第06篇 外科基本技能分类Word文档格式.docx

1、物品准备：无菌手术衣包一个,无菌手套一付。术者准备：戴好帽子、口罩，剪短指甲，洗手。其它准备：开包前要检查消毒日期是否合格。穿 衣1打开手术衣包,一手抓住折叠的手术衣中部，拿起手术衣2提起手术衣衣领两端，轻轻抖开手术衣。3将手术衣略向上抛起，看准袖口，双手顺势同时插入袖筒，手伸向前平举伸直。4由巡回护士在身后协助穿衣，穿衣者将双手伸出袖口。系腰带1开襟式手术衣：弯腰，使腰带悬空，两手交叉提起腰带略向后递给巡回护士系紧。2戴无菌手套3全遮盖式手术衣：穿好手术衣后，戴上无菌手套。4将后侧片腰带递给巡回护士用无菌持物钳夹住或由器械护士将腰带自术者身后绕到前面传递给术者5术者将前后侧腰带系扎于腰部前方

2、脱衣1护士解开腰带和领带后将手术衣自背部向前反折脱掉2脱袖时顺势使手套腕口翻转于手上。脱手套1一只手的手指插入另一手手套翻折部的内侧面拉下手套至手掌指部2将露出的拇指伸入另一只手的手套内面完全拉下手套3用脱下手套的手在另一手的手掌部抓住手套的内面将手套完全拉下。3.戴无菌手套 361选取与自己手尺码相一致的手套。2发现手套破损，应立即更换。3未戴无菌手套的手不能接触手套的外面。4已戴无菌手套的手不能接触手套的内面。准 备无菌手套，滑石粉洗手，戴好帽子、口罩。取手套1检查有效期后取出内包装袋双手可先涂抹少许滑石粉。2双手可先涂抹少许滑石粉。3自手套袋内捏住手套口的翻折部将手套取出4将两只手套掌心

3、相对，使拇指正对靠拢。戴手套1一手提起手套，拇指伸入手套内，另一手插入手套内，并使手指尽量深入插入指筒末端。2将已带手套的手指插入另一手套口翻折部内侧面，帮助将手插入手套内。冲洗必要时可用无菌生理盐水冲净手套外面的滑石粉。包盖袖口1戴好手套的四指伸入一只手套翻折部内侧面2将手套套口翻折部翻转包盖于手术衣（工作服）的袖口上。3同法将另一手套套口翻折部翻转包盖于袖口上。4.手术区皮肤消毒、铺巾 30原则1. 皮肤消毒的目的是杀灭切口处及周围皮肤上的细菌。消毒前须检查消毒区是否清洁，如皮肤上有胶布粘贴的残迹则用汽油或松节油拭去。2. 消毒范围包括切口四周15cm的区域。一般皮肤消毒应由手术切口开始向

4、四周涂擦，感染伤口或肛门区手术则应由外向内涂擦。3. 第二、三遍消毒均不能超过上一遍的范围。4. 面颈部、会阴部、婴幼儿、植皮区等不宜用碘酊消毒5. 使用碘酊后必须用75%乙醇脱碘二遍。6. 铺巾后无菌巾只能向手术区外移动。消毒范围1. 头部手术：头及前额2. 口唇部手术：面唇、颈及上胸部3. 颈部手术：上至下唇，下至乳头，两侧至斜方肌前缘。4. 锁骨部手术：上至颈部上缘，下至上臂上1/3处和乳头上缘，两侧过腋中线。5. 胸部手术：（侧卧位）前后过中线，上至锁骨及上臂上1/3处，下过肋缘平行线。6. 乳腺手术：前至对侧锁骨中线，后至腋后线，上过锁骨及上臂，下过肚脐平行线。7. 上腹部手术：上至

5、乳头，下至耻骨联合，两侧至腋中线。8. 下腹部手术：上至剑突，下至大腿上1/3处，两侧至腋中线。9. 腹股沟及阴囊部手术：上至肚脐线，下至大腿上1/3处，两侧至腋中线。10. 颈椎后路手术：上至颅顶，下至两腋窝连线。11. 胸椎手术：上至肩，下至髂嵴连线，两侧至腋中线。12. 腰椎手术：上至两腋窝，下过臀区，两侧至腋中线。13. 肾脏手术：前后过中线，上至腋窝，下至腹股沟。14. 会阴部手术：耻骨联合、肛门周围及臀、大腿上1/3内侧。15. 四肢手术：周圈消毒，上下各超过1个关节。消毒弯盘、敷料钳、纱布、消毒液。操作者准备：戴帽子、口罩，洗手、刷手、消毒手臂消毒1接过器械护士递过来的盛浸有消毒

6、液纱布的消毒弯盘与消毒钳。2手持消毒钳夹住消毒纱布，由手术区中心开始，向周围皮肤无遗漏地涂擦。3第一遍消毒液待干后，换敷料钳以同样方式涂布手术区皮肤2遍，待干。铺巾1面对无菌巾反折面，双手接触反折部，接过护士递过来的无菌巾。2反折面向下，将无菌巾的反折部靠近切口。3铺巾顺序：如未穿手术衣，按对侧-下侧-上侧-近侧顺序；已穿手术衣，按近侧-下侧-上侧-对侧的顺序。4用巾钳夹住无菌巾之交叉部固定5根据需要与护士一起铺中单、大单。5.皮肤切开 39基本原则1切口应离手术部位最近，并便于切口延长，以便能充分显露手术野。2切口应与该部位重要血管、神经走行一致，避免损伤。3切口应与皮肤纹理平行，以免影响美

7、容。4切口要避免越过关节，减少愈合后对生理功能的影响。1切口大小应以方便手术操作为原则。2切开时用力要适当，手术刀刃须与皮肤垂直。3皮肤和皮下组织切开力求一次完成，不宜多次切割和斜切。准备选择合适型号的刀片、刀柄，并正确安装标记定位较长的切口可用2%龙胆紫及碘酊做好标记固定皮肤小切口由术者用拇指和示指在切口两侧固定；较长切口由术者和助手在切口两侧或上下固定皮肤持刀根据切开部位、切口长短、手术刀片大小，选择合适的执刀方法，如执弓法、抓持法、执笔法和反挑法。切开一般垂直下刀、水平走行、垂直出刀，要求用力均匀，皮肤和皮下组织一次性切开。6.皮肤缝合 411保持一定的缝合针距、边距，缝合的密度以两针间

8、不发生弧形裂隙为宜。2缝合深度合适，避免因缝合过浅造成皮下死腔，或缝合过深使皮缘下陷。3保持伤口两侧对称缝合，避免伤口的不对称闭合。4缝合线结扎张力合适，避免局部缺血和不良愈合。有齿镊、持针器、三角弯针、缝合线、线剪穿针1选择合适型号的缝合针、线2穿针、卡线夹针右手执持针器抓住缝合针后1/3与2/3交界处进针1左手执有齿镊提起皮肤边缘2右手执持针钳，使针尖与皮肤表面呈3090度角对准组织3用腕臂力由外旋进，顺针的弧度刺入皮肤4经皮下从对侧切口皮缘穿出。较大的切口最好让针分别通过伤口的每一侧边缘。拔针用有齿镊夹住已穿出皮肤的缝合针前端，顺针的弧度外拔，同时持针器从针后部顺势前推。出针1当针要完全

9、拔出时，松开持针器，单用镊子夹针继续外拔2持针器迅速转位再夹针体后部，将针完全拔出。打结拔出缝线，留适当长度的缝线在进针一侧的皮肤，然后开始打结。剪线1打结完成后将双线合拢提起偏向一侧2握剪之手心朝下，微张剪尖，以一侧剪刀靠紧提起的线向下滑至线结处，再将剪刀稍向上倾斜将线剪断3留0.5-1cm线头在皮肤外便于拆线。对合皮肤1重复进行单纯间断缝合以完全关闭伤口2挤出皮下积血3用镊子夹住创缘皮肤使其轻度外翻，对合皮肤消毒包扎皮肤消毒后覆盖纱布并用胶布固定。7.外科打结 44结的种类1方结：方结是最常用的一种结，适用于各种结扎和缝合。2外科结：用于较大血管和组织张力较大部位的结扎。3三重结：用于大血

10、管的结扎或较多组织的结扎，也用于张力较大组织缝合。打结法单手打结法：器械打结法：双手打结法：1第一结和第二结的方向相反，不能相同。2打结时两手用力要均匀，交换方向正确，防止滑结、假结和撕裂、撕脱结扎的组织。3拉紧缝线时，两手用力点与结扎点连成一条直线，不能成角向上提拉，以免结扎点撕脱或未能收紧而成滑结。4打第二结时第一个线扣不能松。以双手打结为例：第一结打结线收紧时要求三点（即两手用力点与结扎点）成一直线，两手的反方向力量相等。第二结第二结与第一结的方向相反，打第二结时第一个线扣不能松，必要时由助手用血管钳轻轻夹持第一个线扣，待第二个线扣收紧时立即移开血管钳。打结完成后将双线合拢提起偏向一侧，

11、握剪之手心朝下，微张剪尖，以一侧剪刀靠紧提起的线向下滑至线结处，再将剪刀稍向上倾斜将线剪断。丝线、棉线一般留12mm；肠线保留34mm；不锈钢丝保留56mm，并应将“线头”扭转，埋入组织中；皮肤缝合后的结扎线的线头留0.5-1cm，以便拆线。8.外科拆线 48拆线原则1组织内缝线不需拆线，皮肤缝线需拆线。2拆线时间：头面颈部45日拆线；下腹部、会阴部67日；胸部、上腹部、背部、臀部79日；四肢1012日，近关节处可延长一些，减张缝线14日方可拆线。3提前折线：术后伤口有红、肿、热、痛等明显感染者，应提前拆线。4延迟折线：严重贫血、消瘦、轻度恶病质者；严重失水或水、电解质紊乱尚未纠正者；老年及婴

12、幼儿伤口愈合不良者；伴有呼吸道感染，咳嗽未控制时的胸腹部切口；切口局部水肿明显且持续时间较长者。1中间或线结对侧剪线避免感染2勿结头两端同时间断，避免存留皮下3剪尖剪断缝线避免疼痛、感染 4拆线后12天观察伤口器械准备：换药包、拆线包（无菌镊、拆线剪、无菌纱布）、无菌持物镊、消毒液、棉球、纱布洗手、戴帽子、口罩沟通向病人说明操作的目的和配合事项。协助病员摆好体位，解开衣物，暴露操作部位。按一般换药方法取下切口上的敷料，消毒缝合口及周围皮肤5-6cm，检查切口愈合是否牢固。拆线1.夹住线头提起，露出缝线2.插进结下，紧贴针眼剪断3.剪线反侧拉出缝线拆完缝线后，再消毒缝合口及周围皮肤一遍。用无菌纱

13、布覆盖伤口，并用胶布固定。告知患者伤口愈合情况，协助整理衣、被。整理和处理换药物品。9.换药术 50适应证1. 伤口愈合需拆线者；2. 伤口内放置引流物需排除者；3. 伤口敷料湿或伤口有渗出、出血征象者；4. 伤口敷料松、脱或被污染者5. 需要观察局部伤口情况者。换药时间1. 手术后无菌的伤口：如无特殊反应，35天后第一次换药2. 感染伤口：分泌物较多，应每天换药1次。3. 新鲜肉芽创面：隔12天换药1次。4. 严重感染或置引流物的伤口及粪瘘等：应根据其流量的多少，决定换药的次数。5. 烟卷引渡伤口：每日换药1-2次，并在术后12-24小时转动烟卷，并适时拔除引流。橡皮膜引流，常在术后48小时

14、内拔除。6. 橡皮管引流伤口：术后23天换药，引流37天更换。1. 严格遵守无菌操作技术。2. 顺序：清洁伤口污染伤口感染伤口3. 感染创口换药后，应认真洗手，方可给另一患者换药。4. 用两把镊子，一把接触伤口，另一把夹持并传递无菌敷料。5. 换药时，应注意清除创口内的所有异物。6. 注意保护健康的肉芽组织和上皮。7. 污染的敷料，放入专用的容器，不应再接触其他部位并乱丢。换药包、持物钳、消毒液、生理盐水、无菌敷料、棉球、纱布、胶布弯盘等。医患沟通向伤员讲明换药的目的和配合事项，协助其摆好体位，解开衣物，暴露换药部位。去除敷料1松开与皮肤粘贴的胶布。2用手接触外层敷料，沿伤口长轴方向揭去敷料并

15、放于弯盘内。3若内层敷料与伤口粘连，应先用生理盐水浸润后用换药碗内的消毒镊揭除开包夹物打开换药包，用公用持物钳夹取适量消毒棉球和纱布消毒、用药1用镊子夹持浸湿消毒液的棉球消毒伤口周围皮肤，消毒范围一般应达伤口周围5cm。2用生理盐水棉球清洁创面，轻沾吸去分泌物或脓液。3根据不同的伤口选择用药或给予其它特殊处理。包扎1用无菌敷料覆盖伤口。2在与肢体或躯干垂直的方向用胶布固定3告知患者伤口愈合情况，协助整理衣、被。4整理和处理换药物品10.清创术 46新鲜创伤伤口。1除大出血外，不应在缚止血带的状况下进行清创，以免影响对组织活力的辨别。2凡已失去活力的组织，均应全部切除。3如发现神经或肌腱损伤，可

16、根据具体情况考虑缝合或作定位缝合。4化脓感染伤口不宜缝合。术前准备清创缝合包、换药包、肥皂水、外用生理盐水、3%双氧水、1：5000新洁尔灭或高锰酸钾溶液、碘伏、75%酒精、无菌注射器、2%利多卡因、肾上腺素、纱布、棉垫、绷带、胶布、手套、止血带、引流条。洗手、戴口罩、帽子，必要时戴手套医患沟通：向伤员讲明清创的目的和配合事项，协助其摆好体位，解开衣物，暴露手术部位。冲洗伤口1戴无菌手套，换无菌纱布遮盖伤口，用肥皂水擦洗伤口周围皮肤。2用无菌生理盐水反复冲洗干净后，去除覆盖伤口的纱布。3打开换药包，夹取无菌纱布。4用无菌生理盐水冲洗伤口，并用纱布轻轻擦拭伤口内组织。5用3%双氧水冲洗伤口后，再

17、用无菌生理盐水将泡沫冲洗干净。6用纱布擦干伤口内冲洗液和伤口周围皮肤。清洁皮肤1无菌纱布覆盖伤口2剃剪伤口周围毛发（伤口边缘5cm），去除油污，去除纱布。消毒麻醉1消毒皮肤2打开清创缝合包，戴手套，铺洞巾3用2%的利多卡因进行局部麻醉伤口处理1检查伤口，清除血凝块和异物2剪除伤口周围不整齐的皮肤边缘3切除坏死和失去活力的组织4伤口内彻底止血5用无菌生理盐水和双氧水反复冲洗伤口缝合伤口1由深层向浅层逐层缝合2必要时放置引流物包扎固定2覆盖纱布或棉垫3胶布或绷带固定沟通整理1告知伤员清创的情况，协助整理衣、被。2整理和处理清创物品。11.（颈）静脉穿刺术 98用品及准备:无菌小号头皮输液针头、备皮

18、盘（头皮注射用）、压舌板、绷带、纱布1块（必要时用），余物同静脉注射术。操作者准备：方法及内容：1、常选用头皮静脉（颞浅静脉、耳后静脉、枕静脉、额静脉），躯干浅静脉（胸腹壁浅静脉肩部浅静脉），乳房周围静脉，手背、手指、足背、足趾等处表浅小静脉，总之，凡是可进行穿刺的小静脉，必要时都可选用。2、若血管视触不清，可先行热敷，轻轻敲击血管远端，使血管扩张充盈后再穿刺。3、血管穿刺时，右手持针沿静脉向心方向平行刺入皮下，沿血管走向刺入静脉。手背静脉、躯干浅静脉因活动度大，穿刺时须左手食指与拇指分开绷紧血管两端的皮 肤，其中食指应按压在血管的近端上以便血管充盈，右手持针沿血管走向平行刺入血管。4充分固定

19、穿刺针，尤其是指趾静脉，可根据情况选择压舌板、棉签棒，以胶布或绷带固定，固定不宜太紧，躯干浅静脉穿刺后盖上纱布，防止衣被摩擦。颈静脉穿刺术用普通输液穿刺针穿刺：备好一次性输液器或输血器1套。操作者站立于患者头侧，患者去枕平卧，头转向一侧，使被穿刺侧颈外静脉充分显露。穿刺点定在锁骨中线与下颌角连线的上1/3处为宜。体位摆好后，用碘酒、酒精常规消毒局部皮肤，操作者左手固定颈外静脉部位皮肤，右手持穿刺针，使针头与皮肤成3040角，沿静脉回流方向刺入静脉内，穿刺成功后用胶布固定。用套管针穿刺法：选用712号套管针，穿刺部位同上。碘酒、酒精消毒局部皮肤后，操作者右手持套管穿刺针，与皮肤成3045角直接穿

20、刺颈外静脉，穿刺成功后拔后针芯，留套管部分在血管内，然后连接输液器或输血器行静脉输液输血。此法便于固定，不易脱出，适于较长时间输液者。12.环甲膜切开术 106适应症对于病情危急，需立即抢救者，可先行环甲膜切开手术，待呼吸困难缓解后，再作常规气管切开术。操作要点：于甲状软骨和环状软骨间作一长约24厘米的横行皮肤切口，于接近环状软骨处切开环甲膜，以弯血管钳扩大切口，插入气管套管或橡胶管或塑料管，并妥善固定。手术时应避免损伤环状软骨，以免术后引起喉狭窄。环甲膜切开术后的插管时间，一般不应超过24小时。对情况十分紧急者，也可用粗针头经环甲膜直接刺入声门下区，亦可暂时减轻喉阻塞症状。穿刺深度要掌握恰当

21、，防止刺入气管后壁。 操作者准备：患者体位仰卧、将枕垫于项部，使头尽量后仰，让口、咽、喉三轴线接近重叠。置入喉镜左手持喉镜，自口右侧角置入，将舌体挡向左侧，再将镜移至正中，见到悬雍垂。沿舌背弧度将镜再稍向前置入咽部，见到会厌。挑起会厌，显露声门，右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对考，试大网站收集准声门后轻柔地插入气管内。其深度进门齿2122cm（成年人）拔出导管管芯。检查插管是否在气管内按压胸壁，检查导管口是否有气流出，或向已插导管中注气（或吹气）时，听诊两肺考试，大网站收集是否有呼吸音，以确认导管已插人气管内，即可置牙垫于磨牙间，退镜，用胶布将气管导管和牙垫妥善固定。向套囊内

22、充气（35毫升），导管接呼吸器（35毫升），同时听诊两侧呼吸音，再次确认导管已插入气管内（4分）14.气管切开术 109准备：气管切开术前应作好充分准备，包括常规气管切开手术器械，并应备好氧气、吸引器、气管插管，以及各种抢救药品。1体位：一般取仰卧位，肩下垫一小枕，头后仰，使气管接近皮肤，暴露明显，以利于手术，助手坐于头侧，以固定头部，保持正中位。常规消毒，铺无菌巾。2麻醉：采用局麻。沿颈前正中上自甲状软骨下缘下至胸骨上窝，以1%奴夫卡因浸润麻醉，对于昏迷，危重或窒息病人，若病人已无知觉也可不予麻醉。3切口：多采用直切口，自甲状软骨下缘至接近胸骨上窝处，沿颈前正中线切开皮肤和皮下组织。4分离气

23、管前组织：用血管钳沿中线分离胸骨舌骨肌及胸骨甲状肌，暴露甲状腺峡部，若峡部过宽，可在其下缘稍加分离， 用小钩将峡部向上牵引，必要时也可将峡部夹持切断缝扎，以便暴露气管。分离过程中，两个拉钩用力应均匀，使手术野始终保持在中线，并经常以手指探查环状软 骨及气管，是否保持在正中位置。5切开气管：确定气管后，一般于第24气管环处，用尖刀片自下向上挑开2个气管环（切开45环者为低位气管切开 术），刀尖勿插入过深，以免刺伤气管后壁和食管前壁，引起气管食管瘘。有人主张在气管前壁上切除部分软骨环，以防切口过小，放管时将气管壁压进气管内，造 成气管狭窄。6插入气管套管：以弯钳或气管切口扩张器，撑开气管切口，插入

24、大小适合，带有管蕊的气管套管，插入外管后，立即取出管蕊，放入内管，吸净分泌物，并检查有无出血。7创口处理：气管套管上的带子系于颈部，打成死结以牢固固定。切口一般不予缝合，以免引起皮下气肿。最后用一块开口纱布垫于伤口与套管之间。指压止血法1一侧头顶、额部出血：在伤侧耳前，一只手的拇指对准下颌关节压迫颞浅动脉，另一只手固定伤员头部2颜面部出血：用一只手的拇指和示指或拇指和中指分别压迫双侧下颌角前约1cm的凹陷处，阻断面动脉血流3耳后出血：用一只手的拇指压迫伤侧耳后乳突下凹陷处，阻断耳后动脉血流，另一只手固定伤员头部4头后枕骨附近出血：用一只手的拇指或四指压迫耳后与枕骨粗隆之间的凹陷处，阻断枕动脉的

25、血流，另一只手固定伤员头部5头颈部出血：用拇指在气管外侧与胸锁乳突肌前缘交界处，压迫伤侧颈动脉6上臂出血：外展伤员上臂，在腋窝中点用拇指或四指将腋动脉向肱骨头压迫7肘关节以下部位出血：外展伤者上臂，用一只手的拇指或四指压迫上臂中段内侧、肱二头肌内侧沟处，阻断肱动脉血流，另一只手固定伤员手臂8手部出血：两手的拇指和示指分别压迫伤侧手腕两侧的桡动脉和尺动脉，阻断血流9手指（足趾）出血：用拇指和示指分别压迫手指（足趾）两侧的指（趾）动脉，阻断血流10下肢出血：伤员应处于坐位或卧位，用两手的拇指或一手手掌或拳头用力压迫伤肢腹股沟中点稍下方的股动脉，阻断股动脉血流11足部出血：用两手的拇指和示指分别压迫

26、伤足足背中部搏动的胫前动脉及足跟与内踝之间的胫后动脉直接压迫止血法较小的伤口出血：用无菌纱布或干净毛巾等直接压迫伤口处，压迫约10分钟加压包扎止血法各种伤口的毛细血管、静脉或小动脉损伤所致的出血：用无菌纱布或干净的毛巾等替代物覆盖压迫伤口，再用绷带、三角巾等用力缠绕包扎以压迫止血。包扎范围应比伤口稍大，松紧度以能达到伤口止血又不影响远端血运为宜。屈曲加垫止血法1肘关节以下的前臂大出血：于肘窝部垫以棉垫或其它替代物，将肘关节尽力屈曲，借助衬垫物压住动脉，再用绷带等固定于屈肘姿式。2膝关节以下的小腿大出血：于腘窝处垫以棉垫或其它替代物，将膝关节尽力屈曲，借助衬垫物压住动脉，再用绷带等固定于屈膝姿式

27、。填塞止血法颈部、臀部较大较深的伤口出血：用无菌敷料填入出血伤口内并压紧，外加大敷料包扎。止血带止血法1橡皮止血带：先在出血处的近心端垫以纱布垫或衣服、毛巾等作为衬垫，左手在离带端10cm处由拇指、示指和中指紧握，使手背向下放在扎止血带的位置，右手持止血带中段，拉紧止血带绕肢体一圈后压住止血带头端和手指，再拉紧止血带缠绕肢体一圈，然后把止血带塞入左手的示指和中指之间，夹紧其尾端，向下抽出手指即成一活结。2布制止血带绞棒：操作要点为“一提二绞三固定”：用三角巾折成带状或将其他布带在伤口近心端加垫处缠绕肢体，并在动脉走行的背侧打一活结；然后取一根小木棒、笔杆等穿入布带圈内，提起小棒依顺时针方向绞紧，将绞棒一端插入活结环