肝炎病毒Word文件下载.docx

1、甲型肝炎的传染源为患者及隐性感染者，尤其是无黄疸肝炎患者。甲型肝炎的潜伏期为 1550d,通常在患者的转氨酶升高前56d，其粪便就存在病毒，几乎在转氨酶升高的同时，血液中也出现病毒，但粪便中病毒含量及持续时间远高于血液。随着特异性抗体的产生，血液及粪便的传染性逐渐消失。（二）传播方式 HAV主要经粪-口途径传播，传染性很强。HAV随患者或隐性感染者的粪便排出体外后，可通过污染水源、食物、食具等方式传播而引起散发、流行、大流行或暴发。（三）致病机制 HAV经口侵入机体，首先在口咽部及唾液腺中增殖，然后到达结肠粘膜及其局部淋巴结内大量增殖，进而入血引起病毒血症，最终侵犯到靶器官肝脏。病毒在肝细胞中

2、增殖缓慢，一般不造成明显的细胞损害，其肝细胞损伤机制主要与病理性免疫应答有关。（四）免疫性 无论显性或隐性感染，机体均先出现 IgM抗体，再出现IgG抗体，后者在体内维持多年，对HAV的再感染有免疫力（22-2）。三、微生物学检查 （一）病毒检测 取患者粪便、食物或水样，用免疫电镜直接检测病毒颗粒或用 ELISA、RIA等方法检测病毒抗原，也可用PCR检测其RNA。（二）血清学检查 取患者的血清检测抗 HAV-IgM抗体是早期诊断的重要指标，几乎所有的甲型肝炎患者在出现症状时（病后212周）抗HAV-IgM抗体均为阳性，且效价高，一般维持24个月。检测抗HAV-IgG抗体，可用于流行病学调查或

3、分析人群的免疫力。四、防治原则 加强粪便管理、保护水源和加强饮食卫生管理是预防甲型肝炎的重要环节。患者的排泄物、食具及衣物等用品要彻底消毒。在潜伏期注射丙种球蛋白（ 0.020.12ml/kg体重）可防止发病或减轻临床症状。对密切接触患者的易感者，应立即注射丙种球蛋白紧急预防。目前，国际上已有用于特异性预防的灭活疫苗，但价格昂贵。我国已成功研制出减毒活疫苗（H2株），经试用证明效果良好，基因工程疫苗正在研制中。第二节 乙型肝炎病毒乙型肝炎病毒（ hepatitis B virus, HBV）是引起乙型肝炎的病原体。乙型肝炎为一世界性疾病，估计全世界约有乙型肝炎患者及无症状HBV携带者3.5亿以

4、上，其中1亿在中国。HBV感染机体后，易发展为慢性肝炎，部分甚至演变为肝硬化，此外，HBV也与原发性肝癌有关，其危害性远大于其他肝炎病毒。乙型肝炎是我国重点防治的严重传染病之一。一、生物学性状 形态结构 用免疫电镜可在乙型肝炎患者的血清中见到三种不同形态的颗粒。1.大球形颗粒 即Dane颗粒， 因Dane1970年首先在HBV感染者的血清中发而得名。大球形颗粒是完整的HBV，呈球形，直径为42nm，具有双层衣壳。外衣壳相当于一般病毒的包膜，由脂质双层和蛋白质组成。内衣壳蛋白为HBV核心抗原，核心含双股未闭合的DNA和DNA聚合酶。2.小球形颗粒 是HBV感染者血清中最常见的颗粒。小球形颗粒直径

5、为22nm，不含DNA和DNA聚合酶，不具传染性，是病毒装配过程中过剩的衣壳。3.管型颗粒 管型颗粒直径为22nm，长100500nm不等，成分与小球形颗粒相同，是聚合起来的小球形颗粒。基因结构与功能 HBV基因组仅含3200个核苷酸，为双链环状DNA，其中有一段为单链。单链区（裂隙区）在各病毒体长短不一，短链为正链，约为负链的50%100%。两DNA链的5末端有250300个互补碱基，通过碱基配对构成环状DNA结构。长链含4个开放读码框架：S区：包括S基因、前S1和前S2基因，编码HBV的外衣壳蛋白；C区：包括C基因和前C基因，编码HBV的内衣壳蛋白；P区：最长，编码DNA多具酶等；X区：编

6、码HBxAg，可反式激活细胞内某些癌基因及病毒基因等，与肝癌的发生有关。复制方式1附-穿入-脱壳2修补DNA，形成完整环状超螺旋DNA3转录RNA：2.1kbRNAHBsAg外衣壳3.5kbRNAHBcAg内衣壳、DNA多聚酶+ 模板RNA（前基因组）4内包装：内衣壳（前基因组、DNA多聚酶+ 引物蛋白） 5逆转录：模板RNA（前基因组）负DNA6DNA复制：+正DNAdsDNA7外包装：+ 外衣壳Dane颗粒。抗原组成 1.表面抗原（HBsAg） 存在于三种颗粒的表面，化学成分为糖脂蛋白。HBsAg有不同的亚型，各亚型HBsAg均具有共同的抗原决定簇a,还有两组互相排斥的抗原决定簇d/y和w

7、/r。按不同的组合方式，构成adr、adw、ayr、ayw四种亚型。HBsAg亚型的分布具有明显的地区差异，并与种族遗传有关。如欧美各国以adw为主，我国汉族以adr多见，少数民族则多为ayw。HBsAg具有免疫原性，是制备乙肝疫苗的主要成分，因其含有共同的抗原决定簇a，故各亚型疫苗间有交叉保护作用，若根据不同亚型病毒分别制备疫苗，则保护作用更好。HBsAg大量存在于感染者的血液中，测定血清HbsAg是诊断HBV感染的主要指标。HBsAg可刺激机体产生抗HBs抗体，其为中和抗体，具有防御HBV感染的作用，患者血清中出现抗HBs抗体，是乙型肝炎恢复的标志。前 S1（PreS1）及前S2（PreS

8、2）抗原主要存在于大球形颗粒的表面，也可存在于小球形颗粒及管型颗粒的表面。前S1及前S2抗原可吸附于肝细胞表面的相应受体，其免疫原性比HBsAg更强，其刺激机体产生的抗-PreS1及抗-PreS2可阻断HBV与肝细胞结合。2.核心抗原（HBcAg） 存在于Dane颗粒核心的表面，为内衣壳的成分，其外由HBsAg覆盖，在血循环中不易被检测到。HBcAg免疫原性强，能刺激机体产生抗HBc抗体。血清中查到抗HBc-IgM抗体，表示HBV正处于复制状态，抗HBc-IgG抗体可在血清中较长时间存在，但此抗体无保护作用。HBcAg可被Tc细胞所识别，触发Tc细胞的杀伤机制，破坏清除受染的肝细胞。3.e抗原

9、（HBeAg） 是HBcAg被蛋白酶裂解后形成，为可溶性抗原，由前C及C基因共同编码，仅见于HBsAg阳性的血清，其比HBsAg在血清中存在的时间短，消长与Dane颗粒及DNA多聚酶基本一致，故HBeAg阳性可作为HBV复制及血液具有强传染性的一个指标。HBeAg具有免疫原性，可刺激机体产生抗-HBe抗体，抗-HBe抗体能与受染肝细胞表面的HBeAg结合，通过激活补体等破坏受染肝细胞，故对HBV感染具有一定保护作用。抗-HBe抗体出现是预后良好的征象。近年发现在我国及地中海地区存在HBV的前C区突变株，即前C区出现终止密码子，前C基因不能与C基因共同转译出HBeAg，因此受感染的肝细胞不能被机

10、体识别而清除，使HBV变异株在抗-HBe阳性的机体仍大量复制。所以对抗-HBe阳性的患者应检测其血中的病毒DNA，以判断疾病的预后。细胞培养及动物模型 乙型肝炎病毒至今还不能在组织细胞中培养，目前采用的细胞培养系统是 DNA转染系统，即将病毒的DNA导入肝癌细胞后，使其表达HBsAg及HBcAg，并分泌HBeAg，有些细胞株还可持续地产生Dane颗粒。HBV最敏感的动物是黑猩猩，故常用黑猩猩进行HBV的致病机制研究和疫苗效价及安全性评价。抵抗力 HBV对外界环境抵抗力较强，对低温、干燥、紫外线及一般消毒剂均有耐受性。高压蒸汽灭菌法、加热10010min、干热1601h可使HBV灭活。0.5%过

11、氧乙酸、5%次氯酸钠、3%漂白粉和环氧乙烷虽可灭活HBV，但仍保留HBsAg的免疫原性。二、致病性及免疫性 HBV主要的传染源为患者及无症状的HBV携带者。在潜伏期、急性期及慢性活动期，患者的血清都有传染性。（二）传播途径 HBV的传播途径主要有两条：1.血液、血制品传播 HBV在患者及病毒携带者的血液中大量存在，少量污染的血液进入机体即可引起感染。输血、注射、外科或牙科手术、针刺、共用剃刀或牙刷、皮肤粘膜的微小损伤及性行为等均可传播。医院内污染的器械可致医院内传播。2.母婴传播 若母亲为乙型肝炎患者或HBV携带者，在孕期可通过胎盘传给胎儿；分娩时新生儿经过产道时，母亲的血液可通过新生儿微小的

12、伤口使其感染；哺乳也是HBV的传播途径。人群中的HBV携带者50%来自母婴传播。乙型肝炎有家庭聚集倾向，尤以母亲携带HBV的家庭为甚。（三）致病与免疫机制 HBV在肝细胞增殖，并不直接引起肝细胞损伤，其免疫病理损伤可能是主要因素。1. 细胞免疫介导的病理损伤 HBV感染后，肝细胞膜可表达HBV抗原，这些抗原除诱导机体产生抗体外，还使机体产生效应T细胞，特异性Tc细胞可杀伤这些表面带有HBV抗原的肝细胞，其杀伤作用具有双重性：既清除了病毒，又杀伤了肝细胞。肝细胞的损伤程度与病毒感染的数量及机体免疫应答的强弱程度密切相关，当受染肝细胞较少、机体免疫应答处于正常范围时，特异性Tc细胞可杀伤受染细胞及

13、清除病毒。此外，释放至细胞外的病毒可被相应中和抗体清除，临床表现为隐性感染或急性肝炎；当受染的肝细胞数量多、机体免疫应答超过正常范围时，可引起大量肝细胞迅速坏死，临床表现为重型肝炎；当机体免疫功能低下，不能清除受染肝细胞及病毒，病毒不断从肝细胞释放，再感染新的肝细胞，临床表现为慢性肝炎。2.体液免疫及其介导的免疫病理损伤 HBV感染可产生HbsAb等中和抗体，可直接清除血循环中游离病毒；血流中游离的HBV可与相应抗体形成免疫复合物，这些免疫复合物可沉积于肝内小血管，通过型超敏反应，引起小血管栓塞，肝细胞坏死，并可诱导产生肿瘤坏死因子，导致急性肝坏死，临床表现为重型肝炎。此外，免疫复合物还可沉积

14、于肝外组织如肾小球基底膜、关节滑膜等处，引起肾小球肾炎、多发性关节炎等肝外病变。3.自身免疫应答引起的病理损伤 HBV感染肝细胞后，肝细胞膜除出现病毒特异性抗原外，还会引起肝细胞表面自身抗原改变，即暴露肝特异性脂蛋白（liver special protein ,LSP）抗原，LSP可作为自身抗原诱导机体对肝细胞的自身免疫应答，产生抗体，由抗体通过介导ADCC作用或与抗原结合成免疫复合物，激活补体破坏受染肝细胞，Lsp也可诱导细胞免疫，通过效应Tc细胞的直接杀伤作用及T h 1释放细胞因子的间接作用损伤肝细胞。4免疫耐受与慢性肝炎机体对HBV耐受常常是导致HBV持续性感染的重要原因。5病毒变异

15、与免疫耐受pre-C基因易变异，表达的HBeAg变异，逃脱Ab 及CTL对病毒感染细胞的作用。（四）HBV与原发性肝癌 研究发现， HBV与原发性肝癌具明显的相关性，其根据是：HBV携带率高的地区，原发性肝癌的发生率也高；HBV携带者发生肝癌的危险性比正常人群高217倍；原发性肝癌患者的肝细胞内整合有HBV-DNA；土拨鼠肝炎病毒感染初生的土拨鼠，饲养三年后100%发生肝癌。（五）免疫性 1.抗体的保护作用 HBV可诱导机体产生抗HBs、抗HBc、抗HBe、抗前S1及抗前S2的抗体，具有保护作用的是抗HBs、抗前S1及抗前S2抗体。抗HBs可中和血循环中的HBV，阻止病毒与健康肝细胞结合，是清

16、除细胞外病毒的主要因素。如病后长期不出现抗HBs，急性肝炎可转为慢性。HBV携带者几乎100%查不到抗HBs。2.细胞免疫的保护作用 细胞内病毒主要通过细胞免疫清除，特异性Tc细胞可杀伤病毒感染的细胞，特异性TH1则可通过释放细胞因子发挥作用。（一）HBV抗原抗体系统的检测 HBcAg因存在于肝细胞内，外周血中一般不易查到。临床上主要通过ELISA或RIA等方法检查血清中的HBsAg、抗HBs、抗HBc、HBeAg、抗HBe（俗称“两对半”），进行乙型肝炎的实验诊断以及判断预后、筛选献血员、选择疫苗接种对象、判断疫苗接种效果及流行病学调查等。HBV抗原抗体系统检测的结果分析 表 22-1 HB

17、V 抗原、抗体检测结果的临床分析 HBsAg HBeAg 抗 -HBs 抗 -HBe 抗 -HBc 结果分析 + - HBV 感染或无症状携带者 急、慢性乙型肝炎，或无症状携带者 急、慢性乙型肝炎 （ 传染性强，“大三阳” ） 急性感染趋向恢复 （ “小三阳” ） 既往感染恢复期 既往感染或“窗口期” 既往感染或接种过疫苗 1.HBsAg 是HBV感染的特异性标志。HBsAg阳性见于HBV携带者、急性乙型肝炎的潜伏期及急性期、慢性乙型肝炎、与HBV有关的肝硬化及原发性肝癌的患者。HBsAg检测是筛选献血员的必测指标，HBsAg阳性者不能作为献血员。2.抗HBs 是一种保护性抗体，表示曾经感染过

18、HBV，并获得了对HBV的免疫力。患者体内查到抗HBs，表示预后良好或已恢复；注射乙型肝炎疫苗后产生抗HBs，表示获得了免疫力。3.抗HBc 抗HBc-IgM阳性表示病毒在体内复制。急性乙型肝炎患者抗HBc-IgM呈强阳性，其下降速度与病情有关，下降快表示预后良好，一年内不降至正常或高低反复，可能转为慢性乙型肝炎。4.HbeAg HBeAg阳性表示病毒复制及血液具有传染性。急性乙型肝炎患者HBeAg呈暂短阳性，若持续阳性表示可转为慢性肝炎。慢性乙型肝炎患者转为阴性者，表示病毒在体内复制停止。5.抗Hbe 抗HBe阳性表示机体已获得一定的免疫力。多见于急性肝炎的恢复期。但出现变异株者除外。（二）

19、 HBV-DNA检测 用核酸杂交法或 PCR检测HBV-DNA，可作为疾病诊断及药物疗效的考核指标。（三） DNA多聚酶检测 可判断体内是否有病毒复制。（一）一般预防 严格筛选献血员，输血及手术器械要进行严格的消毒，提倡应用一次性注射器；患者及病毒携带者的排泄物、用具及食具应彻底消毒。（二）人工自动免疫 接种乙型肝炎疫苗是最有效的方法。第一代疫苗是 HBsAg血源疫苗，由血液中提纯的HBsAg经甲醛灭活制成。新生儿在出生时、1个月、6个月接种这种疫苗，抗-HBs阳性率达90%以上；第二代疫苗是基因工程疫苗，将编码HBsAg的基因在酵母菌、牛痘苗病毒或哺乳动物细胞中高效表达，经纯化后制备疫苗；第

20、三代为HBsAg多肽疫苗或HBV-DNA核酸疫苗，目前正在研究中。（三）人工被动免疫 含高效价抗 -HBs的人血清免疫球蛋白可用于乙肝的紧急预防。接触HBV后8d之内注射抗-HBs的人血清免疫球蛋0.08mg/kg，两个月后须再重复注射一次。目前，治疗乙型肝炎仍无特效药物。广谱抗病毒药物和具有调节免疫功能的药物同时使用，可达到较好的治疗效果。贺普丁、病毒唑、干扰素及清热解毒、活血化淤的中草药具有一定的疗效。第三节 丙型肝炎病毒 丙型肝炎病毒 （hepatitis C Virus HCV）是引起丙型肝炎的病原体。丙型肝炎的临床流行病学特点类似乙型肝炎，但临床症状较轻，易演变为慢性，部分患者可发展

21、为肝癌。HCV过去曾被称为肠道外感染的非甲非乙型肝炎病毒，1989年被命名为丙型肝炎病毒，1991年被归属于黄病毒科。HCV不能在体外培养，在血流中含量很少，对HCV的认识主要来自黑猩猩试验及分子生物学研究。HCV呈球形，直径50nm，有包膜。HCV的基因组为单股正链线性RNA，长度约为9.5kb，分为9个基因区。自5端开始，依次为5端非编码区、核心蛋白区（C区）、包膜蛋白-1区（E1区）、包膜蛋白-2/非结构蛋白-1区（E2/NS1区）、非结构蛋白-2区（NS2区）、非结构蛋白-3区（NS3区）、非结构蛋白-4区（NS4区）、非结构蛋白-5区（NS5区）和3端非编码区。其中C区和E1区是病毒

22、结构蛋白编码区，编码病毒的衣壳及包膜蛋白；5端非编码区的核苷酸序列保守性强，各株病毒间很少有变异，可用于基因检测；E1区、E2/NS1区基因易发生变异，引起包膜蛋白的免疫原性改变，使机体存在的抗包膜抗体失去作用，病毒得以在体内持续存在。这可能是HCV所致丙型肝炎易发展为慢性肝炎的原因之一。依据 HCV毒株基因序列的差异，可将HCV分为、型：型多在欧美各国流行；亚洲地区则以型为主，型为辅；、型主要在东南亚，我国以型为主。目前认为型HCV复制产生的病毒量多，治疗较困难。HCV可在黑猩猩体内连续传代，并引起慢性肝炎。HCV对氯仿、甲醛、乙醚等有机溶剂敏感。二、致病性与免疫性 丙型肝炎的传染源主要是患

23、者和无症状病毒携带者，HCV主要通过输血和注射传播。丙型肝炎的高危人群包括受血者、静脉药瘾者、同性恋者、血液透析患者及经常接触血液的医护人员。丙型肝炎多见无黄疸者，可不出现明显临床症状，多数患者发病时已呈慢性过程，重型肝炎少见。慢性肝炎的临床表现亦轻重不一，约 20%可发展为肝硬化。应用免疫组化染色证实，病毒除存在于肝细胞的细胞质外，在淋巴细胞等肝外组织也可存在。肝穿刺病理学检查可见肝内淋巴细胞浸润及肝细胞坏死，部分患者可出现肾小球肾炎，提示HCV与相应抗体形成的免疫复合物可沉积于肾小球基底膜，引起病理损伤。HCV是引起输血后慢性肝炎及肝硬化的主要原因之一。在意大利、希腊、日本等国家的肝癌患者

24、血液中，抗HCV阳性者达50%70%，我国约为10%。自癌组织提取RNA，用逆转录-PCR检测，10%可查到HCV的RNA。丙型肝炎患者康复后，虽可获得一定免疫力，但动物实验显示受染黑猩猩恢复后，对同一毒株 HCV再次攻击几乎无保护作用，免疫力不强。在免疫力低下的人群中，也可同时感染HBV及HCV，但这种双重感染是否导致病情加重，尚无定论。用 ELISA检测血清抗体可快速筛选献血员并可初步诊断患者，用免疫印记法可进一步检测不同表达蛋白的抗体，确诊患者。用套式 RT-PCR方法可检测患者HCV的RNA，既可定性检测，又可定量检测。因 HCV主要经血液传播，故加强对血液及血制品的检测是预防丙型肝炎

25、的主要措施。我国已将检测抗-HCV作为筛选献血员的规定项目。HCV免疫原性不强，且容易变异，研制有效的疫苗有一定的难度。第四节 丁型肝炎病毒 1977年，意大利学者Rizzetto用免疫荧光法检测乙型肝炎患者的肝组织切片时，发现了一种新抗原，将其称之为因子。以后证实这是一种缺陷病毒，必须在HBV或其他嗜肝DNA病毒辅助下才能复制，现已将其正式命名为丁型肝炎病毒（hepatitis D virus, HDV）。HDV呈球形，直径3537nm，外壳由HBsAg构成，内含HDV核酸及与之结合的HDAg（图22-9）。核酸为一单股负链RNA，长度为1.7kb，是已知动物病毒中最小的基因组。HbsAg则

26、由同时感染宿主细胞的HBV提供，可保护HDVRNA，防止其水解，并在致病中起重要作用。HDAg分子量为68KD，有24KD和27KD两种多肽形式，分别称之为p24和p27。HDAg主要存在于肝细胞，在血液中出现早，但仅维持两周左右，故在血清中不宜检测到。黑猩猩和土拨鼠可作为研究HDV的动物模型。二、致病性 丁型肝炎的传染源主要是患者，传播途径与 HBV相似，由于HDV是一种缺陷病毒，需在HBV或其他嗜肝病毒的辅助下才可复制。HDV有感染两种方式：一种是联合感染（coinfection），即HBV和HDV同时侵入机体；另一种是重叠感染（superinfection），即在HBV感染的基础上再感染

27、HDV。HDV和HBV的联合感染和重叠感染均可使感染症状加重，使病情恶化。HBV携带者感染HDV后，常有急性发作，使病情加重，且病死率高。HDV感染呈世界性分布，在我国西南地区较多见。全国各地报道的乙型肝炎患者中，0% 10%的患者同时感染HDV。HDV的致病机制尚未完全明了，一般认为除病毒直接损害肝细胞外，病理性免疫应答也具有重要作用。1977年以来建立了多种HDV检测方法：HDV抗原检测：HDV感染的直接证据，用免疫荧光法、RIA、ELISA检测肝组织或血清中的HDAg，但标本应先用去垢剂处理，以除去表面的HBsAg，暴露HDAg；HDV抗体检测：用ELISA检测抗HDIgM和抗HDIgG

28、，常规诊断方法，急性感染时抗HDIgM升高，有助于早期诊断，抗HDIgG升高或抗HDIgM持续阳性，有助于诊断慢性感染；HDV RNA的检测，可靠的诊断方法，用PCR检测血清和肝细胞内的HDV RNA对诊断也有一定价值。目前尚无特异性预防丁型肝炎的方法。由于 HDV传播途径与HBV相同，且需在HBV等病毒的辅助下才能复制，故其防治原则与乙型肝炎基本相同。第五节 戊型肝炎病毒 戊型肝炎病毒（ hepatitis E virus, HEV）过去曾称为经消化道传播的非甲非乙型肝炎病毒。1955年首次在印度暴发流行，当时认为是HAV所致。70年代初建立了HAV的检测方法，重新检测当时肝炎患者的血清，结果未发现HAVIgM或IgG抗体效价升高，因此确定为经消