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1、八、实验室内务管理制度G011九、检验科生物安全管理制度G013十、业务学习制度G017十一、仪器管理制度G018十二、急诊制度G019十三、实习生管理制度G020十四、室件间质评制度G021十五、室件间质控制度G022十六、失控分析处理制度G024十七、检验科主任工作职责G026十八、主管检验技师工作职责G027十九、检验科技师工作职责G029二十、检验科工作职责G029二十一、输血工作制度G030二十二、临床用血审核制度G031二十三、输血前检验和核对制度G033二十四、输血不良反应处理、调查及报告制度G034二十五、临床用血管理制度G036二十六、输血技士职责G038二十七、检验科值班制

2、度G042编号：版次：生效日期：2010/02/20第 3页 共42页检验科工作人员守则1、穿专用的工作衣、帽入室，必要时应戴口罩。2、尽量减少在室内活动以免引起风动，不容许无关人员进入实验室。3、室内禁止饮食、吸烟、闲谈等非专业活动。4、养成在室内手不触口腔、头发及躯体的习惯。5、操作中不可说话，以免口中飞沫污染标本。6、每次完成工作和离开实验室前，应用洗手液洗手流水冲洗，接触了污染性菌类必须使用消毒剂泡手。7、个人物品不允许带入室内。8、发生操作事故，工作环境被细菌培养污染必须用5-10来苏或新洁尔灭过氧乙酸覆盖污染物，并报告主管人员采取必要的措施。9、工作人员被细菌培养物污染，应用5碘酊

3、或75酒精等消毒剂清洗，需要时给予药物治疗，并向主管负责人报告，进一步采取必要的措施。第 4 页 共42页检验科工作制度1、检验单由医生逐项填写，要求字迹清晰，目的明确，急诊化验单注明“急”字。2、收标本时严格执行查对制度，标本不符合要求重新采集。对不能立即检验标本要妥善保管，普通检验一般应当于当天下午下班前发出报告，常规检验单应在30分钟内发出,急诊检验单应在2个小时内发出。3、要认真和核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名然后发出报告。检验结果与临床不符合或可疑应主动与临床科室联系，重新检查。发现检验结果以外的阳性结果应主动报告，院外检验报告应由科主任审签。4、特殊标本发出报告后保留

4、24小时，一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应高压灭菌方可洗涤。对可以病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。5、保证检验技师，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度，定期抽查检验质量。6、建立实验室室内质量控制制度，积极参加室间质量控制，以保证检查质量。7、积极配合医疗、科研，开展新的检验项目和技术革新。第 5页 共44页生化室工作制度1.接受标本要进行编号、核对标本号；发报告前要仔细核对病人姓名、性别、科别、床号和住院号，并逐项核对检验项目，确保无误后签上核对者的姓名方可发出报告。2.开全自动生化仪前要打开纯水开关和水源，关机后要关闭纯水器开关和水源。测试标本前要准备好试剂和定标，做好

5、室内质控，质控要符合规则才可发出检验报告单，如发现失控应分析原因予以纠正后才可发出检验报告单。失控分析应有书面记录。每月按时上交或传输数据。月CV值与偏倚值符合要求。3.急诊检验单要及时检验，及时告之临床，发出报告单。4.电解质仪器每天工作完毕后进行一次去蛋白液的冲洗。5.工作中遇到疑难困难和不符的情况，应急时汇报本室负责人和上级领导，并及时与临床医生取得联系，以了解病人的病情与检验报告结果的符合性。6.实验前后对工作台面进行整理和用消毒液擦洗一次、并对仪器进行清洁保养。工作结束后要检查各种仪器的电源是否关闭，以及室内其他各种安全检查。每天二次记录仪器室环境温度和冰箱温度。7.所有的标本要保存

6、7天，遇到仪器故障不能进行正常工作要及时告之科主任和设备科，并对送检标本进行外送检验，不得拒绝临床和病人标本，要尽最大努力解决。8.当天工作结束后必须做统计、保留存根记录二年。第 6页 共42页细菌室工作制度1.遵守劳动纪律，不迟到不早退。2.进无菌室应穿工作衣，戴口罩离室时脱去，挂在指定的位置。3.在无菌室内禁止吸烟，饮食。4.无菌室内一切用具不得拿出室外。5.送检标本容器，应用本室特备容器。6.标本收到后，按照要求立即接种。7.培养无菌标本，不得加任何防腐剂。8.工作之前和完毕，室内应打扫卫生，紫外线消毒30分钟。9.各项培养基浑浊，长菌应弃取重配。10.各种使用过的容器，应消毒后再进行清

7、洗。11.每天处理细菌两次，星期天照常进行。第 7页 共42页门诊工作制度1接受标本要进行编号、核对标本号；发报告前要仔细核对病人姓名、性别、科别、门诊号或床号、住院号，并逐项核对检验项目、确保无误后，化验单核对签字，方可发出报告。2采血时做到一人一针、一管、一垫、一带，严格做好消毒隔离。3.每天必须做尿液分析仪的室内质量控制，如发现失控，应查找原因予以纠正，失控极其分析应书面记录。4.尿液常规检查必须用显微镜进行尿沉渣检查。5.白细胞计数、红细胞计数、血小板计数、血红蛋白测定等超出检验科规定的范围（自定）2.5WBC15109/L，2.5RBC6.01012/L，60Hb180g/L，60B

8、PC400109/L必须进行复核。第 8 页 共44页免疫室工作制度1. 工作人员进实验室必须要穿工作衣和隔离衣，并戴手套。2. 每日工作前先做好室内的卫生清洁和准备工作。3. 认真核对病人住院号、床号，仔细排列，编号，登记当标本；对不符合要求的标本，不得接收，并说明原因和采集要求，建议重新采集。对不能当天做的标本，按操作说明书的要求保存样本。4. 试剂按规定配置使用，试剂瓶应有标签使用完毕要放回原处。5. 操作时，应严格按照操作使用说明书规定进行。6. 仪器使用时，应严格按照操作规程使用、保养并记录，签名。7. 当日的检验结果要进行登记、检查、核对后才能发出报告，对可疑的标本要及时汇报本室的

9、负责人或上级领导，及时和临床医生取得联系，以了解病人的病情与检验结果的符合性，并重新采集标本，进行复查。8. 使用完毕的器皿要及时清洁消毒，污染物与非污染物应区分开，污染物要消毒，灭菌后再冲洗和倒弃。9. 工作完毕后进行紫外线消毒30分钟。10. 离开实验室前进行洗手，洗手是最重保护措施。11. 本室工作人员应做好保密工作。第9页 共42页临检室工作制度1. 工作人员上岗前必须衣帽整洁，配戴胸牌，打扫室内卫生，作好各项试验前的准备工作及仪器的清洗和校正等。2. 收集标本严格执行查对制度，认真仔细排列，编号，登记，标本不符和要求，应重新采集，对不能立即检验的标本要妥善保管，急诊检验标本，随时做完

10、，随时发报告，其它检验应在当日下班前发出报告。3. 实验室内要保持肃静，集中精力，认真负责，力争搞好操作。4. 要认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记后，签名发出报告，检验结果与临床不符或可疑时，应主动与临床科室联系，重新检查，发现检验目的以外的阳性结果，应主动报告，不清楚的瓶签应及时更换。5. 保证检验质量，定期检查试剂和校正仪器检验质量。6. 执行室内质控措施，定期进行室间质控以保证检验质量。7. 积极开展医疗科研，开展新的检验项目和技术革新。8. 做好原始记录及仪器校正记录，统计上报工作情况。9. 各项检验完毕，清洗好各种仪器器皿并放回原处。10. 各项仪器严格执行操作规程及日，周

11、，月保养制度。11. 仪器废液应除毒后在弃去。12做血常规时,超出或低于正常范围时,必须进行复核涂片分类后才能发出报告。第 10页 共42页检验科查对制度1、建立查对制度是为医疗安全服务，杜绝医疗事故，减少差错发生。2、每天每组有一名检验师负责对其他的工作结果进行复核，并签上核对者姓名。遇疑难问题，大家共同分析处理。3、采集标本时，应认真查对科别、住院号、床号、姓名、标本、数量及检测项目。4、检验时，应认真查对仪器性能、试剂质量、化验单项目与标本是否相符。5、检验后，应认真查对检验项目、结果、是否缺项等。（1） 当检验单结果异常时，应重新测定，并在报告单注明。（2） 血常规：1.53.0提示警

12、告、及峰型异常者应进行手工计数和分类。PLT40万者应进行手工复查。（3） 尿常规应100%镜检。6、发报告单时，应认真查对科别、住院号、姓名及检验项目。7、血型及输血检验时，应认真查对病人姓名、性别，标本、血袋编号、标签是否完整，标本和诊断血清是否符合要求，献血员姓名，血型、RH血型及血交叉试验结果，血袋是否有破损及血液质量。试验结果除肉眼观察外，必须用显微镜观察结果，以防弱凝集遗漏。复核者应认真核对一次标签、血型、RH血型及血交叉试验结果后，签上核对者姓名。8、为了必要时复查，需保留的标本应按照规定予以保留。第 11页 共42页实验室内务管理制度1、实验室岗位分工与职责管理规定1、1概述鉴

13、于实验室工作琐碎烦杂且千头万绪，为了使实验室的工作能够保质保量的顺利完成，特将实验室定为血液室、体液室、生化室、细菌室、免疫室、标本处理室、血库、门诊、HIV实验室岗位，以明确工作范围、增强责任心、便于日常工作的完成。1、2岗位职责 实验室实行主管院长领导下科主任负责制，各室岗位工作人员在室组长的指导下，严格按照作业指导书要求进行操作，高质量的完成本岗位工作，如遇到问题须逐级提出，经讨论解决。1、3职责分工（1） 实验室内设质量管理层：由科主任、各级质量监督员（专业组长）组成。质量管理层严格按照质量管理层职责履行其责。（2） 实验室内设技术管理层：由科主任和各实验室专业技术骨干、教学科研秘书组

14、成。技术管理层严格按照质量管理层职责履行其责。（3） 依据需求，实验室设立质量监督员、试剂和消耗品管理员、文档管理员、生物安全管理员等。（4） 各室每台仪器设专职操作技术人员，严格按照操作规程进行操作。第 12 页 共42页2、实验室安全管理：（1） 生物安全必须符合艾滋病检测实验室的通用生物安全要求。（2） 严格执行分区制度。（3） 仪器和材料的专用制度（4） 单向流向制度3、设立废弃物处理制度4、建立健全质控制度和评价制度（1）制定质量保证计划，包括内部质量控制和参加室间质量评价的程序。（2）建立失控处理记录制度5、实行登记和记录制度：这些记录和登记用于为可追溯性提供和提供验证、预防措施、

15、纠正措施的证据。6、建立各种文件，并存档。第 13 页 共42页检验科生物安全管理制度 本实验室的安全管理工作严格按照中华人民共和国卫生行业标准中的微生物和生物医学实验室生物安全通用准则，并参照中华人民共和国国家标准实验室生物安全通用要求（GB19489-2004）执行。制定以下科室的管理条例。一、实验室实验室生物安全培训制度（一） 实验室工作人员熟记实验室生物安全知识。1、病原微生物室生物安全管理条例（中华人民共和国国务院2004年11月第424号令）、中华人民共和国国家标准GB15981-1995及世界卫生组织2003年颁布的实验室生物安全手册。2、根据微生物和生物医学实验室生物安全通用准

16、则执行，熟记生物安全分级、实验室设施的设备、个人防护和实验室安全行为的要求。3、生物安全防护实验室级别标准。我科属于二级生物安全防护实验室：实验室结构和设施结构和设施、安全操作规程、安全设施规程、安全设备适用于人或环境具有中等潜在危害的微生物。4、二级生物安全实验室安全设备和个人防护。（二） 检验科人员的轮流培训：检验科每半年做一次上述内容的讲座实验室，相关人员进行周期性培训，员工书面确认其已接受适当的培训，阅读并理解安全手册。二、实验室安全个人防护制度： 1、实验室中应穿着特制的实验室内工作防护服。离开实验室时，防第 14 页 共42页护服必须脱下并留在实验室内。不得穿着外出，更不能携带回家

17、。 用过的工作服应先在实验室中消毒，然后统一洗涤或丢弃。 2、在实验室工作时应戴手套，工作完全结束后方可除去手套。不得戴手套离开实验室。一次性手套不得清洗和在使用。 3、微生物制定专项安全制度三、实验室生物安全操作制度（一）非实验室的进入仅限于经授权的人员工作人，其他工作人员不得进入实验室工作区。（二） 进入实验室人员严格遵守个人防护制度。 （三） 实验室建立工作人员健康和医疗检测制度，记录实验室工作人员健康和医疗检测，并报告职业性疾病、伤害、不利事件以及所采取的相应行动，同时应尊重个人机密。（四）建立医用废弃物管理制度（五）建立检验科消毒隔离制度四、实验室生物安全操作制度定期检查制度指定实验

18、室安全防护小组成员每月对以下情况进行检查：（一） 从事有害微生物检测的实验室门上是否有危险标志。（二） 实验室是否保持干净、整洁。（三） 实验室工作人员是否配备必要的个人防护用品。（四） 有吸入危险（气溶胶的产生）的实验是在生物安全柜中进行。（五） 进入实验室工作区的人是否经过授权。第 15页 共42页（六） 工作人员在实验室工作时是否穿着实验服或工作服，实验室外是否禁止穿防护服。（七） 与工作无关的物品是否禁止放入实验室。（八） 所有污染的标本、物品和培养基其丢弃或清洗前是否先净化。（九） 实验室人员是否熟知事故方面的急救。（一十） 实验室人员是否有正确的疾病和事故记录。（十一）是否和实验室

19、工作相关的实验室人员的血清学监测记录。 （十二）所有感染性物品是否都在实验室内净化。五、微生物实验室的生物安全补充制度（一）微生物实验室内所保存菌（毒）种是有专人负责管理，并建立严格的报送及使用登记制度。（二）微生物实验室的门窗是采用防盗防抢防护、双锁双人管理。 （三）微生物实验室进入实验的要求双人，相互监督操作规程的要求执行，并每次认真填写操作记录。（四）传染病菌（毒）种进出微生物实验室时的包装、携带、运输要按照有关规定进行。（五）不宜保留的菌（毒）种，要经请示有关部门领导同意后，在有关人员的监督下将其销毁。六、传染病职业后的处理第 16 页 共42页（一）检验科工作人员出现与本实验室从事的

20、高致病性病源微生物相关的感染临床症状体征时，实验室负责人应当向科主任报告，科主任及时向医院感染办公室报告，同时派专人陪同及时就诊。 （二）实验室发生高致病性病源微生物泄漏时，实验室工作人员应当立即采取控制措施，防止高致病性微生物扩散，并同时向医院感染办公室报告。（三）检验科派专人对事故进行及时处理和报告。第 17页 共42页业务学习制度1、临床、医技、后勤等科室的业务学习，原则上每周一次，具体时间根据各科室具体情况进行安排，医务科定期检查落实。2、各科室的业务学习计划及执行情况包括学习内容、地点、主持人报医务科，医务科定期检查并抽查个人学习笔记，根据各科执行情况记分。因特殊情况需要改变学习计划

21、的需预先报医务科。3、全院的业务学习原则上每月进行一次，由主管职能科室统一安排，任课老师认真备课，因技术指导委员会对其讲课效果进行教学评议，优秀者年给予以适当的奖励。4、业务学习要签到制度。5、半年和年终的业务考试，根据院科安排的业务学习讲座出题，考试成绩列入技术档案，做为外出进修、学习、晋级、晋升和评选先进的重要条件。第 18 页 共42页仪器管理制度1、非本室人员未经允许不得入内，外来参观必须经院办或科领导同意方能参观。2、本室工作人员必须熟悉仪器性能方能操作，严格遵守操作规程。3、仪器使用前必须检查是否完好，一旦发现问题，及时汇报保管人员和科室领导，不能私自乱动乱修。4、仪器使用前必须检

22、查仪器关闭复原，清洗溶液，清理操作台及登记使用情况。5、注意保持仪器卫生整洁，严禁在室内抽烟，吃零食，非仪器操作人应尽量少入。6、注意仪器安全，防火防盗防水，随手关门。7、保管人员定期检查及纠正各种仪器，每天了解仪器运转情况及试剂使用情况，负责仪器的整洁，安全，检查电源，水。第 19页 共42页急诊制度 1、各科临床医生根据病情实际需要，填写急诊检验单，可用电话通知检验科值班人员，血、尿、脑脊液由护理人员或临床医生送到检验科。2、检验科值班人员，接到急诊危重病人检验通知后，末梢血采集应立即到病人床边进行，急诊室在10分钟，病房应当在15分钟内到达。3、各项检验结果应用电话向临床医生立即报告，并

23、在化验单上记下电话报告时间，报告单可随其它病房化验单一同送到病房。4、急诊检验项目：常规：血细胞分析、大便常规，隐血，尿常规，各类穿刺液常规，涂片检查 、血培养。生化：钾、钠、氯、血尿淀粉酶、尿素氮、糖。 临床病情确实需要，临床医师可根据情况向检验科值班人员联系：钙、磷、凝血时间、3P试验、纤维蛋白原。 仅限于儿科当日门诊病人的项目：总胆红素，直接胆红素。第 20 页 共42页实习生管理制度1、科室按实习大纲安排实习时间表，如遇特殊情况科室统一安排。2、实习生必须服从实习单位和科室的直接管理，遵守实习单位的规章制度，参加实习单位的政治、业务学习和有关活动、会议。3、实习生必须加强医德医风修养，

24、文明行医，礼貌待人，主动热情为病人服务。4、实习生应在指导老师指导下进行实习和工作，一切实验结果均须指导老师签名后方能发出报告。不得擅自签名发出报告，指导老师应严格把关逐步培养学生独立工作能力。5、严格请假制度，学生一般情况下不得请事假，节假日按国家法定给与准假，请假一律写报告，一天内经指导老师同意，科主任批准，报告交钱茂华老师登记，三天内经医教科批准，三天以上经学校批准。6、实习生必须准时上班，不迟到早退，要有严格的实习作风，不得离岗，为了培养学生的应急处理能力，实习生必须每天晚上和星期天帮班。7、实习生必须严格保护实验仪器和公物，科室贵重仪器必须在指导老试具体指导下进行操作。第 21页 共42页室间质评制度 1、室间质评的目的是：对于评价的各实验室相互校正测试结果的准确性，要求保持在临床所能接受的误差范围内，从而使参加活动的实验室之间结果有可比性，因此，室间质量评价是借助外部力量进行回顾性检查，但不能控制实验室每天所发出的报告质量，故绝不能代替室内质量控制，相反，只有首先搞好室内质量控制，保证检验结果达到一定的精密度，才能得到较好的室间质量评价