糖尿病患者， ACEI 和 ARBs均显示能够延 缓向大量白蛋白进展。 （ A）n 对于伴有高血压、大量白蛋白尿和肾功能不全（血肌酐 1.5 mg/dl ）的 2 型糖 尿病患者， ARBs显示能够延缓肾病的进展。 （ A）n 如果任何一种不能耐受，则应该用另一种

24、替代。 （ E）l 对于糖尿病伴有早期慢性肾病和晚期慢性肾病患者，蛋白质摄取量分别减少到0.8 1.0g/kg/d 和 0.8 g/kg/d 均可改善肾功能指标（尿白蛋白排泄率、 GFR），因此受到推荐。（B）l 应用 ACEI、 ARBs、利尿剂者，监测血清肌酐及血钾水平防止发生急性肾病和高钾血症。（ E）l 建议持续监测尿白蛋白排泄率，以便评估疗效和肾病进展。 （ E）l 当估计 GFR（ eGFR） 60 ml min/1.73 m2时，评估和处理慢性肾脏疾病的潜在 并发症。（ E）l 如果肾病发病原因不明确（大量蛋白尿、活动性尿沉渣、无视网膜病变、 GFR快速下降）、处理困难或者晚期肾

25、脏疾病时，应该把患者转诊给肾病专家。 （ B）视网膜病筛查和治疗整体建议l 优化患者血糖控制能够降低糖尿病视网膜病患病危险并延缓其进展。 （ A）l 优化患者血压控制能够降低糖尿病视网膜病患病危险并延缓其进展。 （ A）筛查l 1 型糖尿病成人患者或 10 岁以上的儿童在糖尿病发病后的 5 年内，应该接受眼科 专家或验光师散瞳后综合眼科检查。 （ B） l 2 型糖尿病患者确诊后应该尽早接受眼科专家或验光师散瞳条件下综合性眼科 检查。（B）l 此后，1 型糖尿病和 2 型糖尿病患者应该每年请眼科专家或验光师检查。检查结果 正常者，可以每 23 年检查 1 次。视网膜病变进展者，应该增加检查的频

26、率。 （ B）l 高质量的眼底照相可以检测出大多数有临床症状的糖尿病视网膜病变。 应由有经验 的眼科医师阅片。 虽然视网膜照相可以作为一个视网膜病变的筛查工具， 但不能替代全面的 眼科检查。应由眼科医师在在糖尿病诊断之初即进行全面的眼科检查并随访。 （ E）l 育龄糖尿病女性计划怀孕或已经妊娠患者应该进行综合性眼科检查， 综合评价糖 尿病视网膜病发生或 /发展风险。眼科检查应该在妊娠早期进行，随后整个妊娠和产后 1 年期间应定期密切随诊。 （ B）治疗 对于患有任何程度黄斑水肿、严重非增生性糖尿病视网膜病（ NPDR）或任何增殖性糖尿病视网膜病（ PDR）的患者，应该迅速转诊给糖尿病视网膜病专

27、家。 （ A） 对于高危 PDR、临床严重的黄斑水肿和部分 NPDR患者，激光治疗能够降低失明的危 险（A） 视网膜病不是阿司匹林预防性保护心脏措施的禁忌证，阿司匹林不会增加视网膜出 血风险。（ A）神经病变筛查和治疗l 所有患者应该在诊断时及诊断后至少每年使用简单的临床检测手段筛查远端对称性多发性神经病变（ DPN）。（ B）l 除非临床特征不典型，一般不需进行电生理学检查。 （ E）l 2 型糖尿病诊断时和 1 型糖尿病诊断 5 年后， 应该筛查心血管自主神经病变的症 状和体征。很少需要到特殊检查指导治疗和评估预后。 （ E）l 建议应用药物减轻 DPN和自主神经病变的特定症状，以改善患者

28、生活质量。 （ E）足诊治l 对所有糖尿病患者每年进行全面的足部检查，以确定足溃疡和截肢的危险因素。 足部检查应该包括视诊、足动脉搏动、保护性感觉丢失（ LOPS）的检查（ 10g 单尼龙丝 +以下任何一个： 128-Hz 音叉检查振动觉、针刺感、踝反射、振动觉阈值） 。（ B）l 对所有糖尿病患者都应给予糖尿病足自我保护的教育。 （ B）l 对于足溃疡及高危足患者，尤其有足溃疡和截肢病史者，应该进行多学科会诊。（B）l 吸烟、有 LOPS、畸形、或既往有下肢并发症者，应该转诊给糖尿病足的诊疗专家进行预防性诊疗和终生监护。 （ C） l 初期筛查外周动脉病（ PAD）时，应该包括跛行的病史，评

29、估足背动脉搏动。许多外周动脉病患者并无症状，故应该估算踝臂指数（ ABI）。（C） l 明确的跛行或踝肱指数异常者， 应该进行进一步的血管评估， 以慎重确定对运动、 药物和手术治疗的选择。 （ C）儿童和青少年 血糖控制 对于患 1 型糖尿病的儿童青少年患者，当设定血糖目标时，考虑患者年龄因素。E）筛查和处理儿童和青少年 1 型糖尿病慢性并发症肾病l 一旦儿童达到 10 岁，且糖尿病病程业已 5 年，应该每年筛查微量白蛋白尿，取 随机时间点的尿样，计算白蛋白与肌苷的比值（ ACR）。（ E）l 追加测定 2 次非同日尿样本，如 ACR均升高，应该应用 ACEI 治疗。逐渐加量， 尽可能使白蛋白

30、排泄率达到正常。 （ E）高血压l 正常高值血压（是指收缩压或舒张压持续高于同年龄、性别、身高组的第 90 百分位数）的治疗应包括饮食干预、运动、控制体重和增加体力活动。如果生活方式干预 3 6个月血压仍不达标，应该考虑药物治疗。 （ E）l 高血压（是指收缩压或舒张压持续高于同年龄、性别、身高组的第 95 百分位数或 持续130/80 mmHg）一旦确诊，应该立即开始药物治疗。 （E）l ACEI 类药物应该是治疗高血压的首选药物，由于其潜在的致畸副作用，应进行适 当的生殖咨询。 （ E）l 控制目标值是血压持续 130/80 mmHg，或低于同年龄、性别、身高组的第 90 个百分位数。（ E）血脂异常筛查l 所有 2 岁的儿童在诊断糖尿病后，如果符合以下条件之一，应该在血糖得到控 制后立即检查空腹血脂谱： 1）高胆固醇血症家族史（总胆固醇 240 mg/dl ）；2）家族在 55 岁前出现心血管事件； 3）家族史不明。如果不必