全身体格检查加口诀.docx

1、全身体格检查加口诀全身体格检查一、全身体格检查的基本要求：1.内容务求全面系统。2.顺序应是从头到脚分段进行。3.内容、顺序要熟练、规范、顺畅。个别顺序可作适当调整，如甲状腺触诊，可在检查背部时从受检者背后予以检查。腹部检查科采取视、听、叩、触的顺序进行，但仍按视、触、叩、听的顺序记录。4.体格检查应注意原则的灵活性。如急诊、重症病人，可能需要简单体检后即着手抢救或治疗，遗留的内容等待病情稳定后补充。5.全身体格检查的顺序总的原则是：先整体后局部，从上到下，由前向后，自外向内，先左后右的顺序进行。检查手法一般是按视触叩听的顺序，腹部按视听叩触进行。具体检查部位顺序如下：卧位受检者：一般情况和生

2、命体征 头颈面部 前、侧胸部（心、肺） （受检者取坐位）后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部） （卧位）腹部 上肢、下肢 肛门直肠 外生殖器 神经系统（最后为站立位）坐位受检者：一般情况和生命体征 上肢 头面颈部 后背部（包括肺、脊柱、肾区、骶部） （受检者取卧位）前胸部、侧胸部（心、肺） 腹部 下肢 肛门直肠 外生殖器 神经系统（最后为站立位）保证分段而集中的体格检查顺利完成。受检者仅有二、三次体位变动。6.掌握检查的进度和时间。一般应尽量在3040min内完成。二、全身体格检查的基本项目（以卧位受检者为例）1.一般检查及生命体征（1）自我介绍（姓名、职务，并进行间断交谈以融洽医患关系）： 您好

3、!我是您的主管医师，我姓张，为了对您的病情有一个全面的了解，需要对您进行一次全身的体格检查。请您配合一下，好吗？（2）检查前洗手：必须当受检者的面洗手。（3）准备和清点器械： 听诊器、血压计、体温计、压舌板、电筒、叩诊锤、近视力表、别针、棉签、卷尺、直尺（两把）、记号笔。（4）观察发育、营养、面容、表情和意识等一般状态：汇报：患者发育正常、营养良好、表情自然、神志清醒、自动体位。异常情况：发育不良、超常。营养：中等、不良、肥胖、恶液质。(5) 测量体温（腋温，10分钟）汇报：体温摄氏36度6。手法：手不能触及水银部位，将温度标记甩至35度以下，看手表开始计时。检查者用双手将受检者上臂平放在身体

4、两侧，肘关节放在床上，双手放在剑突部位，等10分钟到时（检查颈部时取出体温计，汇报度数。）完后将体温计甩至35度以下，将体温计水银头放入长套管内。(6) 触诊桡动脉至少30秒。（右手测受检者右手并计数）汇报：脉搏70次/分，脉搏有力，节律整齐，血管弹性正常。手法：用双手同时触诊双侧桡动脉，检查其对称性（左手测右桡动脉、右手测左桡动脉）（7）计数呼吸频率至少30秒 （触诊双侧桡动脉时计数） 汇报：双侧桡动脉脉搏一致有力，呼吸每分钟18（12-20）次。手法：检查者己经在测量体温时将受检者双手放到剑突部位。 检查者用右手翻起自己的左袖口，看检查者自己的手表，计最少30秒。 计数呼吸应在触摸比较双侧

5、桡动脉时，趁受检者不注意时计数。（8）测右上肢血压。汇报：血压125/80毫米汞柱。注意：测2次，取2次最低值。放气以2mmHg/s的速度进行。测第二次时，水银一定要至0后方可进行第二次测血压，舒张压取声音消失时的值，声音持续不消失时取声音变调值。手法：暴露受检者右上肢（注意范围需要足够），上肢伸直并轻度外展45度平放在床上。 将血压计，肘部放在于心脏同一水平（腋中线），同时触摸肱动脉波动位置。 打开水银计，开水银柱开关。将袖带平整缠与受检查者右上臂， 袖带下缘在肘窝上23cm，袖带的两根气管正好位于肱动脉之上。球囊置于床边身体旁。 用右手的1个指头或2个指头可以塞进袖带内。判断袖带松紧程度。

6、 戴听诊器，再触摸到肱动脉。左手将听诊器体件放在肱动脉搏动之处，体件不能塞进袖带内。右手握球囊缓慢充气。收缩压消失后，再充气2030mmHg。缓慢放气，2mmHg/s，将袖带气体完全放完为止，水银柱归0后，再测第二次血压。将血压计收好。听诊器放入白大衣右侧口袋中。取2次测得低值汇报。2.头面及颈部 头眼耳鼻口舌面三叉神经（1）观察头部外形，毛发分布、异常运动等。（2）触诊头颅。汇报：头颅未见畸形。毛发沿发迹均匀分布、色泽黑，发质亮，未见局部脱发及斑秃。 头部未见异常运动。头皮无压痛、未触及异常隆起及凹陷。眼部：一裂二视三膜四动五瞳（3）视诊双眼及眉毛。 汇报：双眼裂等大。双侧眼睑未见下垂、水肿

7、。双侧眉毛对称、分布均匀，未见脱落。（4）分别检查左右眼的近视力（用近视力表）33cm。汇报：左眼裸眼视力（或矫正视力）1.0，右眼裸眼视力（或矫正视力）1.0。（5）检查双侧下结结膜，球结膜和巩膜。（6）检查双侧泪囊。（7）分别翻转左右上睑、检查上睑结膜、球结膜和巩膜。汇报：睑结膜未见苍白，充血，滤泡，球结膜未见水肿、充血。巩膜未见黄染。 双侧泪囊未见红肿及分泌物。（8）检查眼球运动。检查6个方位，距离25cm。 汇报：双侧眼球运动自如，眼颤阴性。（9）检查瞳孔（不用手电筒）。 汇报：双侧瞳孔对称，等大等圆，直径约3mm。（正常3-4mm）。（10）检查瞳孔直接对光反射和间接对光反射（用手电

8、筒）；汇报：脉搏每分次。汇报：双侧瞳孔直接对光反射和间接对光反射存在。手法：先左后右，先直接后间接。（11）检查集合反射。汇报：双眼集合反射存在。 手法：医生手指由受检者眼睛前方逐渐缓慢移向眼睛5-10cm，观察双眼有无向内斜视。（12）观察双侧外耳及耳后区。（13）触诊双侧外耳及耳后区。 汇报：双侧耳廓对称、无畸形。外耳道通畅，未见分泌物。乳突区无压痛。（14）触诊颞颌关节及其运动。 汇报：颞颌关节无压痛，关节活动不受限。 手法：将双手食指、中指先放再耳前，然后再将中指放在外耳道，令受检查者张口。（15）分别检查双耳听力（检查者磨槎手指，受检查者掩耳闭目）。汇报：双耳听力粗测正常。手法：受检

9、者捂住右耳，医生右手1米外搓逐渐移向耳朵。鼻部：外痛前左窦（16）观察外鼻。 汇报：鼻外形正常。（17）触诊外鼻。 汇报：鼻部无压痛。（18）观察鼻前庭，鼻中隔。汇报：鼻前庭未见分泌物、鼻中隔居中。手法：左手拇指向上推鼻尖，暴露鼻前庭，用手电筒照射。（19）分别检查左右鼻道通气状态。 汇报：左右鼻道通畅。 手法： 左右拇指，食指分别按压鼻翼，令受检查者呼气。（20）检查上颌窦，额窦，筛窦，有无肿胀，压痛等。汇报：各副鼻窦区无压痛。手法：双手拇指按压眶上神经孔的上方，内皉，眶下神经孔的下方。（21）观察口唇，牙齿，上颚，舌质和舌苔。 用手电筒压舌板（22）借助压舌板检查口腔粘膜，牙齿，牙龈。 同

10、上（23）借助压舌板检查口咽部及扁桃体（嘱受检查者发“啊”音）。 同上 汇报：口唇红润，口腔粘膜完整，未见出血点，溃疡。 牙龈无红肿，牙齿排列整齐，未见残齿，缺齿，义齿。 舌质红、舌苔薄白。咽部未见充血，双侧扁桃体不大。（24）检查舌下神经（伸舌）。 汇报：伸舌居中、舌体无震颤，舌肌无萎缩。（25）检查面神经运动功能（邹额，闭目，露齿，鼓腮或吹口哨，双侧对比）。 汇报：双侧面神经运动功能正常。 手法：首先令受检者邹眉，观察额部邹纹。 再令受检者闭眼，左手拇指与食指放在上睑，右手拇指与食指放在下睑。令受检者皉牙，令受检者鼓腮或吹口哨。（26）检查三叉神经运动支（触双侧嚼肌；或以手对抗张口动作）。

11、汇报：三叉神经运动功能正常。手法：双手手掌挨在受检者面部，食指、中指放在嚼肌处，令受检者咬牙，感觉肌力，然后令其张口，手掌感觉张口肌力。 （27）检查三叉神经感觉支（上、中、下三支，双侧对比，令受检者闭目）。汇报：双侧三叉神经感觉功能正常。手法：受检者闭目，用曲别针刺左右额部、面部、下颌部皮肤感觉，受检者同时手示曲别针刺的是哪一侧。（28）暴露颈部。（取出体温计） 称活副淋甲（29）观察颈部外形和皮肤、颈静脉充盈和颈动脉搏动情况。汇报：颈部两侧对称，皮肤未见蜘蛛痣、皮疹、黄染，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。（30）检查颈椎屈曲及左右活动情况：汇报：颈椎活动不受限。手法：取枕，左手托起枕部，右

12、手放在胸前，左手脱头前屈后仰、左右旋转。（31）检查副神经（对抗头部旋转及耸肩，双侧对比） 汇报：副神经运动功能正常。 手法：双手按住肩膀，令受检者耸肩，双手感觉力量，然后左手扶肩、右手放至另一侧耳部，令受检者头转向左侧，感觉头旋转力量，在测右侧。（32）触诊耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颌下淋巴结、颏下淋巴结、颈前淋巴结浅组、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结。 汇报：头颈部浅表淋巴结未触及肿大。手法：双手触及耳前淋巴结、耳后淋巴结，单手分别触摸左右枕后淋巴结，左侧颌下（头转向检查侧）、右侧、颏下、左颈前（头转向检查左侧）、右颈前（头转向检查右侧）、触摸颈前三角区。（33）触诊甲状软骨（以便确定

13、甲状腺的检查位置）。 汇报：甲状软骨无压痛。 手法：右手触摸甲状软骨，确定甲状软骨的位置，为寻找甲状腺准备。（34）触诊甲状腺峡部（配合吞咽）。（35）触诊甲状腺侧叶（配合吞咽），触诊可疑者，需增加坐位背面检查发复查； 汇报：甲状腺未触及肿大。 手法：右手拇指放在环状软骨之下的气管表面、令受检者吞咽。右手拇指放在环状软骨之下的气管左侧旁边，其余四指放在胸锁乳突肌后向前推，将胸锁乳突肌向前推，左手拇指将气管向右推。右手拇指放在气管旁边触摸甲状腺，同时，令受检者吞咽。（36）分别触诊左右颈动脉。 汇报：颈动脉搏动可触及，两侧对称。 手法：甲状软骨旁、颈前三角区内，不能同时触摸双侧动脉。（37）触诊

14、气管位置。 汇报：气管位置居中。手法：右手示指、中指、无名指三指法，放在左右胸锁关节与甲状腺之上。先将中指放在气管之上，然后在放在气管左右两侧。（38）听诊颈部（甲状腺、血管）杂音。 汇报：颈部未闻及血管杂音。手法：听诊器钟型体件听诊左右颈内动脉处、甲状腺左右叶部位。3.前、侧胸部（1）暴露胸部。（2）观察胸部外形、皮肤、乳房和呼吸运动等。 汇报：胸廓对称无畸形，胸部皮肤未见黄染、蜘蛛痣、皮疹。双侧乳房对称，发育正常，未见乳头溢液。胸式呼吸运动正常。胸部触诊：乳壁呼摩颤（3）右手触诊左侧乳房（四个象限及乳头）。（4）用右手触诊左侧腋窝淋巴结；（5群） 左手提起受检者左侧腕部。（5）左手触诊右侧

15、乳房（四个象限及乳头）（6）用左手触诊右侧腋窝淋巴结；（5群） 右手提起受检者右侧腕部。 汇报：乳房无压痛、未触及包块、乳头无溢液。双侧腋窝淋巴结未触及肿大。 手法：用四个手指的指腹、右手顺时针旋转触摸受检者左侧乳房，用双手手指挤压乳头。 左手逆时针旋转触摸受检者右侧乳房，用双手手指挤压乳头。 胸大肌外侧缘（胸肌淋巴结群）、 腋中线（中央淋巴群）、 腋后皱襞 （肩胛下淋巴结群）、 腋窝外侧壁（外侧淋巴结群）、 腋窝顶端 （腋尖淋巴结群）。（7）触诊胸壁弹性、有无压痛。 汇报：胸壁弹性正常、无压痛。 手法：双手按压胸前、外侧、下部。（8）检查双侧呼吸动度。汇报：双侧呼吸动度对称。手法：双手放在胸廓下方，拇指放在肋缘指向剑突。将皮肤用力向中间推的隆起，令受检者用力吸气。（9）检查有无胸膜摩擦感。 汇报：未触及胸膜摩擦感。 手法：双手手掌放在腋下部，令受检者用力吸气。（10）检查双侧触觉语颤（上、中、外、下，双侧对比）：受检者发“1”。 汇报：双侧触觉语颤一致。 手法：双手手掌平放在胸壁上