临床补液计算文档格式.docx

1、 1给，因为手术是一个 应激，会有胰岛素抵抗血糖升高。 b 糖尿病病人， 根据具体血糖情况。 RI4:1 可完全抵消糖，再升高，如 3： 1 可降糖。当然自己拿不准的 时候，还是叫内分泌会诊。下面对标准 50kg 病人，除外其他所有因素禁食情况下的补液，具体 给一个简单的方案为例： 10GS1500ml,5%GNS1500ml,10%Kc3l0ml, 你算一下和我前面讲的是否吻合。补液（1） 制定补液方案。 根据病人的临床表现和化验检查结果来制定补液方案补液方案应包 括三个内容： 估计病人入 院前可能丧失水的累积量 （第一个 24 小 时只补I /2量） 估计病人昨日丧失的液体量，如：呕吐、腹

2、泻、 胃肠碱压、肠瘘等丧失的液体量；热散失的液体量 体温每升高 1 度.每千克体重应补35m液体。气管切开呼气散失的液体量： 大汗丧失的液体量等。 每日正常生理需要液体量，200OmI计算 补什幺?补液的具体内容 ?根据病人的具体情况选用：1晶体液 （ 电解质 ） 常用：葡萄糖盐水、等渗盐水溶、平衡盐液等；2胶体液常用：血、血浆 、右旋糖酐等 补热量常用 I0 葡萄糖 盐水； 碱性液体常用5%碳酸氢钠或11 2 %乳酸钠，用以纠正酸中毒 怎么补?具体补液方法： 补液程序：先扩容，后调正电解质和酸碱平衡； 扩容时，先用晶体后用肢体 补液速度：先快后慢。通常每分钟60滴.相当于每小时250m1注意

3、：心、脑、肾功能障碍者补液应慢， 补钾时速度直壁； 抢救休克时速度应快 应用甘露醇脱水时速度要快（2） 平安补液的监护指标1中心静脉压（CVP）:正常为510cm水柱CVP和血压同时降低，表 示血容量缺乏，应加陕补液；CVp增高，血压降低表示心功能不生， 应减慢补液并结强心药；CVP正常，血压降低，表示血容量缺乏或心 功能不全.应做补液试验10分钟内静脉注入生理盐水250m1假设 血压升高，CVP不变.为血容量缺乏；假设血压不变，而 CVP升高为 心功能不全2颈静脉充盈程度：平卧时两静脉充盈不明显，表示血容量缺乏； 假设充盈明显甚呈怒张状态，表示心功能不全或补随过多3脉搏：补液后脉搏逐渐恢复正

4、常.表示补液适当：假设变快，变 弱，预示病情加重或发生心功能不全4尿量：尿量正常（每小时50ml以上）表示补液适当5：0.75 ;补液速度：开场时应较快，伤后8小时补入总量的一半， 另一半于以后 16小时补入；伤后第二个 24小时的一半，水份仍为 2000ml。国内另一常用公式，即H、皿度烧伤面积% X100 1000二烧伤后第一个24小时补液总量 ml 过重过轻者加减1000ml。总量中，以2000ml为根底水分补充。其作 1/3 为胶体液， 2/3 为平衡盐溶液。Parkland 公式，即在第一个 24小时内每 1%烧伤面积每千克体重轮输 入乳酸钠林格氏液4ml。其理论根底是，人体被烧伤后

5、，毛细血管通 透性强，不仅晶体物质能通过，蛋白质也可自由通过毛细血管壁，此 时无论输入胶体液或晶体液， 均不能完全留在血管内维持血容量， 而 由相当一局部渗至血管外进入的组织间。 因此，输入的液体要扩张包 括血管内外的整个细胞外液， 才能维持循环血量， 这样输液量就要显 著增加；而细胞外液的主电解质为钠离子， 因而输入含钠离子的晶体 液较输入含钠离子的晶体液较输入胶体液更为合理。 也有学者主张用 高渗盐溶液。近年来，国内外很多学者认识到伤后 24 小时内单纯补 给大量晶体液、 水分及盐类会使病人负荷过大， 还可能造成血浆蛋白 过低，组织水肿明显，进一步促使病人在休克后发生感染，所以仍主 张第一

6、个 24小时内适量补给胶体液，这样可以减少输液量，减轻水 份的过度负荷，更有利于抗休克、回吸收以及休克期之后的治疗。 静脉输入液体的种类视情况而定。水分除口服的外，可用 5%葡萄糖溶液补充。胶体液一般以血浆为首选，也可采用 5%白蛋白或全血， 特别是面积较大的深度烧伤可补充局部全血。 也可选用右旋糖酐、 409 液、706液等血浆增量剂，但24小时用量一般不宜超过10001500ml。 应用平衡盐液的目的是一方面防止单纯补充盐水时， 氯离子含量过高 可导致高氯血症；另一方面可纠正或减轻烧伤休克所致的代谢酸中 毒。假设深度烧伤面积较大， 出现明显代谢性酸中毒或血红蛋白尿时， 局部平衡盐溶液量可改

7、用单纯等渗碱性溶液， 以纠正代谢性酸中毒或 碱化尿液。 为了迅速使游离血红蛋白从尿中排出， 减少圣肾脏的刺激 和引起肾功能障碍的可能， 除碱化尿液并适当增大补液量以增加尿量 外，在纠正血容量的同时可连续应用利尿药物，常用的为 20%甘露醇 或25%山梨醇100200ml，每4小时1次。如效果不明显时，可加用 或改用利尿酸钠或速尿。另外对老年、吸入性损伤、心血管疾患、合 并脑外伤等病人，为了防止输液过量，亦可连续地输注利尿药物。 有一点要强调，任何公式只为参考，不能机械执行。要防止补液量过 少或过多。过少往往使休克难以控制，且可导致急性肾功能衰竭；过 多那么可引起循环负担过重及脑、 肺水肿，并促

8、使烧伤局部渗出增加， 有利于细菌的繁殖和感染。为此，可根据以下输液指标进展调整： 尿量适宜。肾功能正常时， 尿量大都能反映循环情况。一般要求成人 均匀地维持每小时尿量3040ml。低于20ml应加快补液；高于50ml 那么应减慢。有血红蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、复合 脑外伤或老年病人，那么要求偏低。安静、神志清楚、合作，为循 环良好的表现。假设病人烦躁不安，多为血容量缺乏，脑缺氧所致， 应加快补液。如果补液量已到达或超过一般水平，而出现烦躁不安， 应警觉脑水肿的可能。末梢循环良好、脉搏心跳有力。无明显口 渴。如有烦渴，应加快补液。保持血压与心率在一定水平。一般要 求维持收缩压在90

9、mmH以上，脉压在20mmH以上，心率每分钟120次以下。脉压的变动较早，较为可靠。无明显血液浓缩。但在严重 大面积烧伤，早期血液浓缩常难以完全纠正。如果血液浓缩不明显， 循环情况良好，不可强行纠正至正常，以免输液过量。呼吸平稳。 如果出现呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代谢性酸中毒、肺水肿、 急性肺功能不全等， 及时调整输液量。 维持中心静脉压于正常水平。 一般而言，血压低、尿量少、中心静脉压低，说明回心血量缺乏，应 加快补液；中心静脉压高，血压仍低，且无其他原因解释时，多说明 心输出能力差。补液宜慎重，并需研究其原因。由于影响中心静脉压 的因素较多，特别是补液量较多者，可考虑测量肺动脉压 P

10、AP和肺动脉楔入压PWAP以进一步了解心功能情况，采取相应措施。 输液指标中以全身情况为首要。必须密切观察病情，及时调整治疗， 做到迅速准确。静脉输液通道必须良好，必要时可建立两个，以便随 时调整输液速度，均匀补入，防止中断。一、 历史与进展：20 世纪 60 年代末静脉高营养 （gntravenous hyperalimentation） 。营养支持的概念不再是单独提供营养的方法， 而是许多疾病必不可少 的治疗措施，正在向组织特需营养 Tissue specific Nutrent 、 代谢调理 （Metabolic Intervention） 、氨基酸药理学 （Amino Acid Pha

11、rmacoloy） 等方向进一步研究、开展。历史的经历值得注意： 肠外营养起步时， 由于对输入的热量、 蛋白质、 脂肪等营养素的质和量及相互比例了解不够，其临床使用效果不佳； 如果现在再用同样的营养底物， 其临床营养支持效果就截然不同， 所以不是临床医生知道了脂肪乳剂、 氨基酸、 葡萄糖就懂得所谓的肠外 营养的。二、应用全肠外营养（TPN）的准那么：1、 TPN作为常规治疗的一局部：1病人不能从胃肠道吸收营养；主要是小肠疾病，如 SLE硬皮病、 肠外瘘、放射性肠炎、小肠切除70%顽固性呕吐化疗等、严 重腹泻等。2大剂量放化疗，骨髓移植病人，口腔溃疡，严重呕吐。3中重度急性胰腺炎。4胃肠功能障碍

12、引起的营养不良。5重度分解代谢病人，胃肠功能57天内不能恢复者，如50%烧伤, 复合伤，大手术，脓毒血症，肠道炎性疾病。2、 TPN对治疗有益：1大手术： 710天内不能从胃肠道获得足够营养。2中等度应激： 710天内不能进食。3肠外瘘。4肠道炎性疾病。5妊娠剧吐，超过 57 天。6需行大手术， 大剂量化疗的中度营养不良病人， 在治疗前 710天 予 TPN。7在 710天内不能从胃肠道获得足够营养的其他病人。8炎性粘连性肠梗阻，改善营养 24 周等粘连松解后再决定是否手术。9大剂量化疗病人。3、 应用TPN价值不大：1轻度应激或微创而营养不良， 且胃肠功能 10天内能恢复者， 如轻 度急性胰

13、腺炎等。2手术或应激后短期内胃肠功能即能恢复者。3已证实不能治疗的病人。4、 TPN不宜应用：1胃肠功能正常2估计TPN少于5天。3需要尽早手术，不能因TPN耽误时间。4病人预后提示不宜TPN如临终期，不可逆昏迷等。三、 营养物质的代谢：1、 葡萄糖：体内主要的供能物质， 1 克相当于产生 4Kcal 热量。正 常人肝糖元 100 克，肌糖元 150400克但在肌肉内，活动时利用 禁食 24小时全部耗尽。一般糖的利用率为 5mg/kg min。2、 脂肪：供能，提供必需脂肪酸。 1 克相当于产生 9Kcal 热量。3、 蛋白质：构成物体的主要成分。 1 克氮相当于产生 4Kcal 热量， 1

14、克氮相当于 30 克肌肉。由碳水化合物和脂肪提供的热量称非蛋白质热量 NPC。 根底需要量：热卡 2530Kcal/kg d ，氮 0.120.2 g ； NPC/N=150Kcal/kg （627KJ/1g） 。四、 营养状态的评估：1、 静态营养评定：1脂肪存量：肱三头肌皮折厚度TSF但与同年龄理想值相比拟：3540%t度（Depletion） ; 2534加度；v 24%5度。我国尚无群 体调查值，但可作为治疗前后比照。平均理想值：男： 12.5mm ；女： 16.5mm 。2骨骼肌测定：臂肌围，肌酐 / 高度指数。3脏器蛋白质：a、 血蛋白质： 1/3 在血管，2/3 在脏器。每日合成

15、 /分解 15克，半 衰期 20 天，故仅在明显的蛋白摄入缺乏或营养不良持续时间较长后 才显著下降。b、 转铁蛋白：半衰期 8 天，故对营养不良较敏感。但缺铁肝损害时 误差较大。4免疫功能测定淋巴细胞总数TLC二白细胞计数X淋巴细胞百分比2、 动态营养平定：氮平衡 =摄入量排出量尿素氮 g/d+4g 3、 简易营养评定法：参 数 轻 度 中 度 重 度体重血白蛋白 g/lTCL（ X106/l） 下降 10%20%30351200 下降20%40%2130800120下0 降 40% v 21 v800五、 能量消耗的推算：1、 Harris4.676A*BBE根底能量消耗 W:体重Kg H:

16、身高cm A:年龄。校正系数 因 素 增 加 量体温升高1C 37 C起严重感染大手术骨折烧伤 ARDS+12%+1030%+1030% +1030% +50150% +20%2、 体重法:BBE=2530Kcal/kg d x W3、 每日营养底物的配比葡萄糖量二NPC4为呼酸酸多PaCO227为代碱 碱多HCO3- 22为代酸 碱少面来说说 pH 值 。如果失代偿，那么它一般就小于 7.35 或者大于 7.45 如果同时有酸中毒和碱中毒，那么 PH值就可能是正常的。PH小于7.35是酸，PH大于7.45是碱，这是相对于人体而言。 虽然我们平时常识PH= 7是中性，PH7是碱，医学不能 这么

17、认为。有了以上的几句简单的武器， 根本上可以打下半个江山了。 每年两道 酸碱判断题，根本上是得定了。下面，来说说 BE它其实是跟HC03一样，表示代谢性酸中毒或者代谢性碱中毒。BE称为剩余碱，它越多，就是碱越多，就越碱，就是代谢性碱中毒。是正值。 如果它少了，就是碱少了，就是酸中毒，是负值。它的正常值，六版诊断学是+ / -2.3XX说 正常值-3+3mmol每升 下面，来讲最后一个老大难的问题。这个一般只有考研才考的。 就是 AB， SB。AB是实际碳酸氢盐SB是标准碳酸氢盐 它们的正常值都是 2227mmol/L 它们用来表示代谢性酸中毒、代谢性碱中毒 用AB跟SB比拟，以SB为标准，如果

18、ABSB就是AB多了，就是C02多了，从上面的知识我们可以知 道，它是酸多了，就是呼吸性酸中毒。原因是什么？课本说AB有呼吸性因素的影响，不妨把这里的AB看成CO2把这里 的SB看成正常值。简化为C02正常值同理，ABAB 这个，得倒过来看，书写时从 A到S, ABvSB就是C02正 常值，呼碱了 E C02吉合力上升CO2多了，估计可能是呼酸zxfsn wrote:关于BE负值减小，我一直都搞不清楚终究要不要把负号算进去看。 生理学那个电位也经常遇到这种情况，特别郁闷。不用把负号放进去看。但实际结果却是增大的啊。其实，你这个问题我去年就已经遇到了。也郁闷了好久。现在我可以 明确的告诉你：负值

19、减小，就是去掉负号后的数字减小。是绝对值减小。 -4变-1就 叫负值减小-4变为-1是负值减小，但是它的数值是增大。-4变-8 就是负值增大。举例说吧，BE剩余碱它由-4变为-1，叫负值减小，实际上是剩余碱 增多了。把少的、负的中和掉了，往正的方向开展。刚好跟绝对值相反。士 0.05。PFK 7.35为酸中毒，PH 7.45为碱中毒。第二步，看PH值和PCO2改变的方向。同向改变PCO2曽加，PH值 也升高，反之亦然为代谢性，异向改变为呼吸性。第三步，如果是呼吸性的，再看PH值和PCO2改变的比例。正常PCO2 为 40士士 0.02。例如，如果 PCO2是 30mmHg 降低 10mmH，那

20、么PH值应该是7.48增加0.08;如果PCO2为60mmHg增加20mmHg那么PH值应为7.24降低2X 0.08。如果不符合这一比例，说明还存在第二种因素，即代谢因素。这时，第三步就应比拟理论上的PH值与实际PH值，如果实际PH值低于理 论PH值，说明同时存在有代谢性酸中毒，反之，如果实际 PH值高于 理论PH值，那么说明同时有代谢性碱中毒。需注意，根据公式推算 出来的PH值，可以有士 0.02的波动。实例例 1:病人的 PH值为 7.58 , PCO2为 20mmHg PO2为 110mmHg第一步,PH值大于7.45，提示为碱中毒。第二步，PCO2和PH值异向改变，说明为呼吸性。第三

21、步，PCO2降氐20mmHg PH值应升高2X0.08士士 0.02，与实际PH值相符，因此该病人为单纯性呼吸性碱中毒。 结论:此病人为单纯性呼吸性碱中毒。例 2:病人的 PH值为 7.16 , PCO2为 70mmlHgPO2为 80mmH。分析:第一步，PH值小于7.35，提示为酸中毒。第三步，PCO2增力口 30mmHg PH值应降低3X0.08士士 0.02，而该 病人的实际PH值恰好为7.16。结论:此病人为单纯性呼吸性酸中毒。例 3:病人的 PH值为 7.50 , PC02为 50mmHg PO2为 100mmH。 第一步,PH值大于7.45，提示为碱中毒。第二步，PCO2和PH值同向改变，说明为代谢性。第三步，不用，因该病人不是呼吸性酸碱平衡失调。结论：此病人为代谢性碱中毒。PCO2增加，PH值也升高，反之亦然 为代谢性，异向改变为呼吸性。其实，根据呼酸的定义，PCO2增加，大于正常值的高限45就可以 判定为呼吸性酸中毒，可以理解为 CO2潴留。如果PH值也升高，如 果大于PH的正常值的高限7.45，那么就是碱中毒，这个碱中毒，肯 定不是