近年来重大医院感染事件.docx

1、近年来重大医院感染事件近年来重大医院感染事件 姜堰市人民医院医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。主要围绕患者被感染方面，整理归纳里近20年来被公开报道的多起重大医院感染事件。医院名称均做了适当处理。1、20XX年1月28日，接到群众举报，多名患者在东港市社保门诊部接受静脉曲张治疗后，疑似感染丙肝病毒。经调查，先后有120人在该门诊接受过治疗，这120人全部进行了血样样本检测，检出感染丙肝病毒99人，目前正在住院接受治疗。事件发生后，辽宁省卫生厅

2、迅速派出医疗救治专家组，全力展开救治和事件调查、处理工作。东港卫生局调查发现，初步判断疑集体感染丙肝与门诊部的医疗行为有关。该门诊部一个针头多名患者使用，是导致集体感染的一个主要原因。事件暴露社保门诊部外包经营，管理混乱等问题。主治医生薛峰为社保门诊部外聘人员。他承包之后，违反“一人一针一管一用一消毒”的操作要求，用同一注射器给不同患者导致交叉传染。经调查认定，这次事件是于非法承包科室、违法发布虚假医疗广告、违规治疗静脉曲张造成的聚集型、多源性、医源性丙肝肝炎病毒感染事件。根据事件调查结果，东港市委、市政府研究决定：撤销东港市社保门诊部主任张文杰职务；停止东港市卫生局主管副局长姚增玲、东港市社

3、保局局长于修明、东港市有线电视台副台长张军职务，并对上述人员进一步进行调查处理。事故责任人、东港市社保门诊部外科医生薛峰涉嫌刑事犯罪，已被移送司法机关依法追究刑事责任。- 1 - 医院感染管理科2、20XX年安徽省淮南市新华医院血透患者感染丙肝，74名透析患者中，新增丙肝患者12人，抗体阳性22人，被认定为是一起严重的医院感染事件。20XX年1月以来，淮南市新华医院陆续报告在血液透析病人中发现丙肝病毒感染者，省、市卫生行政部门立即组织专家组多次进行现场调查。调查发现，该院接收的门诊透析病人共74人，透析前筛查出丙肝患者12人，乙肝患者6人；20XX年陆续发现新增丙肝患者3人。今年1月上旬，医院

4、对74名透析患者全部进行病毒标志物筛查，又新增丙肝患者9人，抗体阳性22人。经专家组现场调查分析，认为此次感染的主要原因是透析机消毒不彻底，同时存在透析室布局不合理、制度不健全、分机透析执行不到位、工作人员业务水平低、操作不规范等问题，调查结论为“严重的医院感染事件”。淮南市卫生局责成淮南新华集团对相关责任人作出处理：对院长贾淮平给予行政记过处分；免去王慧副院长职务；撤销院感办主任程华明等3人职务。市卫生局给予透析室主任朱其铮、透析室护士长邵莉暂停执业活动一年处罚。据悉，新华医院将启用新建的血液透析病区，对全部74名血透病人严格实行分机分区透析；请省专家制订治疗方案，对丙肝患者进行全力救治。3

5、、20XX年7月，临汾市尧都区眼科医院发生白内障患者手术感染事件。临汾市尧都区眼科医院7月16日上午施行的15名白内障手术患者中有7名相继发生术后内眼感染。我厅于7月19日接到临汾市卫生局关于该事件的报告，立即组织专家组赶赴该院，与临汾市专家组共同开展医疗救治和实地调查，7名患者内眼感染得到有效控制，其中6名病情明显好转，1名行眼球内容物去除术后病情稳定。经调查，该事件为医院感染所致，致病菌为绿脓杆菌。手术器械消毒灭菌不规范，存在明显安全隐患。手术设备 姜堰市人民医院配置不足，超声乳化机管道、超声乳化机手柄及注吸手柄仅有一套，首台手术前能做到高压灭菌，连台手术间仅能对超声乳化机手柄及注吸手柄前

6、段进行消毒液浸泡消毒，未能做到一人一用一灭菌。事件发生后，临汾市委、市政府高度重视，临汾市卫生局已责成尧都区眼科医院暂停相关诊疗活动，限期整改，完善并落实院感管理的相关制度。同时，责成尧都区卫生局对尧都区眼科医院有关责任人做出处理，给予院长行政记过处分、主管副院长行政记大过处分；撤销负责院感工作的护士长、医务科科长、白内障科主任、白内障科护士长的行政职务；给予该事件涉及的1名责任医师和3名责任护士暂停执业活动6个月的行政处罚。4、20XX年10月9日至12月27日，广东省汕头市潮阳区某卫生院的38名剖官产患者中，共有18名发生手术切口感染。经调查，该事件是于手术器械灭菌不合格导致的手术切口感染

7、，病原菌为快速生长型分支杆菌。调查发现，该院在院内感染防控方面存在严重问题，主要原因：该院手术器械等清洗不彻底，存有血迹。手术用刀片、剪刀、缝合针和换药用剪刀等用戊二醛浸泡，不能达到灭菌效果，对部分手术器械及物品的灭菌效果未实施有效监测，手术用的外科手消毒剂不达标；忽视院内感染管理，规章制度不健全不落实；医务人员院内感染防控意识淡薄，防控知识欠缺。5、20XX年11月16日，连云港市某医院发生5例新生儿医院感染事件。该院儿科病房5名新生儿自20XX年11月14日中午起相继出现发热、血象高等临床症状。调查发现，该院医院感染管理工作没有专职人员负责，医院感染管理制度不健全，没有全面落实消毒隔离制度

8、、监督检查制度及监测制度；内、儿科病区没有分开设置，医务人员也未分科设置；手卫生设施不完善，肥皂潮湿；卫生洗手意识不强，医务人员没有规范地执行手卫生；- 3 - 医院感染管理科消毒液配制浓度概念不清。没有做到一床一巾一消毒，清洁用具污迹斑斑；瓶撬、砂轮不清洁且未消毒。连云港市市卫生局认为这是一起严重的院内感染事件。6、20XX 年，共有 70 名患者在霍山县某医院进行血液透析治疗，其中，28 名患者诊断为丙肝感染者，其中 9 名明确为入院透析前已感染丙肝，其余 19 名确定为与血液透析有关的丙肝感染，是一起医院感染事件。调查发现，该医院血液透析室的管理不规范。该院血液透析室预防和控制医院感染的

9、规章制度、工作规范和技术规程不完善，无血液透析操作流程，透析器复用登记不规范，特别是在透析机的消毒、丙肝阳性患者的隔离及透析器复用的管理方面无具体要求；消毒隔离措施不落实。无论是阴性患者还是阳性患者，未能做到对透析机的一用一消毒，甚至未能做到每天消毒；使用未经许可的消毒液；未对使用中的消毒液进行浓度监测，部分透析机使用的消毒液浓度仅为标准浓度的 50% ；未对直接用于患者的动静脉内漏穿刺针进行灭菌，易导致交叉感染；血液透析室的布局不合理，医院感染监控不到位，医务人员防控医院感染的意识淡薄、知识欠缺。7、20XX年8月至20XX年1月，云南大理州卫生局接到大理州某医院报告，先后在血液透析患者中检

10、测出丙型肝炎病毒抗体阳性患者47例的报告。经省卫生厅专家组调查认定，这是一起与血液透析有关的医院感染事件，涉及丙肝感染者59人。主要原因是：该医院在医院感染管理方面存在缺陷。一是血液透析室管理不规范；二是存在操作不规范；三是不排除丙肝“窗口期”患者通过使用复用机处理成为传染源。8、20XX年3月，天津市蓟县某妇幼保健院发生新生儿医院感染事件，6例重症感染患儿中有5例患儿死亡。调查中发现问题包括：漠视医院感染 姜堰市人民医院管理工作要求，责任意识淡化，管理工作松懈，存在安全隐患；新生儿科建筑布局及工作流程不符合环境卫生学和感染控制的要求，基本设备、设施配备不全，新生儿科未设新生儿专用的洗澡和配奶

11、区域，不能满足临床医疗工作的需要；缺乏医院感染事件报告意识，仅有1名医院感染管理人员兼职负责医院感染工作，新生儿科在短时间内连续出现多起新生儿感染病例的聚集性发生，相关医务人员反应迟钝；对该院新生儿重症监护室暖箱取样检测结果显示，暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。新生儿吸氧所用湿化瓶不更换。对收入新生儿重症监护室的患儿在入院诊断、抗菌药物使用、给氧等方面均有明显不当，存在严重医疗缺陷。9、20XX年12月至20XX年1月，山西省太原某职工医院、山西煤炭某中心医院发生患者因血液透析感染丙肝的事件。47名血液透析患者有20名患者丙肝抗体阳性。调查发现，两所医院没有针对血液透析感染管理制定并落实相应的规

12、章制度、工作规范和技术规程；均存在重复使用一次性血液透析器的问题，甚至重复使用一次性血液透析管路；对血液透析器的处理过程不规范，不进行测漏试验和质量监测，消毒方法不正确。10、20XX年9月3日起，西安某大学附属医院新生儿科九名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等症状，其中8名新生儿于9月5日-15日间相继死亡，一名新生儿经医院治疗好转。卫生部专家调查组指出，该事件为医院感染所致，是一起严重医院感染事件。该院没有依法建立有效的医院感染监测制度，不能及时发现感染暴发，无法采取有效控制措施，没有建立独立的医院感染管理部门。调查发现，新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新

13、生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管- 5 - 姜堰市人民医院手卫生依从性不高、消毒隔离技术操作流程不规范、抗生素的不合理应用、规章制度成为摆设.医院感染随时可以发生!医院感染“零容忍”是对患者医疗安全最大的保障，中国老百姓已经意识到了这可以成为维权的武器，也在向医院感染零宽容看齐。这些事件给我们敲响警钟。加强法律法规、规章制度和标准的落实势在必行！医院感染防控像一座大坝、一道防线，保护着患者的安危，保护着医院医疗秩序正常运行，保护着医疗行业的声誉。医院感染控制工作有着自身的特殊性，表面看只有投入没有回报，实际上是防患于未然，小投入保证大

14、效益。我们要从案例中汲取教训，引以为戒，全院上下采取措施，提高医务人员防范医院感染的责任意识和工作能力。预防为主，杜绝感染，方可减少纠纷，提高医院声誉，而一旦放松监管，工作出现纰漏，就会预防失败，出现差错事故甚至感染暴发流行，医院不仅蒙受经济损失，美誉度的损失更是不可估量。因此，只有未雨绸缪，防患未然，方可取得经济效益、社会效益双丰收。- 11 - 姜堰市人民医院医院感染是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。主要围绕患者被感染方面，整理归纳里近20年来被

15、公开报道的多起重大医院感染事件。医院名称均做了适当处理。1、20XX年1月28日，接到群众举报，多名患者在东港市社保门诊部接受静脉曲张治疗后，疑似感染丙肝病毒。经调查，先后有120人在该门诊接受过治疗，这120人全部进行了血样样本检测，检出感染丙肝病毒99人，目前正在住院接受治疗。事件发生后，辽宁省卫生厅迅速派出医疗救治专家组，全力展开救治和事件调查、处理工作。东港卫生局调查发现，初步判断疑集体感染丙肝与门诊部的医疗行为有关。该门诊部一个针头多名患者使用，是导致集体感染的一个主要原因。事件暴露社保门诊部外包经营，管理混乱等问题。主治医生薛峰为社保门诊部外聘人员。他承包之后，违反“一人一针一管一

16、用一消毒”的操作要求，用同一注射器给不同患者导致交叉传染。经调查认定，这次事件是于非法承包科室、违法发布虚假医疗广告、违规治疗静脉曲张造成的聚集型、多源性、医源性丙肝肝炎病毒感染事件。根据事件调查结果，东港市委、市政府研究决定：撤销东港市社保门诊部主任张文杰职务；停止东港市卫生局主管副局长姚增玲、东港市社保局局长于修明、东港市有线电视台副台长张军职务，并对上述人员进一步进行调查处理。事故责任人、东港市社保门诊部外科医生薛峰涉嫌刑事犯罪，已被移送司法机关依法追究刑事责任。- 1 - 医院感染管理科2、20XX年安徽省淮南市新华医院血透患者感染丙肝，74名透析患者中，新增丙肝患者12人，抗体阳性22人，被认定为是一起严重的医院感染事件。20XX年1月以来，淮南市新华医院陆续报告在血液透析病人中发现丙肝病毒