心血管疾病营养处方专家共识Word下载.docx

1、植物油部分氢化过程中产生大量反式脂肪酸。代谢研究和人群研究证明，反式脂肪酸摄入过多不仅升高血LDL-C，而且还降低HDL-C，易诱发动脉粥样硬化，增加冠心病风险。反式脂肪酸主要存在于氢化植物油（如起酥油、人造奶油）及其制品（如酥皮糕点、人造奶油蛋糕、植脂末）、各类油炸油煎食品、高温精炼的植物油和反复煎炸的植物油。目前，我国居民反式脂肪酸摄入量还很低，但还是推荐尽可能地减少氢化植物油及其制品的摄入，特别是心血管疾病患者及其高危人群。3不饱和脂肪酸：代谢研究证明，用单不饱和脂肪酸和n-6多不饱和脂肪酸代替饱和脂肪酸可以降低血TC和LDL-C水平，其中多不饱和脂肪酸比单不饱和脂肪酸降脂效果更好。油酸

2、是唯一的单不饱和脂肪酸，主要存在于茶油、橄榄油、菜子油和坚果。多不饱和脂肪酸包括n-6和n-3多不饱和脂肪酸。n-6多不饱和脂肪酸主要是在亚油酸，葵花子油、玉米油和豆油中含量丰富。n-3多不饱和脂肪酸来自植物油的-亚麻酸和鱼及鱼油中的EPA和DHA。n-3多不饱和脂肪酸具有广泛的生物学作用，对血脂和脂蛋白、血压、心脏功能、动脉顺应性、内分泌功能、血管反应性和心脏电生理均具有良好的作用，并有抗血小板聚集和抗炎作用。EPA和DHA有较强的降血TG、升高HDL-C效果，对预防冠心病有一定的作用。4胆固醇：血TC主要来自膳食胆固醇和内源性合成的胆固醇。动物食品如肉、内脏、皮、脑、奶油和蛋黄是胆固醇主要

3、的膳食来源。尽管胆固醇摄入量与心血管疾病关系的研究证据尚不完全一致，但是膳食胆固醇摄入过多升高血TC水平，因此应尽可能减少膳食胆固醇的摄入。蛋黄富含胆固醇，但蛋黄不含饱和脂肪酸。如果能很好控制肉类食物的摄入量，就不需要非常严格地限制蛋黄的摄入。研究显示，每天不超过1个蛋黄，对健康有益，但冠心病患者应减少摄入量。（二）植物甾醇植物甾醇广泛存在于植物油脂和植物性食物中，例如米糠油、玉米油、芝麻油、蔬菜、水果、豆类、坚果及谷物。临床试验和荟萃分析证实，植物甾醇通过抑制胆固醇的吸收可降低血清TC，每日摄入1.5-2.4 g的植物甾醇可减少膳食中胆固醇吸收30%- 60%，平均降低血液LDL-C水平10

4、%-11%。2009年美国食品与药品监督管理局（FDA）批准了健康声称（ Health Claims）“每日最少摄人量为1.3 g的植物甾醇酯（或0.8 g游离甾醇）作为低饱和脂肪和胆固醇膳食的一部分，可以降低心脏病发生危险。我国卫生和计划生育委员会已经批准植物甾醇为新资源食品，包括植物甾烷醇酯，摄人量5 g/d（孕妇和5岁儿童不适宜食用）；植物甾醇，摄入量为2.4 g/d（不包括婴幼儿食品）；植物甾醇酯，摄人量3.9 g/d（不包括婴幼儿食品）。现有的证据支持推荐成人摄入植物甾醇降低LDL-C。（三）膳食纤维许多研究显示，绝大多数膳食纤维可降低血TC和LDL-C，高膳食纤维以及富含全谷粒的食

5、物、豆类、蔬菜、水果的膳食可降低冠心病风险。（四）抗氧化营养素（剂）、叶酸和类黄酮荟萃分析病例对照研究和前瞻性观察研究结果显示，膳食Vit A和Vit E与心血管病风险负相关。但心脏预后评估试验（ HOPE）临床干预研究结果显示，单纯补充Vit E对男女心肌梗死、卒中或因心血管原因而引起的死亡无影响。对心脏保护的研究结果显示，高危人群补充Vit E、Vit C和B一胡萝卜素未见明显益处。在许多用膳食Vit C降低冠心病的研究中，增加Vit C摄入似乎有一定作用，但目前尚无确切的临床试验证据。观察性群组研究认为，类胡萝卜素有一定的保护作用，但4个随机实验研究的荟萃分析结果却增加了心血管死亡的风险

6、。因此，目前的证据显示，只有通过天然食物摄入的抗氧化营养素才有益于健康。叶酸与心血管疾病的关系多数是通过其对同型半胱氨酸的影响得出的结论。同型半胱氨酸很可能是一个独立的冠心病危险因素和卒中危险因素。血浆叶酸的下降与血浆同型半胱氨酸水平的升高有很大关系，补充叶酸可以降低血浆同型半胱氨酸水平。护士健康调查显示，通过膳食和补充剂补充叶酸和Vit B6可以预防冠心病。前瞻性研究荟萃分析显示，通过饮食摄人较高的叶酸可以使患缺血性心脏病的风险下降16%，卒中的风险下降24% 。RCT研究荟萃分析显示，补充叶酸对心血管疾病没有显著影响，对预防卒中可能有益。类黄酮是多酚类化合物，广泛存在于各种新鲜蔬菜和水果、

7、茶叶等食物中。前瞻性研究显示膳食类黄酮与冠心病负相关。（五）钠和钾钠摄入量与血压直接相关。据估计，每天的钠摄人量减少50 mmol/L可以使需要降压治疗的人数减少50%，减少卒中死亡22%，减少冠心病死亡16%。前瞻性研究显示，24 h尿钠排泄量与急性冠心病呈正相关，尤其是超重男性。对32项试验进行系统分析显示，每天减少70-80mmol/L钠摄入量，高血压患者收缩压和舒张压分别降低4.8 mmHg（l mmHg=0.133 kPa）和1.9 mmHg，正常人血压分别降低2.5 mmHg和1.1 mmHg。临床试验还证明从小限制钠的摄入，可使血压持续保持低水平到成年。包括中国在内的低钠膳食干预

8、试验结果表明24 h尿钠为70 mmol/L左右的低钠膳食是安全有效的，干预组血压大幅度下降。RCT的荟萃分析证明，提高钾摄入量可使正常人收缩压舒张压分别下降1. 8/1.0 mmHg，使高血压患者血压下降4. 4/2.5 mmHg。大样本人群研究发现，钾摄入量与卒中呈负相关。虽然证明钾补充剂对血压和心血管疾病有保护作用，但没有迹象显示必须长期使用钾补充剂才能减少心血管疾病风险。建议多摄入蔬菜和水果保障足够钾的摄人。（六）Vit D大型前瞻性队列研究显示，人体内较低浓度的25-羟基Vit D25（OH）VitD与心血管疾病、癌症高发及全因病死率相关，但目前缺少干预研究证据，应用Vit D防治心

9、血管病时应慎重。（七）食物1蔬菜水果：前瞻性研究显示，冠心病和卒中与蔬菜、水果摄入负相关。荟萃分析结果显示，每天多食用1份蔬菜或水果（约100 g）可减少4%冠心病的风险和5%的卒中风险。在控制高血压的膳食法（dietary approaches to stop hypertension，DASH）研究证明混合膳食有益于降压，但与对照组相比，蔬菜和水果膳食也能降压，收缩压舒张压降低了2. 8/1.1 mmHg。2鱼：绝大多数人群研究证明吃鱼可降低冠心病风险。每周至少吃鱼1次可减少冠心病风险15%。一项系统综述表明，只有高危人群才能从增加鱼摄入量中获益。据估计，高危人群每天摄入40-60 g脂肪

10、含量高的海鱼可以使冠心病病死率减少约50%。第1次心肌梗死的生还者1周至少吃2次脂肪含量高的鱼（ fatty fish），2年的病死率可降低29%。根据36个国家的研究数据显示，吃鱼可以降低各种死亡危险以及心血管疾病病死率。3坚果：大型流行病学研究证明，经常吃富含不饱和脂肪酸的坚果与冠心病低风险相关。荟萃分析显示，平均每天食用67 g坚果，可降低血清TC 0. 28 mmol/L（约降低5.1%）和LDL-C 0. 27 mmol/L（约降低7.4%）；在高TG血症的人群中，坚果更可以降低血清TG 0.54 mmol/L（约10. 2%） 。但坚果的能量密度较高，需要注意膳食能量的平衡，以防摄

11、入能量过高。4大豆：大豆含有丰富的优质蛋白、不饱和脂肪酸、钙、B族维生素以及异黄酮、植物甾醇及大豆低聚糖等，是我国居民膳食中优质蛋白质的重要来源。38个临床研究结果显示，在未患冠心病的人群中，每天摄入47 g大豆蛋白可以使血TC下降9%，LDL-C下降13%。动物实验结果显示，摄人大豆异黄酮可以预防冠心病。美国FDA 1999年通过了健康声称“每日摄入25 g的大豆蛋白，并且保持低饱和脂肪酸和低胆固醇饮食，可以降低心脏病发生的危险”。5酒和酒精：有充分证据表明，适量饮酒可以降低冠心病风险。无论是啤酒、葡萄酒还是白酒，所有酒精饮品都只与冠心病低风险有关，并不适用于其他心血管疾病，也不提倡已经罹患

12、心血管疾病的患者饮酒。6咖啡：未过滤的熟咖啡可升高血TC和LDL-C，因为咖啡豆含有一种咖啡雌醇的类萜酯。咖啡里的咖啡雌醇量取决于冲咖啡的方法，经过滤纸过滤的咖啡其含量为零，而未过滤的咖啡含量高。在芬兰，由饮用未过滤的咖啡改为饮用过滤的咖啡可大幅度降低血TC。一项前瞻性队列研究表明，饮用过滤的咖啡不会增加冠心病的风险。7茶：流行病学调查研究和动物实验研究表明，茶中的茶多酚及其茶色素类物质可调节血脂、血压并预防动脉粥样硬化和保护心肌，从而降低心血管疾病发生的危险。荷兰一项人群调查发现，每天喝1-2杯红茶可使患动脉粥样硬化的危险性降低46%，饮用4杯以上红茶则危险性可降低69%。在日本、挪威等国家

13、进行的人群干预试验也显示了茶及其有效成分对心血管疾病具有预防作用。二、心血管疾病营养治疗原则医学营养治疗（medical nutrition therapy，MNT）是心血管疾病综合防治的重要措施之一。营养治疗的目标是控制血脂、血压、血糖和体重，降低心血管疾病危险因素的同时，增加保护因素。鼓励内科医生自己开营养处方，或推荐病人去咨询临床营养师。对于心力衰竭（心衰）患者，营养师作为多学科小组（包括医师、心理医师、护士和药剂师）的成员，通过提供医学营养治疗对患者的预后有着积极的影响，对减少再入院和住院天数、提高对限制钠及液体摄入的依从性、提高生活质量等心衰患者的治疗目标具有重要作用。营养治疗和咨询

14、包括客观地营养评估、准确地营养诊断、科学地营养干预（包括营养教育）、全面地营养监测。推荐首次门诊的时间为45- 90 min，第2-6次的随访时间为30-60 min，建议每次都有临床营养师参与。从药物治疗开始前，就应进行饮食营养干预措施，并在整个药物治疗期间均持续进行膳食营养干预，以便提高疗效。医学营养治疗计划需要3-6个月的时间。首先是行为干预，主要是降低饱和脂肪酸和反式脂肪酸的摄入量，即减少肉类食品、油炸油煎食品和糕点摄入；减少膳食钠的摄入量，清淡饮食，增加蔬菜和水果摄入量。其次是给予个体化的营养治疗膳食6周。在第2次随访时，需要对血脂、血压和血糖的变化进行评估，如有必要，可加强治疗。第

15、2次随访时可指导患者学习有关辅助降脂膳食成分（如植物甾醇和膳食纤维）知识，增加膳食中的钾、镁、钙的摄入量，此阶段需对患者的饮食依从性进行监控。在第3次随访时，如果血脂或血压没有达到目标水平，则开始代谢综合征的治疗。当血脂已经大幅度下降时，应对代谢综合征或多种心血管病危险因素进行干预和管理。校正多种危险因素的关键是增加运动，减少能量摄入和减轻体重。通过健康教育和营养咨询，帮助患者学会按膳食营养处方计划合理饮食、阅读食品营养标签、修改食谱、准备或采购健康的食物，以及外出就餐时合理饮食。极低脂肪膳食有助于达到降脂目标。在二级预防中，这类膳食也可以辅助药物治疗。这类饮食含有最低限度的动物食品，饱和脂肪

16、酸（ 30/0）、胆固醇（5 mg/d）以及总脂肪（10%）的摄入量均非常低，该类膳食主要食用低脂肪的谷物、豆类、蔬菜、水果、蛋清和脱脂乳制品，通常称之为奶蛋素食疗法。对于有他汀类药物禁忌证的患者可以选择极低脂肪膳食进行治疗，或由临床医师根据病情选择。（一）总原则1食物多样化，粗细搭配，平衡膳食。2总能量摄入与身体活动要平衡：保持健康体重，BMI在18.5-24.0 kg/m2。3低脂肪、低饱和脂肪膳食：膳食中脂肪提供的能量不超过总能量的30%，其中饱和脂肪酸不超过总能量的10%，尽量减少摄入肥肉、肉类食品和奶油，尽量不用椰子油和棕榈油。每日烹调油用量控制在20 -30 g。4减少反式脂肪酸的

17、摄人，控制其不超过总能量的1%：少吃含有人造黄油的糕点、含有起酥油的饼干和油炸油煎食品。5摄入充足的多不饱和脂肪酸（总能量的6%- 10%）：n-6/n-3多不饱和脂肪酸比例适宜（5%-8%1%-2%），即n-6/n-3比例达到4-5：1。适量使用植物油，每人每天25 g，每周食用鱼类2次，每次150- 200 g，相当于200- 500 mgEPA和DHA。素食者可以通过摄入亚麻籽油和坚果获取-亚麻酸。提倡从自然食物中摄取n-3脂肪酸，不主张盲目补充鱼油制剂。6适量的单不饱和脂肪酸：占总能量的10%左右。适量选择富含油酸的茶油、玉米油、橄榄油、米糠油等烹调用油。7低胆固醇：膳食胆固醇摄入量不

18、应超过300 mg/d。限制富含胆固醇的动物性食物，如肥肉、动物内脏、鱼子、鱿鱼、墨鱼、蛋黄等。富含胆固醇的食物同时也多富含饱和脂肪，选择食物时应一并加以考虑。8限盐：每天食盐不超过6g，包括味精、防腐剂、酱菜、调味品中的食盐，提倡食用高钾低钠盐（肾功能不全者慎用）。9适当增加钾：使钾钠=1，即每天钾摄入量为70- 80mmol/L。每天摄人大量蔬菜水果获得钾盐。10足量摄入膳食纤维：每天摄入25- 30 g，从蔬菜水果和全谷类食物中获取。11.足量摄人新鲜蔬菜（400- 500 g/d）和水果（200-400 g/d）：包括绿叶菜、十字花科蔬菜、豆类、水果，可以减少患冠心病、卒中和高血压的风

19、险。12增加身体活动：身体活动每天30 min中等强度，每周5-7 d。各种营养素和膳食成分目标摄入量见表2。（二）高血压1限制能量的平衡膳食，维持健康体重：适当地降低能量摄入有利于收缩压和舒张压以及LDL-C的降低。体重超重和肥胖者，根据健康体重，按20- 25 kcal/kg（l kcal=4. 184 kj）计算每天总能量，或通过膳食调查评估，在目前摄入量的基础上减少500- 1000 kcal/d。三大营养素供能比例为蛋白质10%-15%，脂肪20%- 30%，碳水化合物55%-60%。2增加身体活动：每天30 min中等强度有氧运动，每周5d。3严格控制钠盐：推荐每日食盐用量控制5

20、g/d，提倡低盐膳食，限制或不食用腌制品。4适当增加钾摄人量：3.5-4.7g/d，从自然食物中摄取。5足量的钙和镁：推荐饮用牛奶、食用蔬菜和水果。6限制饮酒：尽量少喝或不喝。（三）高血脂、动脉粥样硬化和冠心病1针对目前主要的膳食问题进行干预：降低LDL-C，降低饱和脂肪和反式脂肪酸，降低总能量。鼓励n-3脂肪酸以鱼类或鱼油胶囊的形式摄入，适当选择植物甾醇补充剂。2严格控制饱和脂肪和肉类食品，适量控制精制碳水化合物食物（精白米面、糕点、糖果、含糖果汁等），保证蔬菜水果摄入。3中度限制钠盐：盐摄入不超过6 g/d。4适量饮酒应因人而异，并取得医师的同意。不饮酒者，不建议适量饮酒。如有饮酒习惯，建

21、议男性每天的饮酒量（酒精）不超过25 g，相当于50度白酒50 ml，或38度白酒75 ml，或葡萄酒250 ml，或啤酒750 ml。女性减半。5少量多餐，避免过饱，忌烟和浓茶。6适量身体活动：动脉粥样硬化和冠心病营养治疗基本要素见表3。身体活动水平中等，体重正常的高血脂动脉粥样硬化冠心病患者可参考表4制定膳食营养方案，参考表5制定食谱。（四）急性心肌梗死急性心肌梗死为心脏疾病严重类型，及时进行抢救是治疗成功的主要关键。合理饮食措施对于患者康复及预防并发症发生有重要作用。急性心肌梗死的营养治疗应随病情轻重及病期早晚而改变。1制订营养治疗方案前：应了解患者用药情况，包括利尿药、降压药；血钠、血

22、钾水平、肾功能、补液量及电解质种类、数量；了解患者饮食习惯等。根据病情和患者接受情况，征求主管医生意见，处方营养治疗方案，并通过随访适时修订。2急性期1-3 d时：一般每天低脂流质饮食。根据病情，控制液体量。可进食浓米汤、厚藕粉、枣泥汤、去油肉茸、鸡茸汤、薄面糊等食品，经口摄入能量以500-800 kcal为宜。病情好转，可渐改为低脂半流质饮食，全日能量1000-1500 kcal，可食用鱼类、鸡蛋清、瘦肉末、切碎的嫩蔬菜及水果、面条、面片、馄饨、面包、米粉、粥等。禁止可能导致患者肠胀气和浓烈刺激性的食物（如辣椒、豆浆、牛奶、浓茶、咖啡等）。避免过冷过热食物；少食多餐，5-6餐/d，以减轻心脏

23、负担。病情稳定后，可进食清淡和易消化的食品，营养素组成比例可参考冠心病饮食原则。3限制脂类：低脂肪、低胆固醇、高多不饱和脂肪酸饮食原则。病情稳定逐渐恢复活动后，饮食可逐渐增加或进软食。脂肪限制在40 g/d以内，伴有肥胖者应控制能量和碳水化合物。4注意维持血液钾、钠平衡：对合并有高血压或心衰者仍应注意限钠摄入。应用利尿剂有大量电解质自尿中丢失时，则不宜限制过严。镁对缺血性心肌有良好的保护作用，膳食中应有一定的镁，建议成人镁的适宜摄入量为300-450mg/d，主要从富含镁的食物如有色蔬菜、小米、面粉、肉、水产品、豆制品等中获取。5对于治疗后需要服用华法林等抗凝药物的患者，应注意Vit K与抗凝

24、药的拮抗作用，保持每天Vit K摄入量稳定。Vit K含量丰富的食物有绿色蔬菜、动物肝脏、鱼类、肉类、乳和乳制品、豆类、麦麸等。心肌梗死患者食品宜忌见表6。（五）慢性心衰1适当的能量：既要控制体重增长，又要防止心脏疾病相关营养不良发生。心衰患者的能量需求取决于目前的干重（无水肿情况下的体重）、活动受限程度以及心衰的程度，一般给予25- 30 kcal/kg理想体重。活动受限的超重和肥胖患者，必须减重以达到一个适当体重，以免增加心肌负荷，因此，对于肥胖患者，低能量平衡饮食（ 1000- 1200 kcal/d） 可以减少心脏负荷，有利于体重减轻，并确保患者没有营养不良。严重的心衰患者，应按照临床

25、实际情况需要进行相应的营养治疗。2防止心脏疾病恶液质发生：由于心衰患者增加能量消耗10%- 20%，且面临疾病原因导致进食受限，约40%的患者面临营养不良的风险。根据营养风险评估评分，确定进行积极的肠内肠外营养支持。3注意水、电解质平衡：根据水钠潴留和血钠水平，适当限钠，给予不超过3g盐的限钠膳食。若使用利尿剂者，则适当放宽。由于摄入不足、丢失增加或利尿剂治疗等可出现低钾血症，应摄入含钾高的食物。同时应监测使用利尿剂者镁的缺乏问题，并给予治疗。如因肾功能减退，出现高钾、高镁血症，则应选择含钾、镁低的食物。另外，给予适量的钙补充在心衰的治疗中有积极的意义。心衰时水潴留继发于钠潴留，在限钠的同时多

26、数无须严格限制液体量。但考虑过多液体量可加重循环负担，故主张成人液体量为1000 -1500 ml/d，包括饮食摄人量和输液量。产能营养物质的体积越小越好，肠内营养管饲的液体配方应达到1.5-2.0 kcal/ml的高能量密度。4低脂膳食，给予n-3多不饱和脂肪酸：食用富含n-3脂肪酸的鱼类和鱼油可以降低高TG水平，预防房颤，甚至有可能降低心衰病死率。建议每天从海鱼或者鱼油补充剂中摄入1 g n-3脂肪酸。5充足的优质蛋白质，应占总蛋白的2/3以上。6适当补充B族维生素：由于饮食摄入受限、使用强效利尿剂以及年龄增长，心衰患者存在Vit B缺乏的风险。摄入较多的膳食叶酸和Vit B6与心衰及卒中

27、死亡风险降低有关，同时有可能降低高同型半胱氨酸血症。7少食多餐，食物应以软、烂、细为主，易于消化。8戒烟、戒酒。三、心血管疾病膳食营养处方的制定（一）指导病人改变膳食习惯和生活方式4A原则1评价（ assessment）：对患者日常膳食方式和食物摄人情况进行评价。2询问（ask）：通过询问进一步了解患者的想法和理念，了解改变不良生活方式的障碍。3劝告（advice）：对患者进行指导，鼓励从现在做起，循序渐进，逐渐改变不良生活方式。4随访（arrangement）：为了加强依从性，要定期随访，巩固已获得的成果，并设定下一目标。（二）膳食营养处方制定步骤1评估：包括营养问题和诊断，即通过膳食回顾法

28、或食物频率问卷，了解、评估每日摄入的总能量、总脂肪、饱和脂肪、钠盐和其他营养素摄入水平；饮食习惯和行为方式；身体活动水平和运动功能状态；以及体格测量和适当的生化指标。2制定个体化膳食营养处方：根据评估结果，针对膳食和行为习惯存在的问题，制定个体化膳食营养处方。3膳食指导：根据营养处方和个人饮食习惯，制定食谱；健康膳食选择；指导行为改变，纠正不良饮食行为。4营养教育：对患者及其家庭成员，使其关注自己的膳食目标，并知道如何完成之；了解常见食物中盐、脂肪、胆固醇和能量含量和各类食物营养价值及其特点、中国居民膳食指南、食品营养标签应用，科学运动等。5注意事项：将行为改变模式与贯彻既定膳食方案结合起来。

29、膳食指导和生活方式调整应根据个体的实际情况考虑可行性，针对不同危险因素进行排序，循序渐进，逐步改善。（三）高血压患者营养处方制定【案例】邓先生，50岁。身高178 cm，体重98 kg，某公司总经理，高血压病史10年，服用降压药物5年。外出进餐较多，饮白酒平均每日约250 ml。吸烟30支/d。生活不规律，睡眠较差。尚未发现明显的心脑血管疾病及肾脏并发症。1了解基本病情：询问现病史，测量血压；与血压相关的其他并发症，血糖、血脂、心功能、肾功能等；了解与营养相关的高血压发生危险因素（如肥胖、精神压力、外出进餐、饮酒、睡眠等）。2了解患者饮食和行为，评估目前膳食营养状况和身体活动水平：内容包括但不限于：（1）询问饮食习惯和喜好；（2）每日吃几餐（