胸外科诊疗规范Word文件下载.docx

1、骨折端可用钢丝扭住或钢板螺丝钉固定。3胸壁外固定牵引法：在局麻下以不锈钢丝或布巾钳穿绕胸壁软化区的肋骨作持续牵引固定1-2周，骨痂形成后拆除。（三）开放性肋骨骨折：彻底清刨，切除挫伤严重的胸壁软组织，异物和碎骨片；切除骨折端小段肋骨，以免骨断端摩擦疼痛 （应保护骨膜），合并胸膜破裂者须做胸腔闭式引流术。治愈标准1症状减轻。2局部压痛减轻。3无其他并发症存在。二、血胸胸膜腔内积血称之 （二）体格检查： 病人面色苍白、出冷汗，心率增快，呼吸困难，血压下降，气管向健侧移位，伤侧叩诊浊音，呼吸音降低。（三）辅助检查：1X线检查:可明确血胸范围，或是否合并肋骨骨折，气胸，金属异物存留等。2胸腔穿刺:抽出

2、积血，即可确诊。（一）非进行性血胸:一般少量血胸可自行吸收，不需穿刺抽吸，若积血量较多而病情稳定者，应早期进行胸膜腔穿刺，抽取积血，促使肺膨胀，改善呼吸功能，但每次抽吸量不宜超过10OOml，必要时给输血等治疗，为了便于观察有无进行性出血，宜早期行闭式胸腔引流术，有效地排净胸腔内积血，促使肺膨胀。（二）进行性血胸：闭式胸腔引流量持续3小时，每小时超过2OOml，即有进行性出血；首先输血，防治低血容量性休克，积极做好术前准备，及时剖胸探查，寻找出血部位，予以止血处理。 （三）凝固性血胸：最好在出血停止后数日内剖胸，清除积血和血块，以防感染或机化。对机化血块一般在伤后4-6周进行纤维组织剥除术。（

3、四）血胸感染按脓胸处理。1症状消失。2体温、血象正常。 3胸腔积血已抽尽或经引流排出。4X线检查示胸膜腔无积液，肺扩张良好。三、气胸定义胸腔内积气称之伤侧胸痛，胸闷，呼吸困难。胸膜腔有大量气体，可出现呼吸急促、鼻翼煽动，紫钳，脉搏增快，血压下降，气管移向健侧，伤侧叩诊鼓音，呼吸音减弱或消失。开放性气胸可见胸壁创口与胸膜腔相通并有气体进出创口的响声。张力性气胸的病人有进行性呼吸困难和休克，气管移位，可有皮下气肿。X线检查：可见伤侧肺萎陷，纵隔向健侧移位，有时合并血胸。胸腔穿刺：抽出气体。张力性气胸时有高压气体向外冲出（测压力在+l5cmH2O以上）。 （一）闭合性气胸：少量气胸，肺萎陷在30%以

4、下，症状轻微者，可暂时观察，待其自行吸收，肺萎陷超过30%或症状较重者，应行胸腔穿刺抽气。（二）开放性气胸：胸壁有穿入性的伤口，应立即用厚实敷料搭封盖，包扎，然后积极作清创缝合，并作胸腔闭式引流。（三）张力性气胸：应立即于胸膜腔内插入穿刺针排气，然后进行胸腔闭式引流。胸腔内器官组织损伤严重者应作剖胸术进行处理。治愈标准2胸壁伤口愈合。3X线检查:气体消失，无积液，肺扩张良好。四、严重的胸外伤 如支气管断裂、进行性血胸应剖胸手术治疗，肺挫伤应呼吸机支持治疗。第二节 食管癌食管粘膜上皮组织的恶性肿瘤（一）病史1早期症状轻微，主要表现为进食时胸骨后不适，摩擦感、刺痛、微痛或异物停留感。开始是间歇性的

5、，以后逐渐变为经常性。2随着病变的发展，病人出现不同程度的吞咽困难，为持续性、进行性的。甚至可能滴水不入，呕吐等。3晚期因肿瘤的外侵、压迫、转移，可出现胸背持续性疼痛，声音嘶哑、呛咳等。（二）体格检查1早期病人多无明显体征，随病情发展，进食困难逐渐加重，出现消瘦、贫血及脱水等。2晚期病人呈明显恶液质。肿瘤若转移，可出现锁骨上等处淋巴结肿大、肝脾肿大、腹部包块等。1食管拉网脱落细胞检查可以发现早期病人。2食管钡餐X线检查是重要的诊断方法。早期粘膜纹理增粗、中断和迂曲，进而可见病变部位充盈缺损、龛影、管腔狭窄，钡剂通过受阻，近段食管扩张等，部份病人可见肿瘤之软组织阴影。3食管镜检查可直接观察到病变

6、粘膜粗糙、溃疡、肿物及病变的范围，并进行活检，确诊。4食管CT检查可以了解食管与周围脏器的关系，肿瘤外侵程度，远处器官是否转移，淋巴结转移情况，对术前进行TNM分期、制定诊疗计划有一定意义。5食管腔内B超检查可以了解食管癌的部位、大小与周围脏器关系，癌瘤侵犯食管及外侵深度、附近淋巴结是否肿大能够显示，有助于食管癌的诊断及制定治疗计划。6. 还应进行腹部B超、CT等检查以排除和了解是否有其他部位或远处脏器的转移。（一）外科治疗食管癌一旦诊断明确，病变属于0、及若干期者，在病人周身情况许可时，可争取外科治疗。1术前准备：术前还应进行心、肺、肝、肾等重要脏器的功能的检查，以判断病人能否耐受手术。（1

7、）了解心肺功能，常规摄胸片、心电图检查心、肺、及肝、肾功能测定。必要时行心脏B超，Hotter等检查。常规测定尿糖及血糖以排除糖尿病。（2）注意口腔卫生，并积极治疗呼吸道感染。（3）纠正水电解质紊乱，补充营养，改善低蛋白血症和贫血。2手术原则：（1）在病变比较局限的情况下，应力求彻底切除肿瘤以达到根治性切除。要求在保证病人安全的前提下，有足够的食管切除长度和充分的淋巴结和食管旁结缔组织的清扫。一般胸下段食管癌应行主动脉弓上吻合术，颈段、胸上段食管癌应行颈部吻合术。食管上下缘切除长度一般应距离病变边缘5cm以上。（2） 代食管的脏器常用胃，若胃有病变或已被切除，可选用结肠或空肠。（3）在病变已有

8、广泛转移或明显外侵 （T。）并经探查判断不可能进行根治性切除的情况下，则应争取姑息性切除以达到改善生活质量和延长生命的目的。术后再进行可能的放射或药物治疗。行姑息性切除时应避免切开或切碎肿瘤组织而加速医源性肿瘤的扩散转移，并应力求减少肿瘤残留体内，可能时应放置金属标记，作为术后放射治疗时定位参考。（4） 在肿瘤已明显侵入周围器官形成冻结状态确定不能切除时，则应根据病人吞咽困难的程度、全身和术时情况等考虑是否进行减状手术 （如食管胃分流吻合术，胃或空肠造瘘术，食管腔内置管术等）或中止手术。梗阻的病人还可经胃镜进行激光治疗，减轻管腔狭窄，解决进食。3术后处理：（1）鼓励、帮助病人咳嗽、咳痰，保持呼

9、吸道通畅，以防肺部感染的发生。（2）注意血压、脉博，保持胸腔引流通畅。（3）保持水、电解质平衡与充足的营养。（4）应用抗菌素控制感染。（二）放射治疗:适用于晚期病人或任何原因不能手术治疗，以及手术切除不彻底的病人。（三）化学药物治疗:食管癌对化疗相对不太敏感，缓解率低，缓解期短。常用有健择、顺铂等。复方天仙丸、贞芪扶正冲剂等中医、中药、中成药对缓解症状、提高免疫力也有一定的效果。第三节 贲门癌发生于胃贲门部也就是食管胃交界线下约2cm范围内的癌1早期病人常于饭后出现上腹不适或饱胀感，亦可有上腹，微痛及烧灼感，食欲不佳。可误认为溃疡病或胃炎，但按溃疡或胃炎治疗无效。2肿瘤累及贲门口时，进食出现阻

10、挡感，且程度逐渐加重出现迸行性吞咽困难，食欲减退明显。3隐性出血是贲门癌的常见征象。有些可出现急性大出血、呕吐或呕血。4肿瘤侵及后腹膜或胰腺时，有腰背部持续性疼痛。5晚期出现消瘦、恶液质。1早期病人无阳性体征。随病情的发展，病人消瘦、贫血浮肿。晚期病人出现恶液质。2晚期上腹部可触及包块或锁骨上淋巴结肿大。肛门指诊可触及肿物。有肝大、腹水者，可有肝或腹内转移。1上消化道X线钡餐检查可见胃底、贲门处粘膜中断、充盈缺损，胃壁僵硬及食管扩张，甚至可见肿瘤软组织阴影。2纤维胃镜可见肿瘤的部位，大小等影象，活检阳性可以确诊。3食管拉网法行脱落细胞检查，可查到肿瘤细胞。4锁骨上淋巴结等转移病灶活检可以确诊。

11、（一）诊断明确、病变局限于贲门或部分食管下段及胃小弯垂直部、胃体，能够手术切除者，应予手术切除上半胃或全胃，重建消化道。（二）全身情况差、剧烈腰背痛、锁骨上淋巴结转移、远处器官转移、严重的心肺肝肾等重要脏器功能障碍者，均不宜手术治疗。（三）不宜手术治疗的病人可考虑化学药物治疗。食管癌 （含贲门癌）疗效标准（一）治愈:病变切除、食管重建术后，恢复良好，或经放疗后症状消失，局部病变消退。（二）好转:食管或贲门癌切除仍残存转移淋巴结，术后情况尚可，通过胃造瘘管可以维持营养。附一:食管癌术前准备:（含贲门癌）（一）全身情况之纠正:1补充营养:纠正血浆蛋白，要求总蛋白在5g，Hb在lOg以上。2纠正水电

12、解质失衡。3纠正凝血机制不全。（二）消化道准备:1做好口腔卫生。2准备作结肠代食管手术者，术前三天口服灭滴灵0.4g，每日四次，术前一日再加服卡那霉素1g，每日四次。3准备胃代食管者，术前一天服灭滴灵0.4g，每日4次，卡那霉素1g，每日四次。4胃代食管者，术前一日口服流质；结肠代食管者，术前3日口服流质。5胃代食管者，术前晚灌肠一次;如有便秘者，术前二日服果导。6准备作结肠代食管者，术前二天每晚肥皂水灌肠一次，术前日作清洁灌肠，术晨生理盐水15OOml，高位灌肠一次。（三）呼吸道准备1如有呼吸道症状、慢性支气管炎，需作痰细菌培养，并积极处理，好转后手术。2我励病人作有效咳嗽及深呼吸运动。附件

13、二:食管癌及贲门癌病人的术后处理（一）食管癌及贲门癌病人的术后处理与一般胸外科手术后处理原则相同。早期密切观察呼吸、血压、脉搏，保持胸腔引流通畅，鼓励病人咳嗽、咳痰，清除呼吸道分泌物，使肺早期扩张。引流管拔除后，如一般情况良好，可早期起床活动。（二）术后输液及营养:术后禁食，静脉输液根据病人的体液排出量补给，通常每日用1O%G.S lOOOml,林格氏液500-1000m1，5%G.N.S 500-10O0ml，1O%KCL 30-40ml，并给予输血，血浆或人体白蛋白。术后3-4天肠蠕动恢复，肛门排气后由十二指肠营养管 （硅胶管输注流质（输入量由少逐日增多）。随着鼻饲量逐日增多，静脉输液量可

14、逐日减少。如若病人恢复良好，无发热无胸腔积液等可停止静脉输液。术后8天左右可经口进流质饮食，术后12天可进软食。（三）抗菌素应用为预防感染及肺部并发症，术后应用氨苄青霉素 6g iv gtt qd，庆大霍素24万u iv gtt qd，待体温正常后2-3天停药。（四）注意防治术后并发症：如肺炎、脓胸，吻合口痰、乳糜胸等。附件三:食管癌国际TNM标淮和分期 （UICCl987）一、食管癌的T（原发肿病）分级标准:Tx 原发肿病不能测定To 无原发肿病证据Tis 原位癌T1 肿病只侵及粘膜固有层或粘膜下层T2 肿病侵及肌层T3 肿病侵及食管纤维膜T4 肿病侵及邻近器官二、食管癌的N（区域淋巴结）分

15、级标准:Nx 区域淋巴结不能测定No 无区域淋巴结转移N1 区域淋巴结转移食管癌的区域淋巴结定义:颈段食管癌：颈部淋巴结，包括锁骨上淋巴结胸段食管癌:纵隔及胃周淋巴结，不包括腹腔动脉旁淋巴结三、食管癌的M（区域以外的淋巴结或器官转移远处转移）分级标准:Mo 无远处转移 M1 有远处转移四、食管癌的TNM分期标准:O期 Tis No MoI期 T1 No Mo期a T2 No MoT3 No Mo期b T1 No MoT2 N1 Mo期 T3 N1 MoT4 任何N Mo期 任何T 任何N M1以上分期以病理检查为依据，应以 PTNM分期为记号。第四节 贲门失驰缓症是一种食管功能运动障碍性疾病，

16、是食管蠕动缺乏及下段食管括约肌松弛障碍为特征诊断 1多见于2040岁中青年。2早期为间歇性吞咽困难，胸骨后闷胀疼痛、呕吐，症状时轻时重，常与情绪有关。晚期因严重吞咽梗阻，食物反流误吸入气管出现咳嗽等呼吸道症状。3部分病人有精神症状如情绪不稳定，喜怒无常。（二）体格检查：常无阳性体征，病程长及严重吞咽困难者，可出现消瘦。1X线食管钡餐检查：钡餐通过贲门受阻狭窄，呈鼠尾形或漏斗状，但粘膜光滑，其上食管不同程度扩张，延长，严重者呈S形或Z形，有食物潴留。2内窥镜检查：见食管腔扩大，贲门口狭窄，但粘膜光滑，镜管可通过，半数以上病例食管腔内食物潴留，1/3病例有食管炎表现（粘膜充血，水肿、糜烂，溃疡），

17、少数可见癌肿，除怀疑癌肿外，不作活检，以免影响手术。3食管测压检查：食管体蠕动减弱或消失，贲门部压力增高，下段括约肌不随吞咽动作而松驰。一、症状轻者，病人可自寻找出使食物能通过贲门的办法，如细嚼慢咽，食后饮水，以水的重力作用冲压使积存于食管内食物通过狭窄部，或进食时采取不同体位使食物进入胃内。无效者可用气囊、水囊或钡囊等扩张食管。二、症状重者，施行贲门肌层切开术及胃底折叠或包绕术，即经胸或经腹切口，纵形切开食管肌层使粘膜膨出，再将肌层粘膜分离达食管周经的1/2，肌层切开长约8-10厘米，其中食管下段占4/5，为防止术后返流性食管炎，将胃底折叠或包绕肌层切开后的粘膜膨出部。三、病程长，吞咽困难严

18、重及中下段食管明显扩张 （横经超过5cm），延屈者，应施行食管切除后正常食管与胃吻合术。第五节 食管裂孔疝胃的一部分经横膈的食管裂孔凸入胸腔而引起的症状。1多见于婴幼儿或中老年人。2呕吐、反复咳嗽、呕血、拉黑粪，烧心。3食管旁疝如发生嵌顿，绞窄出现剧烈疼痛。婴幼儿发育差及营养不良、贫血。（三）辅助检查:膈上出现疝囊，食管裂孔扩大并有胃粘膜进入膈上，可见钡剂返流入食管。2食管测压检查：食管下括约肌区压力下降。3内窥镜检查：齿线上移，膈裂孔压迹与齿线间距加大，胃角变浅，贲门口扩大或松驰，食管腔内见到胃粘膜，食管下段炎症表现（充血、血管纹理模糊，粘膜糜烂、溃疡），可见胃液返流入食管。4连续食管PH监

19、测，食管下段PH4。（一）症状轻者可口服制酸剂、胃复安或吗叮啉减少胃酸，增强食管及胃蠕动能力，促进胃内容物排空，减轻胃返流。（二）手术适应证:1症状持续，内科治疗无效。2因返流性食管炎引起呕血，拉黑粪，食管狭窄或癌变。3手术方式：施行食管裂孔疝修补术，经胸或经腹切手术包括，将疝还纳入腹腔，固定滑动疝囊。重建食管胃结合部功能（胃底成角术或胃底折叠术）。缝缩食管裂孔肌脚及胃底与膈顶固定。如已出现食管下段狭窄，可先行扩张或激光治疗，无效则施行食管部分切除后食管胃吻合术，食管与胃底侧侧吻合术或结肠代食管术。第六节 肺癌肺癌又称支气管肺癌，起源于支气管粘膜是肺部最常见的原发性恶性肿瘤。1早期症状：早期多

20、无症状，高年患者出现刺激性咳嗽（干咳），痰中带血或伴胸痛、反复同一部位的肺炎，应高度怀疑肺癌。2肺外症状：部分病人合并肺性骨关节病（关节疼痛、肿大、杆状指征），非转移性神经肌肉症状（多发性肌炎、肌无力、外周神经性感觉及运动障碍）及非转移性代谢性紊乱 （柯兴氏征、高血钙、低血磷、男性乳腺肥大）。3晚期症状：肿瘤外侵或转移合并阻塞性肺炎、肺不张、声音嘶哑、胸水、上腔静脉压迫综合征，霍纳氏综合征、锁骨上淋巴结肿大，肝、骨、脑等脏器转移征象。1早期多无阳性体征。2随病情发展，可出现消瘦、乏力，食欲不振、贫血及肿瘤压迫或转移出现相应的体征 （见上述病史3）。3部分病人出现肺外症状的相应体征 （见上述病史

21、2）1X线胸部检查：中央型肺癌主要表现为肺门团块阴影，可伴有阻塞性肺炎或肺不张；周围型肺癌表现肺内有孤立性阴影，典型的肺内阴影呈分叶状或/和合并有短毛刺。部分病人有胸膜皱缩“V”宇征，胸腔积液，癌性空调多为厚壁、偏心性，内壁不规则的空洞。弥漫型 （细支气管一肺泡癌）多是双肺弥散小结节或点片絮状影。如膈神经受累则出现横膈上抬，运动缓慢，吸气时膈肌上升。2痰脱落细胞检查及胸水癌细胞检查阳性者可确诊。3纤维支气管镜检查：中心型及周围型病变已累及亚段时可见肿物，支气管冲洗液及组织刷检找到癌细胞，支气管病变活检阳性者（找到癌细胞）均可确诊。4经皮针吸活检：周围型肺癌细针穿刺活检，病理检查阳性者可确诊。5

22、锁骨上、前斜角肌淋巴结活检或纵隔镜纵隔淋巴结活检，阳性者可确诊。6胸部CT及CT-PET检查：有助于确定病灶范围，数量及性质，发现X线难以见到的心脏后，大血管及纵隔部位的肿瘤，了解有无纵隔淋巴结肿大。7放射性核素检查：构椽酸67Ga静脉注射肺扫描阳性者有助于肺癌的诊断。99T。全身骨扫描有助于骨转移的诊断。8核磁共振成像（MRI）：对判断病变的性质、位置、形态，有无纵隔淋巴结及肺门淋巴结转移有较高的价值。9血卟琳衍生物一激光检查：用血卟琳衍生物（HPD）2.5-5.Omg/kg的剂量静脉注射后，在48-72小时内通过纤维支气管镜用激光刺激，则肿瘤部位能发射红色荧光。有助于肿瘤的定位与治疗。1O

23、.B型超声检查：接近体表或伴有胸水时超声可探及肿瘤边界轮廓不规则的低回声区，内回声不均匀，并对胸腔积液有定位和一定的定量作用。11.免疫学与血清学诊断：胸水、支气管冲洗液、血清IgA、CEA等检查。12.剖胸探查取活组织及手术切除标本的病理-学检查可确诊。治疗原则肺癌的治疗方案，应根据病人全身健康情况，肺癌的组织学类型，生物学特性和临床病期等加以全面分析，然后拟定合理的治疗方案，但手术，放射和化疗都有一定的局限性，为获得满意的疗效，应采用适当的综合治疗措施。（一）手术治疗除b、IV期肺癌及不能耐受手术的病人，应首选手术切除，再依据不同的期别、病理组织类型，酌加放疗，化疗和免疫治疗等综合治疗。而

24、小细胞肺癌的治疗指征，方案有待临床实践不断修正完善。1病例选择（1）无远处转移（M。）者，包括无肝、脑、肾上腺、骨等部位转移。（2）肿瘤部邻近组织，如胸膜、胸壁、气管，胸内大血管，食管等末受严重侵犯。（3）无严重心、肺功能低下或近期内心绞痛发作者。（4）无重症肝、肾疾患及严重糖尿病者。（5）下列病例一般应慎作手术或需作进一步检查治疗:年迈体弱，心肺功能欠佳者。转移对侧或锁骨上淋巴结者（N3）。小细胞肺癌除期外，宜先行化症或放疗而后再确定能否手术治疗。2剖胸探查术指征:（1）无手术禁忌症，明确诊断为I、a期肺癌者。（2）经各种检查仍不能排除肺癌者，可行剖胸探查术，术中病理切片检查以定性。3肺癌手

25、术切除的命名与含义:（1）姑息性切除 （P）：凡手术切除时，胸腔内仍有残存癌（病理组织学症实）或手术时认为切除彻底，如支气管残端肉眼观察正常，但显微镜下有残存癌细胞者，称为姑息性切除术。（2）根治性切除（R）:指原发癌切除 （支气管残端无癌细胞残留），转移淋巴结完全切除干净。把根治术分为四级（指手术清除淋巴结的范围）:根l（R1）：原发癌和1站淋巴结切除者。根2（R2）：原发癌和1、2站淋巴结切除者。根3（R3）：原发癌和1、2、3站淋巴结切除者。根4（R4）：原发癌和1、2、3、4站淋巴结切除者。4肺癌术式的选择:（1）局部切除术：是指楔形癌块切除和肺段切除，对于体积很小的原发癌、年老体弱、

26、肺功能差或癌分化好、恶性度较低者，均可考虑作肺局部切除术。（2）肺叶切除术：对于孤立周围型肺癌，癌局限于一个肺叶内，无明显淋巴结肿大，可行肺叶切除术。若癌累及两叶或中间支气管，可行上、中或中、下叶两叶肺切除。（3）支气管袖状肺叶切除和楔形支气管肺切除术：右肺上、中叶肺癌，左上叶肺癌，癌瘤位于叶支气管，且累及叶支气管开口者，可行支气管袖状肺叶切除，如末累及叶支气管开口，可行楔形支气管肺叶切除。（4）全肺切除术：凡病变广泛（跨叶），用上述方法不能切除病灶时，可根据病人心肺功能慎重考虑行全肺切除，但尽量不作右全肺切除。 （5）隆突切除和重建术：肿瘤超过主支气管累及隆突或气管侧壁时:A 可作隆突切除重

27、建术或袖状全肺切除。B 若还能保留一叶肺时，则力争保留，术式可根据情况而定。（二）放射治疗1术前放疗，用于下列情况:（1）非小细胞肺癌如术前估计瘤体较大手术难以切除，可作术前放疗，手术宜在放疗后进行。（2）肺上沟瘤侵犯胸壁。（3）有N1、N2的小细胞肺癌虽然经化疗有效，但估计范围较大手术有困难，应加术前放疗。2术后放疗，用于下列情况:（1）手术标本支气管残端有癌细胞，术后应尽早作放疗。（2）术中因病变侵犯广泛或淋巴结转移而未能全部清除，估计有残留病灶，应局部置金属标记以备术后放疗。3肺癌骨转移，锁骨上淋巴结转移者经放射治疗可抑制其发展及止痛作用。（三）化学药物治疗1术前化疗，适合于下述情况:已证实为小细胞癌的N1、N2患者，应术前化疗或加放疗，争取获得手术指征再考虑手术与否；对少数非小细胞癌范围虽广泛，进行化疗获得部分缓解后，也可再争取手术治疗。2术后化疗，适合于下述情况:（1）小细胞肺癌手术后均应采用化疗。（2）非小细胞肺癌的和期病人术后应作化疗。（3）期非小细胞癌 （N0）的术后化疗尚在研究中，但为针对已在组织着床或存在于血管或淋巴道内的癌细胞，仍可考虑术后化疗，尤其是腺癌和癌细胞分化差者。3对不宜手术治疗的病人，可采用化疗。4一般选用2