急救危重症专项培训理论内容重症病人监护技术讲座文档格式.docx

1、临床监护中使用热敏电阻原理的体温监护是监护仪上的必备监护参数之一,特别是在体温的长时间 、趋势性监测方面具有重要的临床意义,一般使用于亚低温治疗的患者，病人的肛温控制在3435，鼻腔温度控制在3334。若病人的体温超过36，亚低温治疗的效果较差，若低于33，易出现呼吸、循环功能异常，体温低于28易出现室颤。4.2血流动力学监测： 血流动力学监测是危重病患者循环功能监测的重要组成部分 无创伤性:血压（NIBP）监测、心脏超声心动图检查、心电图（ECG）、心电监护 创伤性:有创动脉血压监测、中心静脉压监测、动脉压监测、肺动脉压监测、肺毛细血管楔压监测、心排血量监测、血管阻力监测等。 血压监测：连续

2、监测地患者，必须做到每班放松12次，病情允许时，最好间隔68小时更换监测部位一次，防止连续监测同一部位，给患者造成不必要的皮肤损伤。病人在肢体痉挛、躁动时所测的织有很大的误差勿过频测量。严重休克、心率小于40次/分，大于200次/分时，所测的结果应与人工测量相比较，结合临床观察。4.3有创动脉血压 ：大多限用于监测血压不稳定的低血压或休克病人。最常选用的动脉为左侧桡动脉，也可用肱动脉或腋动脉，股动脉虽然易于穿刺成功 。4.4心电监测意义：及时准确反应心律失常的性质，为早期诊断和早期治疗提供依据。 清洁皮肤，正确连接观察波形 定时观察心率和心律。 观察是否有p波， p波的形态、高度与宽度如何。

3、测量 P_R 和 Q_T 间期。 观察 QRT波形是否异常，有无漏波。 观察T波是否正常。 注意有无异常波形出现。 血氧饱和度监测：每12小时更换一次部位，防止指（趾）端血液循环障碍引起的红肿、青紫现象发生，尽量测量指端，病情不允许时测趾端。血压监测与探头不在一侧肢体为佳，否则互有影响。4.5循环系统功能监护 临床观察：意识表情、皮肤色泽、体温、尿量。是衡量循环功能主要指标之一，受心率、前负荷、心肌收缩力、后负荷、心室舒缓功能、心输出量、血容量、周围血管阻力、动脉管壁弹性等因素影响。 中心静脉血压监测（CVP）：测定中心静脉压对了解血容量，心功能、心包填塞有着重大意义。可了解原因不明的急性循环

4、衰竭是低血容量性的还是心源性的；少尿或无尿的原因是血容量不足还是肾功能衰竭。 中心静脉压（central venous pressure，CVP）是指血液流经右心房及上、下腔静脉胸腔段压力。由于静脉系统容纳全身血量的50%60%，因此中心静脉压的变化一般比动脉压的变化早，是反映右心功能和血容量的重要指标。中心静脉压的监测在危重病人监护中应用较广。正常值为6cmH2O12cmH2O 适应症：危重病人手术，既可快速输液、输血，又能协助了解是低血容量休克，还是心功能不全；抢救休克时，确定输血、输液量是否适当，防止循环超负荷的危险。；当病人血压正常而伴有少尿或无尿时，帮助区别是血容量不足，还是肾功能衰

5、竭，以避免输血、补液的盲目性。 CVP测压方法零点调节：将测压管刻度上的“0”调到与右心房相平行（相当于平卧时腋中线第四肋间）水平处，卧位时零点水平在腋中线上或者用水平仪标定右心房水平在测压管上的读数，该读数就是零点。如用仪器测压，则可直接按调零钮，仪器会自动调定零点。 确定管道通畅：回血好。液面随呼吸上、下波动。 测压：转动三通，使输液管与测压管相通，液面在测压管内上升，液面要高于病人实际的CVP值，同时不能从上端管口流出。调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉导管相通，测压管内液面下降，当液面不再降时读数。调节三通，关闭测压管，开放输液通路。如果用仪器测压，可随时观察CVP曲线变化和CVP

6、的值。注意事项 CVP管可作为输液途径，因此不测压时可持续输液以保持通畅。 只能通过液面下降测压，不可让静脉血回入测压管使液面上升来测压，以免影响测量值。 防进气：管道系统连接紧密，测压时护士不要离开，因为当CVP为负值时，很容易吸入空气。防感染：穿刺部位每日消毒换敷料1次，测压管每日更换，有污染时随时换。疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔除，以防血块栓塞。CVP监护: CVP正常值为6-12cmH2O。CVP15-20cmH20，表示右心功能不全或血容量超负荷。以平卧位测压为宜，病人改变体位要重新调节零点。 使用呼吸机正压通气，PEEP治疗、吸气压大于25cmH2O时胸内压增加，影响CVP值

7、，测压时可暂时脱开呼吸机。 咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐均影响CVP值，应在安静后1015分钟测。 中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义。 中心静脉压下降，血压低下，提示有效血容量不足。 中心静脉压升高，血压低下，提示心功能不全。 中心静脉压升高，血压正常，提示容量负荷过重。 中心静脉压进行性升高，血压进行性降低，提示严重心功能不全，或心包填塞。 中心静脉压正常，血压低下，提示心功能不全或血容量不足，可予补液试验。 补液试验：取等渗盐水250ml于510分钟内给予静脉注入，若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足；若血压不变而中心静脉压升高35cmH2O，提示心功能不全。4.6

8、呼吸系统功能监护频率:大于24次/分为呼吸增快；小于10次/分为呼吸缓慢。节律：潮式呼吸，间断呼吸深浅度：深度呼吸：长而规则，见于代酸病人；浮浅性呼吸：浅表而不规则，或叹息样，见于濒死病人。声音： 蝉鸣样：见于喉头水肿痉挛，喉头异物 鼾式呼吸：见于深昏迷 5、呼吸困难： 吸气性呼吸困难:吸气费力，三凹症，见于喉头水肿或气管、喉头异物 呼气性呼吸困难：呼气费力，见于哮喘 混合性呼吸困难：呼、吸气均费力，呼吸频率快而表浅。见于肺部感染4.7机械通气监护：4.7.1、模式：理想的模式为能最大限度允许患者自主呼吸 （1）控制模式：容量控制VCV、压力控制PCV （2）辅助通气AV （3）辅助-控制通气

9、A-CV （4）间歇指令通气IMV和同步间歇指令通气SIMV （5）压力支持通气PSV （6）持续气道正压CPAP （7）呼气末正压PEEP4.7.2、常用参数： （1）呼吸频率f：成人10-15次/分 （2）潮气量VT:成人6-15ml/kg （3）分钟通气量VE: VE =VT* f （4）吸呼比（I：E）：1:1.5-2 （5）气道压力（Paw）15-20cmH2O （6）吸氧浓度:一般40%-50% （7）呼气末正压PEEP：成人从5cmH2O开始 （8）叹气（Sigh）：每呼吸100次给叹气一次。 （9）同步触发灵敏度 （10）流速波形 （11）湿化器温度3234度4.7.3常见报警

10、原因与处理 处理报警最重要的原则:在未查清引起的报警原因时,先断开呼吸机,使用简易呼吸器进行人工呼吸,然后请 别人帮助解除引起报警的原因或检修呼吸机4.7.4带机病人临床监护指标：患者的体征是临床监护的主要内容。 意识状态：清醒、朦胧、浅昏迷或深昏迷。 呼吸状态：注意是否有自主呼吸以及病人呼吸频率、深浅度、是否有口唇甲床发绀等。 肺部听诊：正常时双肺呼吸音清晰，呼吸音减弱常见于疼痛、肺不张、肺淤血、肺炎、气胸、气管插管不合适等，湿性罗音见于肺部感染，干性罗音见于气道狭窄、哮喘等，要及时报告医生处理。 咳嗽反射：应注意记录咳嗽反射的程度，如消失、减弱、尚可、较强、强等。 观察记录痰的性状和量：粉

11、红色泡沫痰为肺水肿引起，大量稀薄血水样痰应考虑为呼吸窘迫综合征，黄绿色黏稠痰为感染时的分泌物，血丝或血块痰多为创伤所致。4.7.5痰液观察I0:白色稀痰,提示感染较轻. 标准: 吸痰后冲洗时,吸引器连接管无 痰液附着 意义: 量多提示气管滴药过量,可减少湿化次数及量.II0: 黄粘痰,提示有较明显的感染.标准:吸痰后冲洗时,吸引器连接管有 少量痰液附着. 意义:加强抗感染措施,白粘痰则可能与湿化不够有关；白粘痰且拉丝, 提示有霉菌感染.III0:黄脓痰,提示严重感染,需调整抗生 素；标准:吸痰后冲洗时,吸引器连接管有大量 脓性痰液附着. 甚至于吸痰管因为负压过大而被吸扁意义:提示气道过干或机体

12、有脱水现象警惕:防止痰液堵塞气管插管4.7.6、呼吸机使用过程中管道系统易被忽略的问题及处理 A.水杯衔接不当：水杯是呼吸机螺纹管用来储积病人呼吸过程中凝集水的装置。有些呼吸机上的水杯盖上连接一弹簧，水杯与盖分离倾倒积水时盖上弹簧会自动弹出，使呼吸机管道回路处于封闭状态，不致影响病人机械通气。当盖上水杯时，弹簧被水杯底顶压从而自动打开管道回路。如果装水杯时盖与杯口斜纹安装稍有不慎，即弹簧受压但盖未盖紧，就会使管道回路呈漏气状态。这种漏气往往不易被发现。但对呼吸机运作带来很大影响。我们曾经在使用呼吸机时遇到这样的情况：呼吸机持续报警，压力指针显示 0。由于不能及时迅速判断故障原因，病人血氧饱和度

13、下降，出冷汗，紫绀。经更换呼吸机后病人缺氧改善。换机后我们仔细检查管道系统，发现护理人员在倾倒积水后未按水杯斜纹衔接好，导致回路漏气，管道系统压力为零。当我们在其他呼吸机遇到同样问题时便迅速检查水杯，及时排除了故障。 这一问题看似简单，但给病人带来的危险却是严重的。如果不能迅速排除因这一疏忽引发的故障又无备用呼吸机取代，后果不堪设想。一般普通病房临时抢救危重病人需要用呼吸机时往往只有一台呼吸机供危重病人使用，即使在ICU，也不能保证每个病人都能有台呼吸机。因此，及时发现问题并迅速排除故障显得尤为重要。 B.螺纹管积水：呼吸机管道系统不仅有水杯积水，有的呼吸机螺纹管较长管道弯曲部分位置较低，重病

14、人呼吸过程中的凝集水也会积在弯曲处，影响通气效果。我们曾经发现呼吸机在使用过程中高压报警，检查病人未发现有气道痉挛、痰液堵塞等症状。经过对管道仔细检查，发现上述问题。遂及时排除积水并将螺纹管弯曲弧度增大，位置稍微抬高后，呼吸机管道压力即显示正常。有效地帮助患者实施机械通气。 c、管道裂隙：呼吸机螺纹管由于反复使用，消毒，常因损耗而出现破裂。有些裂痕非常细小，难以发现。在呼吸机显示气道压力低时，工作人员往往会对管道的连接处及病人气道内气囊等反复检查而忽视管道的裂隙。我们曾经遇到呼吸机压力偏低报警的问题，病人血氧饱和度不能达到理想状态。经过对螺纹管进行仔细检查，我们发现在螺纹管近病人处未端有一隐藏

15、在纹内的裂隙。经及时更换管道，呼吸机压力报警转为正常。在这种情况下如果病人状况较差又无其它螺纹管更换时可先用胶布将罗纹管裂隙处缠封，但必经在不影响呼吸机低压报警情况下，然后再设法更换螺纹管。d、转换接头连接错误：呼吸机管道在连接到病人之前必须与模拟肺相连试机。连接模拟肺的接头是专用的，从其外表看与连接病人或连接湿化装置的转换接头相似。但其内径只有0.5-1CM。这主要是厂家在考虑试机时使呼吸机压力显示更敏感、更准确而设计的。这种接头如果被接到病人身上将严重影响通气效果，我们曾经接收一位连同呼吸机一起转入的危重病人。我们发现机械通气未使该病人的病情得到改善。当我们在换管、检查时发现用来接模拟肺的

16、接头被连到螺纹管与湿化器相接处。我们迅速更换了该接头。据笔者了解这种情况并非绝无仅有。如果医护人员对这种接头的用途、连接方法不了解，不进行仔细检查，很容易被当成呼吸机管道转换接头。而这种疏忽对病人来说则是致命的威胁。因此在试机同时也要注意检查管道接头连接是否正确。e、管道连接错误：呼吸机管道必须严格按吸气和呼气的形式连接，吸气管提供氧气，湿化并按呼吸机指定参数，通气方式等要求送气以维持病人的生命，呼气管则帮助病人排出 C02，对监护病区护士、尤其是新手要特别引起注意。必须对管道连接熟练、正确，尤其在紧急情况下，才可迅速配合抢救，保证病人生命安全。4.7.7管道消毒灭菌处理:呼吸机管道消毒灭菌处

17、理是管道管理中的重要一环。管道灭菌处理不严，很容易造成感染及交叉感染，这对生命垂危的病人来说，无疑是雪上加霜，同时也给病人的经济带来损失。呼吸机管道均经过高水平消毒灭菌处理。目前我们对管道系统消毒灭菌管理做法如下： 消毒灭菌程序：送往供应室统一高压消毒。 定期更换与监测：目前，呼吸机管道在使用过程中不提倡频繁更换。尤其是尽量避免分离各接口。每周更换一次。如果遇到特殊致病菌如铜绿假单胞菌、耐甲氧西林表皮葡萄球菌等感染或严重急性呼吸综合征病人使用的管道则随时更换。 除定期更换管系外，我们还对管道的微生物进行定期检测、记录，及时发现致病菌并防止交叉感染及呼吸机相关性肺炎发生。4.7.8并发症及处理：

18、导管阻塞;导管误入一侧总支气管;导管脱出 ;气管粘膜溃疡;气囊漏气; 食管气管瘘;气压伤; 通气不足;通气过度或呼吸性碱中毒; 低血压、休克、心输出量减少。 处理：机械通气患者常因严重呼吸衰竭, 处于临床上不稳定的危急状态,一旦呼吸机脱接或故障, 患者自己往往不能发现和处理, 甚至致命。因此, 需机械通气的患者应常规住入监护病房或其它能适合特殊治疗的病室。1.病室的要求2.管道护理 （保持气道通畅、气道的温化与湿化、预防感染）3.气囊放气，采用最小漏气法。4.床旁应备手控简易呼吸器, 当发生电源故障或呼吸机故障时, 立即拨下呼吸机接口, 以手控气囊代替通气。5. 安置心电监护仪, 密切观察患者

19、的神志、呼吸、血压、心率、体温、血氧饱和度、出入量, 并定时记录。6.做好眼、鼻、口腔和皮肤的护理,每2小时翻身拍背防止褥疮及肺部感染, 翻身时2一3人协助进行, 专人固定呼吸机管道与气管导管相接处, 防止牵拉过度致气管导管脱出。7.心理护理8.营养。4.8肾功能监护：肾脏是人体重要排泄器官，具有调节体内水、电解质、酸碱平衡的功能，在维持人体内环境的稳定中起着重要作用。 多尿：24h尿量大于2500ml 少尿：24h尿量小于400ml 无尿： 24h尿量小于100ml 正常尿量： 24h尿量1000-2000ml肾功能监测指标： 1、尿量监测:当尿量小于30ml/h，提示肾血流灌注不足，间接反

20、映全身血容量减少；当尿量小于400ml/24h，提示有一定程度的肾功能损害，可见于心、肾疾病和休克等；当尿量小于100ml/24h，是肾功能衰竭的基础诊断依据，可见于严重的心、肾疾病和休克患者。通过监测，可掌握使用利尿剂脱水剂的疗效，亦2、2、尿比重监测：正常尿比重波动在1.015-1.025。尿比重降低，表示肾脏浓缩功能下降，见于肾功能不全的患者。肾功能损害严重者，尿比重可固定在1.010左右，称为等张尿。 尿比重升高：常见于输液量不足、发热、腹泻、呕吐所致的尿液浓缩。 尿比重下降：常见于有体外循环术后早期血液稀释性利尿，肾功不全多尿期或大量利尿时。 可作为补钾浓度和速度的参考依据。（一般每

21、排出1000ml尿，补钾2g）。 3、尿色监测：尿色如水是稀释尿；尿少时尿色深；尿路损伤可出现血尿或洗肉水样尿；体外循环血细胞破坏等原因所致的血色素尿，呈棕绿色或浓茶色；浑浊尿往往含有细胞成分，多为尿路感染所致。4、尿生化监测:总氮10-18g，尿素氮9.5g，尿素20-35g，尿酸0.1-0.2g，肌酸0-200mg，如排出量减少，提示肾脏功能失调。 5、护理措施：5.1病情观察：观察生命体征，记录24h出入量。5.2严格控制入液量：是非透析病人避免水中毒的最重要护理措施。入液量 = 500ml + 前一天的出液量。5.3饮食护理：能进食者：给清淡流质或半流质食物。酌情限制水分、钠盐、钾盐、

22、蛋白质；不能进食的病人：静脉给予高营养。5.4预防感染：做好口腔、皮肤、泌尿道等部位的护理5.5心理疏导：告诉病人及家属早期透析的重要性，以取得他们的支持与理解。5.6透析护理：急性肾衰竭时多数需要透析治疗，具体护理见“血液净化治疗的护理”。5.7健康教育：指导病人避免诱因、自我监测、定期复查肾功能。4.9中枢神经系统监护 意识判断：评价意识的方法很多，但目前比较常用的是格拉斯哥昏迷评分法。GCS以刺激所引起的反应综合评价意识，方法简单易行，与病情变化的相关性较好，比较实用。应用时将检查眼睛、言语和运动三方面的反应结果分值相加，总分为15分，最低分为3分，分值越低说明意识障碍越重，总分小于8分

23、常表现为昏迷。1、清醒： 2、嗜睡：是一种病理性持续睡眠，是意识障碍的早期表现，可正确答题，但反应迟钝，眼不愿睁，停止刺激后又入睡。 3、模糊：指意识水平轻度下降的一种状态，对客观环境的认识能力和反应轻度受损，注意力涣散，记忆力减退，对周围环境的理解及判断失常。 4、朦胧：指意识水平低，对刺激以外的事物感知困难，表现为反应迟钝。答非所问。查体不合作。 5、昏睡：指一种接近于不省人事的意识状态。需强烈刺激或反复高声呼唤才能唤醒，醒后反应迟钝，表情茫然，答语含糊或答非所问。 6、昏迷：是意识状态最严重的阶段 （1）浅昏迷：仍有意识的自发动作，对疼痛刺激有躲避反应及痛苦表情，但不能回答简单问题或执行

24、简单命令。角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射及腱反射接近正常。 （2）中昏迷：自发动作很少，对强烈疼痛刺激才有躲避反应。角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射及腱反射减弱，可有巴彬斯基症。 （3）深昏迷：自发动作完全消失，肌肉松弛，对外界刺激均无反应角膜反射、瞳孔对光反射、咳嗽反射、吞咽反射及腱反射均消失，巴彬斯基症阳性存在或消失，生命体征常有改变。特殊类型意识障碍 1、去皮质综合症：能无意识睁眼、闭眼、眼球能转动、瞳孔对光反射及角膜反射存在、四肢肌张力增强、病理反射阳性。吸吮反射、强握反射、强直性颈反射可存在，甚至喂食也可引起无意识的吞咽。无自主动作，大小便失禁，上肢屈曲下肢伸性

25、强直。 2、无动作性缄默：患者注视检查者及周围人。貌似醒觉，但不能言语，不能活动，肌肉松弛，无椎体束症，大小便失禁。 3、闭锁综合征：又称去传出状态，见于脑桥基底部病变，如脑血管病，肿瘤等。患者四肢及脑桥以下脑神经均瘫痪，意识清醒，能用眼球垂直运动示意与周围环境建立联系。 眼部体征： 1、眼睑：发生意识障碍时眼睑完全闭合。掰开眼睑可以与睡眠状态的眼睑闭合区别，后者可迅速闭合，意识障碍时则闭眼减慢，其减慢程度与昏迷程度相关。 2、瞬目：正常人瞬目每分钟56次，入睡后消失。有意识障碍者如存在瞬目说明脑干网状结构仍起作用，其运动速度和振幅减慢程度与意识障碍程度相关。3、 眼球位置：正常人睡眠时双眼球

26、稍向上旋。浅昏迷时，双眼球呈水平性浮动，随着昏迷的加深，眼球逐渐固定于正中位，说明脑干功能丧失。双眼呈较快的来回运动（兵乓球眼震）称谓眼激动或不安眼，常见于肝昏迷或麻醉等。当屈曲病人颈部，在睁眼的同时出现双眼球上翻-洋娃娃眼现象则是中脑损害的体征。4、 瞳孔：注意观察瞳孔的大小，对称性及对光反射。小脑幕切迹疵时患侧瞳孔散大，光反射消失；桥脑损伤时瞳孔呈针尖样大小（1mm）。在观察瞳孔时应注意与直接暴力造成的动眼神经损伤（瞳孔散大）和麻醉药、吗啡（缩小）、阿托品（扩大）等药物所引起的瞳孔变化相区别。5、 运动与感觉观察有无自主运动，无自主运动时观察对痛刺激的反应。随着昏迷程度的加深，对疼痛的定位

27、、回避、肢体的屈曲和过伸都可出现不同的异常反应。其至出现去皮层状态（上肢内收屈曲，下肢过伸内旋）和去大脑强直（四肢过伸，上肢内旋，下肢内收）。前者说明损害在皮层或内囊；后者是中脑损害的特征。深昏迷病人对疼痛可无反应，四肢张力低下，下肢呈外旋位。4.9.1颅内压的监测：颅内压增高的基本临床特征是头痛、呕吐、视乳头水肿、意识障碍和脑疲等。然而由于不同的发病原因，根据其起病和临床经过可分为急性和慢性颅内压增高临床观察：（1）头痛：慢性颅内压增高所致头痛多呈周期性和搏动性，常于夜间或清晨时加重，如无其它体征常易误诊为血管性头痛。如在咳嗽、喷嚏、呵欠时加重，说明颅内压增高严重。急性颅内压增高多由于外伤所

28、致颅内血肿、脑挫伤、严重脑水肿等引起脑室系统的急性梗阻，因此其头痛剧烈，而且不能被缓解，常很快发生意识障碍，甚至脑血。（2）呕吐：恶心和呕吐常是颅内压增高的征兆，尤其常是慢性颅内压增高唯一的临床征象。伴剧烈头痛的喷射状呕吐则是急性颅内压增高的佐证；（3）视神经乳头水肿：视神经乳头水肿是诊断颅内压增高的准确依据，但视乳头无水肿却不能否定颅内压增高的诊断。由于急性颅内压增高病情进展迅速，一般很少发生此种情况。反之，慢性颅内压增高则往往有典型的视乳头水肿表现，首先是鼻侧边缘模糊不清、乳头颜色淡红、静脉增粗、搏动消失；继而发展为乳头生理凹陷消失，乳头肿胀隆起，其周围有时可见火焰性出血；（4）意识障碍：

29、它是急性颅内压增高最重要的症状之一，系由中脑与桥脑上部的被盖部受压缺氧或出血，使脑干网状上行激活系统受损所致。慢性颅内压增高不一定有意识障碍，但随着病情进展，可出现情感障碍、兴奋。躁动、失眠、嗜睡等；（5）脑疝：由于颅内压增高，脑组织在向阻力最小的地方移位时，被挤压人硬膜间隙或颅骨生理孔道中，发生嵌顿，称为脑疝。临床常见的脑疝有小脑幕裂孔疝和枕骨大孔疝 监测要点：意识，瞳孔肢体活动，肌力，肌张力，还应密切观察患者有无耳鼻漏，熊猫眼，术后头部敷料有无渗出，脱落，引流管的名称，刻度，引流情况（负压引流，正压引流）引流液的性质，患者有无头痛，呕吐，意识改变，胃管引流情况，以便判断患者有无应激性溃疡，尿量，尿比重以判断患者有无尿崩，监测体温，警惕中枢性高热，实施亚低温治疗。 营养管理：应激性溃疡消化道出血者，长期不能经胃肠道摄人营养时，则需实施胃肠外营养