真菌性皮肤病Word文件下载.docx

1、 取病变组织作病理学检查，经特殊染色 （PAS 或六胺银染色 ） 可发现组织中的真菌及其所致的病理改变，对深部真菌病的诊断有意义。第一节 头癣头癣 （tinea capitis） 是由皮肤癣菌引起的头皮和头发感染，分为黄癣、白癣、黑点癣和脓癣四种。儿童为易感人群，发病与接触患癣的动物有关，饲养和嬉戏患癣的猫、狗等易发病，患儿的病发、头屑、痂皮中带有大量真菌，易污染床单、枕巾、衣帽，常在托儿所、幼儿园、小学校及家庭中相互传播。理发工具如剃刀、梳子等可作为传播媒介。【病因和临床表现 】（ 一 ） 黄癣 （Unea favosa） 俗称“瘌痢头”。由许兰黄癣菌 （Trichophyton schoe

2、nleini） 所致。典型的皮损为黄癣痂 （scutula） ，由黄癣菌及表皮碎屑组成，硫磺色，质较硬、干燥、易碎，边缘翘起，中心微凹而呈碟状，从中有一根或数根头发穿出。黄癣痂与头皮附着甚紧，不易刮去，刮去后基底潮红、湿润。严重的可累及面、颈及躯干等处。常自幼患病，直至成年始逐渐愈合，在头皮上遗留广泛的萎缩而光滑的瘢痕， 其上只见少数残留稀疏的头发和黄痂。 经过几十年的防治，本病已基本得到控制，目前新发病例罕见。（二）白癣又名小孢子菌头癣（microsporiacapitis），最常见。病原菌主要是犬小孢子菌（Microsporum canis）和石膏样小孢子菌（Microsporumgyps

3、eum），偶见铁锈色小孢子菌（Microsporum ferrugineum）。初起损害为群集毛囊性丘疹，或环形红色斑片，继而变为以鳞屑为主的小斑片。鳞屑为灰白色，较干燥。头发略稀疏、无光泽，病发在离头皮上约 0.3 0.8cm 处折断，在残留的毛干上有灰白色套状鳞屑包绕，即“菌鞘” ，乃是真菌孢子寄生在发干上所形成。一般无炎性反应，亦可轻微发红，毛囊可突起如鸡皮状，偶可伴发脓疱、渗液、结痂，附近淋巴结肿大，自觉痒感。损害一般发展至半年后不再扩大增多，处于相对静止状态，至青春期趋向自愈。若无继发感染，不留瘢痕，愈后头发可完全生长。（ 三 ） 黑点癣 （black-dot ringworm） 主

4、要由紫色毛癣菌 （Trichophytonviolaceum） 、断发毛癣菌 （Trichophyton tonsurans） 和须癣毛癣菌（Trichophyton mentagrophytes）引起。儿童和成人均可感染。 初起损害为小片丘疹、 鳞屑，以后发展成为多数甲盖大小的鳞屑小斑， 散在于头皮或枕部， 小斑亦可相互融合形成较大的斑片。 患处病发刚出头皮即折断，留下残发在毛囊口，呈黑点状，故称“黑点癣” 。本病发展缓慢，可终年不愈，愈后可留瘢痕形成、脱发。（ 四 ） 脓癣 （kerion） 为白癣或黑点癣的一种特殊类型，近年有增多趋势。多由亲动物性或亲土性的真菌引起， 如犬小孢子菌、 须

5、癣毛癣菌、 石膏样小孢子菌等。可因接触动物或接触土壤而感染。由于机体反应强烈，引起明显的炎症，初起为群集的毛囊炎性丘疹，迅即发展成为由多数毛囊性脓疱组成的隆起性肿块，逐渐扩展，可至胡桃大或更大，边界清楚，质地柔软，表面有多数蜂窝状排脓小孔，从中可挤出脓液。发根松，易拔除。可有轻微疼痛和压痛，局部红肿，耳后及枕后淋巴结常肿大，可引起癣菌疹。愈后有瘢痕形成。皮质激素外用制剂的滥用，使皮损常不典型，有时临床上难以对头癣分型。【实验室检查 】1 真菌镜检取黄癣的黄癣痂或痂上失去光泽而弯曲的病发、 白癣的“菌鞘”发和黑点癣的点状断发作标本。 镜下黄癣病发可见菌丝， 有时菌丝分隔似关节孢子。菌丝数量少，分

6、散在发内与发长轴平行。发内可见气泡。黄癣痂可见孢子及粗细不一、形似鹿角的菌丝。白癣的病发可见很多圆形小孢子镶嵌堆积在发周 （ 发外型 ） 。黑点癣亦可见圆形孢子，较白癣病发中所见者稍大，呈链状排列，充满发内（发内型）。2 真菌培养取病发或脓液接种于沙堡培养基上 25培养可鉴定菌种。3滤过紫外线灯检查 （Wood灯检查 ） 白癣病发呈亮绿色荧光，黄癣病发呈暗绿色荧光，而黑点癣没有荧光。【诊断】 儿童头上有断发的鳞屑斑、 “黄癣痂”、“菌鞘”发或“黑点”发，病发真菌镜检有发外，发内孢子菌丝或鹿角菌丝即可诊断。真菌培养可确诊。【鉴别诊断 】 与头皮的脂溢性皮炎、 银屑并头皮脓疱疮和脓肿等相鉴别。真菌

7、镜检和培养是关键。【治疗】 采用综合治疗方法。包括剪发、洗发、搽药、服药、消毒等五个方面，疗程 2 个月左右。1剪发应尽可能将病发剪除， 1 次周。2洗发用硫磺香皂或 2酮康唑洗剂洗头， 1 次日。3搽药用 5 10硫磺软膏或其他咪唑类抗真菌剂， 12 次日。4 服药一般单独内服灰黄霉素：儿童按 15 20mg （kg d） ，分 3 次口服，成人 0.6 0.8g d，1 次或分 2 次服，疗程 21 日。伊曲康唑： 儿童按 5mg（kg d） ，疗程 6 周。灰黄霉素及伊曲康唑为脂溶性，故多吃油脂性食物可促进药物吸收。 特比萘芬： 儿童体重 20kg 者 62.5mgd，20kg40kg

8、者 125mgd， 40kg 者 250mgd，疗程 6 周。肝功能不良者以上三种药物应慎用。5消毒患者使用过的毛巾、帽子、枕套、梳子等生活用具及理发工具等应煮沸消毒。6脓癣治疗同上， 注意不宜切开引流。 外用药物要温和、 杀菌。可用 0.1 雷佛奴尔湿敷或莫匹罗星软膏。7小片病灶可用平嘴镊子沿头发生长方向将病发全部连根拔除， 范围应扩大至病损外围 12mm正常头发。每周拔 1 次，连续 3 次。其他治疗措施同上。【预防】消灭传染源积极治疗患者，并作好消毒隔离。对患癣宠物也应积极治疗。切断传播途径对托儿所、幼儿园、小学校、理发店等要加强卫生宣传和管理。第二节 体癣和股癣体癣 （tinea co

9、rporis） 是除头皮、毛发、掌跖、甲板以外的平滑皮肤上的皮肤癣菌感染。股癣 （tinea cruris） 是发生于腹股沟、会阴、肛周和臀部皮肤的皮肤癣菌感染。【病因和临床表现】（ 一 ） 体癣 致病真菌包括红色毛癣菌 （52 ） 、须癣毛癣菌 （35 ） 、犬小孢子菌 （9 ） 等。后两种菌为亲动物性，故常由接触患癣病的猫、犬而染病初发为针头到绿豆大小丘疹、水疱或丘疱疹，从中心向外发展，中心炎症减轻，边缘由散在的丘疹、水疱、丘疱疹、痂和鳞屑连接成环状隆起，中心部可再次出现多层同心圆样损害。瘙痒明显，搔抓后可引起局部湿疹样改变，易继发细菌感染。一般夏秋季初发或症状加重，冬季减轻或静止，愈后留

10、下色素沉着。由亲人性的红色毛癣菌引起的损害炎症较不明显，常呈大片状，数目较少，愈后多有色素沉着， 复发皮疹常呈暗红色或棕褐色， 边缘不清楚。由亲动物性 （ 须癣毛癣菌、疣状毛癣菌、犬小孢子菌 ） 和亲土壤性 （ 石膏样小孢子菌 ） 引起的损害炎症明显，可见水疱、脓疱，皮损面积较小但数目较多。犬小孢子菌在女性及幼儿多见，病灶呈多发性，不易见到中心愈合趋向。皮质激素外用制剂的滥用使体癣的皮损表现为边界不清楚的红斑，容易误诊。（ 二） 股癣 为最常见的皮肤癣菌病男性患病率明显高于女性，致病菌大多为红色毛癣菌 （94 ） 、其次为絮状表皮癣菌 （3 ） 、须癣毛癣菌 （1 ） 等。发病与温暖潮湿、肥胖

11、或局部潮湿多汗有关。初为丘疱疹，逐渐增多扩大，在上股部近腹股沟处形成弧形损害。由于皱褶两侧皮肤相互接触，常为鲜红色水肿性红斑，可沿腹股沟处播散。 在红斑的上缘常不清楚， 皱褶以下部位损害呈半圆形， 边缘炎症显著。可扩展至股阴囊皱褶、肛周、臀间沟及臀部。阴囊受累较少见，罕见阴茎受累。重者可蔓延至会阴及耻骨上部。 由于奇痒不断搔抓， 可引起渗液和结痂，甚至红肿化脓， 反复搔抓使皮肤呈苔藓样变。 一般双侧发病， 也可单侧发病。【诊断和鉴别诊断 】 依据典型皮损、瘙痒明显，鳞屑真菌镜检和培养阳性即可确诊。有时需与玫瑰糠疹、银屑并接触性皮炎、湿疹、疥疮等疾病鉴别。【治疗及注意事项 】1股癣和体癣原则上以

12、外用抗真菌剂为主， 包括水杨酸苯甲酸酊、 复方雷琐辛搽剂、 10冰醋酸溶液、 1 2咪唑类霜剂或溶液、 1特比萘芬软膏等。每日用药 12 次，疗程在 2 周以上。2全身泛发性体癣在外用药同时可内服伊曲康唑、特比萘芬、氟康唑等。3应积极治疗同时患的手足癣、甲癣等，避免和其他患者，包括有癣病的动物密切接触。对贴身衣物应消毒。 肥胖者应保持皮肤干燥。 避免滥用皮质激素、免疫抑制剂等。4对临床上表现为皮炎或湿疹但又不能排除体股癣者，直接镜检阴性时，应取鳞屑做真菌培养， 在等待培养结果期间， 可暂时使用同时含有抗真菌剂和糖皮质激素的复合制剂以控制炎症 （ 同时亦有抗真菌作用 ） ，待培养结果出来后再改为

13、单纯的抗真菌药 （ 真菌培养阳性者 ） 或单纯的皮质激素制剂 （ 真菌培养阴性者 ） 。第三节 手癣和足癣皮肤癣菌感染手指屈面、指间及手掌侧皮肤称手癣 （tinea manus） ；感染足趾间、足底、足跟、足侧缘称足癣 （tinea pedis） 。手的活动范围较大，身体其他部位有癣难免搔抓， 故用手搔抓足癣部位是引起手癣的主要原因， 手癣常为单侧，足癣常为双侧。【病因和临床表现 】 手足癣的致病菌 90以上为红色毛癣菌，其次为絮状表皮癣菌、须癣毛癣菌等。手足癣在儿童相对少见，青春期以后发病率增加，男女比例无明显差异。临床一般分为三型：1水疱型 在掌心、指侧或趾间、足底、足侧发生针头至绿豆大的

14、深在性水疱，疱壁发亮、较厚、内容清澈，不易破裂，水疱融合成多房性水疱，撕去疱壁可露出蜂窝状基底及鲜红色的糜烂面， 可继发细菌感染。 水疱自行干燥后形成白色点状及环形鳞屑。 有不同程度的炎症和瘙痒。 主要发生在夏季， 发病除与真菌的种类 （ 须癣毛癣菌更易引起此型 ） 有关外，还与机体的变态反应有关。 易引起癣菌疹，即在身体其他部位发生多数的丘疹或水疱。2 角化过度型 多见，为片状红斑，伴角质弥漫性变厚、粗糙、脱屑，表面覆有鳞屑，边缘尚清楚，中心纹理比较显著，触之有粗糙感。在虎口处或足跟部形成较深的裂隙和鳞屑， 疼痛出血。可向手背或足背发展， 形成有鳞屑的斑片。大多干燥无汗。3 浸渍糜烂型 又称

15、间擦型。指趾间皮肤浸渍发白，基底湿润潮红，糜烂渗液，与念珠菌所致的指间糜烂相似。足的病变常发生在第三、四趾和第四、五趾缝间。由于该处皮肤较薄嫩，相互紧密接触，不透气，易潮湿，局部皮肤浸渍发白，呈腐皮状，揭开腐皮见鲜红色的糜烂面甚至裂隙， 伴渗液，继发细菌感染、化脓，形成溃疡。有时发出恶臭，瘙痒难忍。可因搔抓引起淋巴管炎、蜂窝织炎或丹毒，足部疼痛红肿，影响下肢活动。手癣的临床分型没有足癣明显， 主要表现为水疱型 （ 或湿疹样型 ） 和角化过度型。同一手足癣患者在不同时期可以某一型为主， 如夏季表现为水疱型， 冬季表现为角化过度型。【诊断和鉴别诊断 】 根据临床表现，结合真菌镜检和培养可确定诊断，

16、但需与汗疱疹、慢性湿疹、掌跖脓疱病等鉴别。【治疗】 一般使用咪唑类溶液或霜剂，亦可用水杨酸制剂等， 12 次日。对皮损干燥甚至皲裂者， 可用软膏。外用药应在洗手或洗足以后睡觉前涂搽，以延长药物作用时间。必要时局部封包。对单纯外用药效果不好者， 可口服抗真菌药物， 如伊曲康唑、 特比萘芬或氟康唑。伊曲康唑 0.2 0.4g d，连服一周；特比萘芬 0.25g d，连服一周；氟康唑 0.15g ，1 次周，连服 3 4 次。上述药物对肝功能副作用轻微，但既往有肝脏病史者应慎用，必要时监测肝功能。如湿疹样改变继发感染时， 应首先治疗继发感染。 局部用 1:5000 高锰酸钾、 0.5 醋酸铅、 0.

17、1 雷佛奴尔或将聚维酮碘溶液稀释 10 倍后浸泡 20 分钟左右，或每日用上述药物之一湿敷 23 次，待渗出好转后再逐渐试用刺激性小的抗真菌霜剂。对角化过度型应用渗透性比较强、 药物浓度比较高的剂型如复方水杨酸软膏，先用 10水杨酸软膏厚涂，外用塑料膜封包，每晚一次，使其角质剥脱。对足底多汗、有恶臭者，可先用聚维酮碘溶液浸泡，然后外用抗真菌药。影响手足癣疗效的因素很多。 致病癣菌分布的广泛性和传播途径的多样性决定了使用抗真菌药物的长期性。在治疗同时还应采取预防措施，注意个人卫生，勤换袜子，不与其他人共用浴具等以免交叉感染， 家庭中其他成员的手足癣要同时治疗。第四节 甲真菌病甲真菌病 （onyc

18、homycosis） 指由任何真菌所致的甲感染，而甲癣 （tineaunguium） 特指由皮肤癣菌引起的甲感染。 40 60 岁人群中甲真菌病发病率约15 20，甲疾患中约 18 40为真菌感染所致，皮肤癣菌感染的患者中有 30、手足癣患者中有 50患甲真菌病就诊患者中女性多于男性。随年龄增高，患者增多。【病因和临床表现 】 健康的甲不易受感染。 甲感染真菌的趋向可能与遗传、糖尿并局部动静脉 循环和淋巴回流障碍、周围神经性疾病等因素有关。在潮湿环境作业及经常受外伤的指趾甲容易被真菌感染。 趾甲真菌病大多由足癣直接传播，指甲真菌病则可能从手癣传播或由经常抓足而感染， 甲真菌病在足趾比手指更多见

19、。甲真菌病的病原菌包括皮肤癣菌、 酵母菌和霉菌。 皮肤癣菌最常见为红色毛癣菌、须癣毛癣菌和絮状表皮癣菌。 同一甲可感染两种癣菌、 两种皮肤癣菌加一种酵母菌 （ 包括马拉色菌 ） 或皮肤癣菌加酵母菌和霉菌等。甲真菌病临床上可分为四型， 代表真菌侵犯甲的部位及程度。 白色浅表型：局限性点状或不规则混浊小片状损害； 远端侧位甲下型： 真菌最初侵犯甲的远端侧缘； 近端甲下型： 感染始于甲表皮护膜， 并沿近端甲根部下面和甲上皮发展；全甲营养不良型：是各种甲真菌病发展的最终结局，真菌侵入整个甲板，甲结构完全丧失， 甲母质和甲床呈乳头瘤样改变， 其上覆盖不规则角化物。 病程缓慢，如不医治则终身不愈。有时可继

20、发甲沟炎，使局部红肿化脓、疼痛。妨碍手指的精细动作。病变的甲外观还影响患者的社交和自信心， 降低生活质量。【诊断和鉴别诊断】 指趾甲变形变色，甲屑镜检真菌阳性，多次培养为同一种或同几种真菌生长， 甲病理或溶甲涂片查见真菌可以确诊， 有时需与银屑并扁平苔藓、湿疹或斑秃所致的甲病等鉴别。【治疗】 对表浅、轻型、单发的甲真菌病，先用小刀尽量刮去病甲，再外搽抗真菌药，如 30冰醋酸或咪唑类及丙烯胺类霜剂或溶液， 12 次日，坚持 3 个月以上，多数可达到满意的治疗效果。拔甲术可治好部分病甲，但痛苦大，易复发。局部用 50碘化钾或40尿素软膏封包常常效果更好，且不损害甲器官。近年用 8环吡酮（ciclo

21、pirox olamine） 或 5阿莫洛芬 （amorolfine） 甲涂剂，在病甲表面形成一层非水溶性高粘附性的药膜，有较强的局部抗真菌作用。严重的甲真菌病常需内服抗真菌药物。 灰黄霉素对由皮肤癣菌引起的甲真菌病有效，但对由酵母菌或其他霉菌引起者效果不大； 酮康唑对甲真菌病有效， 但因有肝毒性限制了其使用范围。 伊曲康唑、特比萘芬和氟康唑等内服抗真菌药物效果明显。内服药物治疗甲真菌病的基本原理是药物通过血液到达甲根部及甲床后弥散人甲板， 抑制甲组织中的真菌， 随着新甲的生长将病变甲向前推移， 最终新甲替代病甲。 因此内服药物的疗程取决于药物在甲组织中的含量、 持续时间以及甲的生长速度。伊曲

22、康唑用间歇冲击疗法。 2 次日，每次 0.2g ，连服 7 日，停药 21 日，再进行第 2 个冲击。指甲病变共冲击 2 次，趾甲病变共冲击 3 次。因伊曲康唑为高度脂溶性，餐后立即服药可达到最佳吸收。特比萘芬每晚 0.25g ，指甲病变连服 6 周至 3 个月，趾甲病变应长于 3 个月。氟康唑每周 1 次 O.15g，连服 9 个月；也有隔日一次 0.1z ，连服 3 个月。上述内服药物肝功能异常者应慎用。第五节 花斑癣花斑癣 （Unea versicolor） 俗称汗斑，是由马拉色菌 （Malassezia） 侵犯皮肤角质层所致的浅部真菌病， 因皮损为局部色素沉着或减退斑故名。 马拉色菌又

23、称糠秕孢子菌 （Pityrosporum） ，属嗜脂性酵母， 国际上分为 7 个种，不属于皮肤癣菌，皮损表面有糠状鳞屑， 正确的病名应为花斑糠疹 （pityriasis versicolor） 。因“花斑癣”的病名已沿用多年，现仍使用。【临床表现 】 本病男性明显多于女性，青壮年多发，但儿童及老年人也可发病皮损为色素沉着和 （ 或 ） 色素减退斑，上覆少许细糠状鳞屑，形态可为点状、钱币状或融合成片，好发于躯干等皮脂腺丰富部位如胸、背、颈、上臂、腋窝、腹部。发病较缓慢隐匿，有时皮损可呈多种颜色如灰白色、淡黄色、淡红色、褐色或肤色，如雨滴状分布。 热带地区可累及面部及头皮。 婴儿常以额面部皮损首发

24、。一般无自觉症状，部分有痒感。常持续数年，冬轻夏重，有可能自愈或经治疗后痊愈，但易复发。家庭中有血缘关系者常同时发病， 但未见夫妇同时发病者，提示本病不具传染性，而遗传倾向可能起重要作用。【实验室检查 】 真菌镜检和培养：鳞屑在镜下可见孢子和菌丝。孢子为圆形至卵形、厚壁、芽颈较宽，常成簇分布；菌丝粗短，呈腊肠样，有分隔。此特征有别于皮肤癣菌或念珠菌的镜下所见。 可用派克墨水染色后观察。 将鳞屑接种在含橄榄油或菜子油的培养基中， 32 37条件下培养， 3 日后长出乳酪色酵母样菌落，表面光滑，镜下可见圆形或 （ 和） 卵形出芽孢子，初代培养可见菌丝。用 Wood灯照射皮损可见黄色荧光。【诊断和鉴

25、别诊断 】 典型皮损，镜检阳性，含油培养基上长出酵母样菌落， Wood灯检查等可确诊。应与单纯糠疹、白癜风、玫瑰糠疹等鉴别。【治疗】 可外用 5 10硫磺软膏、 50丙二醇、咪唑类及丙烯胺类霜剂或溶液， 12 次日。外用能起泡沫的溶液比霜剂更易涂遍全身，如硫化硒、吡啶硫化锌、 2酮康唑洗剂等，用长柄刷涂擦以产生泡沫，几分钟后再淋浴，每晚一次，连用 2 周。对皮损面积大、严重且单纯局部治疗效果不满意者可内服伊曲康唑， 0.2 0.4g 日，治疗应坚持到真菌培养阴性为止， 以后可改为每月一次服低剂量 （0.2g） 伊曲康唑，每周用 2酮康唑洗剂洗一次，或每月外用 5 日联苯苄唑霜，保持培养阴性状态

26、就可能防止复发。第六节 马拉色菌毛囊炎马拉色菌毛囊炎 （Malassezia folliculitis） 是由马拉色菌所致的毛囊炎，曾称糠秕孢子菌毛囊炎。【临床表现 】 本病男性多于女性， 1640 岁好发。皮损为毛囊性半球状红色丘疹，直径 2 4mm，有光泽，周围可有红晕，好发于胸背部、颈、肩、上臂、腰腹部，散在对称分布，数十至数百个，较密集但不融合，可间杂有小脓疱或黑头粉刺。自觉瘙痒，可见抓痕血痂。部分患者有风团、片状红斑或皮肤划痕征阳性。皮肤较油腻。可伴有面部痤疮、花斑癣、多汗、表皮囊肿等，有瘢痕素质者在此毛囊炎基础上可发生瘢痕疙瘩。 常在使用大剂量广谱抗生素或糖皮质激素基础上发病或加重

27、。【实验室检查 】 用镊子将典型皮损内的毛囊角栓挤出， 加 10KOH或 10KOH-50派克墨水后作直接镜检，可见圆形至卵形、厚壁、芽颈较宽的孢子，常成簇分布，很难见到菌丝；将毛囊角栓按花斑癣鳞屑培养方法可分离出马拉色菌。以毛囊为中心取活检， 连续切片后做 PAS染色，镜下可见毛囊扩张、 毛囊角栓及深玫瑰 红色的真菌孢子。【诊断及鉴别诊断 】 典型皮损、镜下查见孢子、含油培养基上长出酵母样菌落可确诊，必要时可做病理检查。需与痤疮、多发性细菌性毛囊炎、痤疮样药疹等鉴别。【治疗】 尽量去除诱因，停用糖皮质激素或抗生素。治疗原则与花斑癣相同，以外用抗真菌药物为主，可选择 50丙二醇、咪唑类及丙烯胺类霜剂或溶液、 5 10硫磺软膏等。应将药物在受累毛囊表面轻揉以促进其渗入毛囊内。也可用含硫化硒或 2酮康唑洗剂，