凹陷性颅骨骨折临床路径Word下载.docx

1、2.禁忌症：（1）有严重心脏病或严重肝肾功能不全等，全身状况差，不能耐受手术者;（2）有凝血功能障碍的患者。3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。（四）标准住院日为12天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合（ICD-10:S02.902）凹陷性颅骨骨折疾病编码；2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径；同时合并脑挫裂伤、硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿等患者不进入此路径。（六）术前准备（入院当天）。1.必需的检查项目：（1）血常规、血型

2、、尿常规；（2）肝功能、肾功能、血电解质、凝血功能、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；（3）心电图、正位胸片、头颅正侧位X线平片。2.根据患者病情可以选择：头颅CT扫描（含骨窗位，必要时作颅骨三维重建）。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1.抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）（国卫办医发201543号）执行。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。（1）推荐使用头孢唑林钠肌内或静脉注射：成人：0.5g-1g/次，一日2-3次；儿童：一日量为20-30mg/Kg体重，分3-4次给药；对本药或其他头孢菌素类

3、药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用；使用本药前须进行皮试。（2）推荐头孢呋辛钠肌内或静脉注射：0.75g-1.5g/次，一日三次；平均一日剂量为60mg/kg,严重感染可用到100 mg/kg，分3-4次给予；肾功能不全患者按照肌酐清除率制订给药方案：肌酐清除率20ml/min者，每日3次，每次0.75-1.5g；肌酐清除率10-20ml/min患者，每次0.75g，一日2次；肌酐清除率10ml/min患者，每次0.75g，一日1次；对本药或其他头孢菌素类药过敏者，对青霉素类药有过敏性休克史者禁用；使用本药前须进行皮试。（3）推荐头孢曲松钠肌内注射

4、、静脉注射或静脉滴注：1g/次，一次肌内注射或静脉滴注；儿童用量一般按成人量的1/2给予；肝肾功能不全者、有胃肠道疾病史者慎用。2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。3.开放性颅骨骨折的患者及时肌注破伤风抗毒素。（八）手术日为入院当天。1.麻醉方式：全身麻醉。2.手术方式：开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。3.手术置入物：颅骨固定材料（开放性、污染伤口禁用）、引流管系统。4.术中用药：脱水药、降压药、抗菌药物，酌情使用抗癫痫药物。5.输血：根据手术失血情况决定（如骨折碎片刺破

5、矢状窦合并大出血）。（九）术后住院恢复12天。1.必须复查的检查项目：术后24小时之内及出院前根据具体情况复查头颅CT，了解颅内情况；化验室检查包括血常规、肝肾功能、血电解质等。2.根据患者病情，可行血气分析、胸部X线平片、B超等检查。3.每2-3天手术切口换药1次。4.术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆线时间。（十）出院标准。1.患者病情稳定，生命体征平稳。2.与手术相关各项化验检查结果无明显异常。3.手术切口愈合良好。（十一）变异及原因分析。1.术中或术后继发手术部位或其他部位的颅内血肿、脑水肿、脑梗塞等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。2.术后出现切口或

6、颅内感染、严重神经系统并发症，导致住院时间延长、费用增加。3.术后继发其他内、外科疾病，如肺部感染、下肢深静脉血栓、应激性溃疡等，需进一步诊治，导致住院时间延长。（十二）参考费用标准：1.未用颅骨固定材料的单病种费用5000-7000元。2.用颅骨固定材料的单病种费用8000-10000元。二、凹陷性颅骨骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为凹陷性颅骨骨折（ICD-10:行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术患者姓名： 性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年 月 日 出院日期：标准住院日：14天时间住院第1日（手术当天）住院第2日（术后第1天）住院第3日（术后第2天）主要诊疗工

7、作 病史采集，体格检查 完成病历书写、相关检查 制定治疗方案 术前准备 向患者和/或家属交代病情，签手术知情同意书 准备急诊手术 临床观察神经系统功能情况 临床观察生命体征变化及神经功能恢复情况 复查头CT，评价结果并行相应措施 复查血生化及血常规 观察切口敷料情况，伤口换药 完成病程记录 观察切口敷料情况，手术切口换药 如果有引流，观察引流液性状及引流量，若引流不多，应予以拔除 根据患者病情，考虑停用抗菌药物；有感染征象患者，根据药敏试验结果调整药物重点医嘱长期医嘱： 外科护理常规 一级护理 禁食水测血压 BID测血压 TID 陪客 注意神志、瞳孔变化 吸氧0.9%NS 100ml+泮托拉唑

8、80mg iVgtt qd 普药：5%GS 500ml + VitC2.0 + VitB6 0.2 +10%KCL 10ml IVgtt qd0.9%NS 100ml+头孢硫脒2.0 ivgtt bid 5%GS 500ml + 氨甲环酸1.0 +10%KCL 10ml IVgtt qd鲁米钠 0.1 im Q8H吡拉西坦氯化钠 100ml ivgtt bid甘油果糖100ml ivgtt bid临时医嘱： 拟今日或明日在会诊麻醉下行颅骨整复术 术前保留导尿 备皮 血常规 血型 凝血功能、 肝功能A 肾功能 血糖 电解质 输血前检查心肌酶学血脂B肿瘤3项尿液分析 大便常规 心电图 DR胸片 头

9、颅CT 肺功能 心脏超声24小时动态心电图0.9%NS 10ml+头孢硫脒2.0 术前皮试0.9%NS 100ml头孢硫脒2.0 ivgtt 术前0.5-2h巴曲停2U iv st 外科术后护理常规流食鼻饲内营养 吸氧保留导尿潘氏引流管（硬膜外或头皮下）一根头颅CT血常规血生化 换药主要护理工作 入院宣教 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 完成术前准备 观察引流液性状及记量 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况病情变异记录无 有，原因：1.2.护士签名医师住院第4日（术后第3天）住院第5日（术后第4天）住院第6日（术后第5天）住院第7日（术后第6天） 观察生命体征变化及神经功能恢复情况 观察切口敷料情况半流质 二级护理 切口换药住院第8日（术后第7天）住院第9-13日（术后第8-12天）住院第12日（出院日） 根据切口情况予以拆线 临床观察神经功能恢复情况 复查头部CT 观察神经功能恢复情况 查看化验结果 观察切口情况肝肾功能、凝血功能 换药 今日出院 观察患者一般状况 观察神经系统功能恢复情况 如果病情允许患者可下床活动 观察患者一般状况及切口情况