山西职业健康检查机构资质审批Word文档下载推荐.docx

1、（6）职业健康检查管理制度；山西省职业健康检查机构资质审批申请表申请机构名称申请机构地址电 话传 真邮 政 编 码电子邮件法 定 代 表 人职 务联 系 人申 请 级 别申 请 职 业 健 康 检 查 的 类 别 及 项 目1、 职业性尘肺病及其他呼吸系统疾病 2、 职业性皮肤病 3、职业性眼病 4、职业性耳鼻喉口腔疾病 5、职业性化学中毒 6、物理因素所致职业病 7、职业性放射性疾病 8、职业性传染病 9、职业性肿瘤 10、其他职业病 需附资料清单（7）其他有关资料（详细列出）：职业健康检查机构申请表申请理由：申请机构： 申请机构法定代表人：（公章） （签章）职业健康检查机构技术人员基本情况

2、一览表序号姓名性别出生年月职称/职务从事专业专业工作年限 职业健康检查机构仪器、设备清单仪器设备名称型号计量鉴定编号生产厂家用途数量状态附页 职业健康检查类别表危害因素或作业一、粉尘类汽油溴甲烷、磷化锌、磷化铅二、放射性物质类（电离辐射）二氯乙烷其他外照射四氯化碳（九）相关诊断标准涉及的化学物质内照射甲醇GBZ59-2002（中毒性肝病）三、化学物质类GBZ73-2002（中毒性呼吸系统疾病）（一）金属及类金属（五）高分子化合物GBZ74-2002（中毒性心脏病）铅及其化合物有机氟聚合物单体及其热裂解物GBZ75-2002（中毒性血液病）汞及其化合物氯乙烯GBZ76-2002（中毒性神经系统疾

3、病）锰及其化合物三氯乙烯GBZ79-2002（中毒性肾病）镉及其化合物氯丙烯GBZ94-2002（职业肿瘤）铍及其化合物氯丁二烯四、物理因素铊及其化合物高温钒及其化合物（六）苯的氨基及硝基化合物高气压砷及其化合物（不包括砷化氢）苯胺局部振动硝基苯五、生物因素（二）刺激性气体三硝基甲苯炭疽杆菌氯气森林脑炎病毒二氧化硫（七）其他化学物质布氏杆菌光气酚六、导致职业性皮肤病的危害因素氨砷化氢七、导致职业性眼病的危害因素氮氧化合物五氯酚八、导致职业性耳鼻喉口腔疾病的危害因素甲醛丙烯酰胺导致噪声聋的危害因素硫酸二甲酯磷化氢导致铬鼻病的危害因素氟及其化合物导致牙酸蚀病的危害因素（三）窒息性气体四乙基铅九、其

4、他职业病危害因素一氧化碳有机锡微波硫化氢羰基镍视频作业氰及腈类化合物（氰化氢）磷及其化合物（不包括磷化氢、磷化锌、磷化铅）电工作业（四）有机溶剂（八）农药压力容器作业二硫化碳有机磷农药高处作业苯氨基甲酸酯类农药机动车驾驶作业甲苯、二甲苯杀虫脒正己烷拟除虫菊酯类职业健康检查机构资质变更申请表机构名称法人代表地 址邮 编联系人电话、传真单位总人数职业健康检查人数变更内容变更理由提交材料 1.变更法人或负责人身份证复印件； 2.有关部门批准的变更证明文件； 3.变更理由； 4.变更场所、项目的需提供医疗机构执业许可证（复印件）、职业健康检查机构技术人员情况表、职业健康检查仪器、设备清单、能开展的职业

5、病临床检验项目；职业健康检查管理制度； 5.其他资料：申请单位法定代表人（签字）： 申请单位（公章） 年 月 日 年 月 日审核机关意见经办人（签字）： 年 月 日审核机关（盖章）卫生计生行政部门审批意见 卫生计生行政部门 年 月 日变更后资质证的发证日期及编号发证日期： 编号：晋卫职健检字（ ）第 号 有效期限： 年 月 日至 年 月 日山 西 省职业健康检查机构续展申请表申 请 单 位： （公章）法定代表人：填 表 日 期：填 写 说 明1、本申请表由申请续展的职业健康检查机构填写。2、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。3、单位名称、地址等项目要填写全称，

6、勿用简称。4、呈报申请表时，须同时提交下列材料一式两份（必须用A4纸打印或复印，中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）：（1）山西省职业健康检查机构批准证书正本、副本原件及复印件；（2）医疗机构执业许可证正副本复印件（3）既往职业健康检查工作总结；（4） 从事职业健康检查的执业医师和检验技术人员名单及医师执业证书复印件；（5）职业健康检查主要仪器、设备清单；（6）现行职业健康检查质量管理文件；（7）四年来开展的职业健康检查项目清单。法定代表人联系电话/传真电子邮箱申请续展项目原批准检查项目批准证书文号有 效 期 年 月 日 至 年 月 日提交资料（1）山西省职业健康检查机构批准证书正本、副本原件及复印件；（2）医疗机构执业许可证正副本复印件。（3）既往职业健康检查工作总结；（4）从事职业健康检查的执业医师和检验技术人员名单及医师执业证书复印件；（5）职业健康检查主要仪器、设备清单；（6）现行职业健康检查质量管理文件；（7）四年来开展的职业健康检查项目清单；申请单位法定代表人： （签章）年 月 日申请单位：（公章）