住院医师规培病例分析实例Word文件下载.docx

1、查体发现右乳房外上象限片状增厚，未触及明显局限性肿块。B超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见多个无回声区。评分要点：（总分22分）一、诊断及诊断依据（8分）（一）诊断（4分）初步诊断为：乳腺囊性增生。（二）诊断依据（6分）（1）病史：周期性的乳房疼痛。2分（2）体征：查体发现片状增厚，未触及局限性肿块。（3）B超可见乳腺回声稍增厚、增强，纹理紊乱，腺体内并可见多个无回声区。二、鉴别诊断（4分） （1）急性乳腺炎：好发于哺乳期，有局部的红、肿、热、痛和全身发热及乏力的表现。患者不属于急性乳腺炎的高发人群，无乳房局部红肿及全身发热表现，不支持此诊断。（2）乳腺癌：乳腺癌多可以发现局限

2、的肿块，多无疼痛。本患者的体格检查和B超检查均未发现肿块，不支持乳腺肿瘤的存在。三、进一步检查（4分）钼靶X线检查：可以发现增生的腺体，同时可以排除早期乳腺癌的存在。四、治疗原则（4分）可以对症治疗，可用中药或中成药调理。3号题女性，45岁，间断少量便血3个月，肛门异物感1周。患者3个月前开始，每当便秘或大便干燥期间，排便时粪便外带血，有时便后滴鲜血，一般量不多，排便通畅后好转。近周来上诉症状又出现，并伴有肛门异物和排便不尽感。发育、营养良好，心肺腹未见异常。肛门直肠检查：肛周皮肤正常，未见肛裂或前哨痔，仅于截石位7点处可见静脉团块样物突出。直肠指检，直肠粘膜光滑、未见肿物、未触压痛。肛门镜检

3、查，于齿状线上方可见静脉团块样物，11点处团块表面黏膜有破损、出血。（一）诊断 内痔 伴有出血、脱垂（4分） （二）诊断依据（4分）1.典型的病史：无痛性便血，低少量鲜血。2.肛门直肠检查所见：可见静脉团块样物从齿状线上方垂下，表面黏膜有破损、出血。二、鉴别诊断（6分）1.直肠癌,有便血、便不尽感等类似症状；直肠指检有可能触及肿物。2.肛门直肠良性肿瘤，亦可有无痛性血便，需鉴别，直肠指检有可能触及肿物。肠镜检查可见息肉。3. 直肠粘膜脱垂，也可由黏膜脱出，一般较平滑，无静脉团块样物。1.乙状结肠镜检查及纤维结肠镜检查 用以排除其他出血性肠道疾患和肿瘤2.实验室检查 血尿常规及肿瘤标记物检查等1

4、分1.一般治疗 增加纤维性食物，保持大便通畅，防止便秘2分2.止血治疗2分3.手术治疗 痔单纯切除术，必要时采用4号题男性，62岁，阵发性胸痛4天，再发4小时来急诊。患者4天前出现活动后心前区疼痛、放射至咽部，伴轻度出汗，持续10余分钟后自行好转。4小时前饮酒时再发心前区疼痛，有压迫感，伴、大汗、恶心，未吐。自服“速效救心丸”6粒，胸痛仍不缓解被家人送来急诊。患病以来无咯血，无大、小便失禁。既往有冠心病家族史。无糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，吸烟20年，30支/日，少量饮酒。血压120/60mmHg,，神志清。巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无发绀，双肺底可闻及细湿罗音，心界不大，心率98次

5、/分，律不齐，可闻及期前收缩5次/分，心音梢低，未及杂音。辅助检查：心电图V1V6导联ST段弓背向上抬高0.30.5mV,有提前出现的宽大畸形的QRS波群。CK及CK-MB正常，肌钙蛋白T增高。诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心脏不大，室性早搏，心功能（Killip）级。其诊断依据是：（根据题目作答，以下是例题的）（1）急性广泛前壁心肌梗死：有冠心病家族史，吸烟；急性起病，有先兆胸痛，压迫感，用药后不缓解；查体：心音低；辅助检查：心电图：V1 ST段弓背向上抬高；肌钙蛋白T增高。（2）室性早搏：听诊心律不齐，心电图可见提前出现的宽大畸形的QRS波群。（3）心功能（Killip）级：胸闷，体

6、检双肺底可闻及细湿哕音。2、鉴别诊断（1）不稳定性心绞痛：可有胸闷、胸痛，持续时间短，心电图正常或出现相应导联的ST段压低，心肌酶、TNT正常。（2）肺栓塞：多有下肢静脉血栓、外伤、手术等栓子来源病史，右心负荷急剧增加，体检可有发绀、肺动脉瓣区S2亢进、颈静脉充盈、肝大、下肢浮肿等表现。（3）急性心包炎：胸痛伴心电图变化，症状多与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，心电图ST段呈弓背向下抬高。（4）急性胰腺炎：饮酒时发病，有胃肠道表现。3、进一步检查（1）动态观察心电图，观察梗死范围变化及心律失常的发展。（2）动态观察血清心肌酶，描绘变化曲线，观察酶峰变化。（3）血气分析，凝血功能检查，除外肺栓塞

7、诊断。（4）血常规检查，电解质，血脂、血糖，淀粉酶，腹部8超，除外胰腺炎。（5）超声心动图了解心室壁活动及心功能。（6）胸部X片，了解心脏大小及肺部情况。（7）冠脉造影确定血管病变程度。4、治疗原则（1）一般治疗：休息，吸氧，监测、护理。（2）解除疼痛：吗啡，硝酸酯制剂。（3）抗凝及抗血小板药物：阿司匹林，氯吡格雷，肝素。（4）再灌注治疗，溶栓和（或）介入治疗（5）对症治疗：控制心律失常，改善心功能。（6）心肌梗死的级预防：ACEl改善心脏重塑，受体阻滞剂减慢心率降低心肌耗氧，他汀类药物调节血脂。5号题65岁病人，5年反复左胸前区疼痛，加重8小时,既往发作服用硝酸甘油可缓解今次不能缓解。压高既

8、往多在150-180/90-10之间。神志清。巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无发绀，双肺底可闻及细湿罗音，心界不大，78分，律齐，心音梢低，未及杂音。（一）诊断 （4分）1.冠心病：急性心肌梗死 2分心脏不大，室性早搏，心功能（Killip）级2分2.高血压病期（3级，极高危险组） 4分（二）诊断依据 （4分） 急性心肌梗死，既往有心绞痛史，此次体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后不能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现 2分2.高血压病期（3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压180mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛 2分二、鉴别诊断（5分）1.急性心绞痛1

9、分2.反流性食管炎1分3.心肌炎、心包炎1分4.夹层动脉瘤1分三、进一步检查（4分） （4）血常规检查，电解质，血脂、血糖，淀粉酶，腹部B超，除外胰腺炎。（6）胸部X片，了解心脏大小及肺部情况（7）.眼底检查，必要时冠状动脉造影确定血管病变程度1分四、治疗原则（3分）阿司匹林，肝素。ACEl改善心脏重塑，p受体阻滞剂减慢心率降低心肌耗氧，他汀类药物调节血脂。6号题男性，60岁，突然昏迷2小时来诊。 患者2小时前饮酒时,突然语言不清，随即昏倒在地，呕吐1次，为胃内容物。同时大小便失禁，被家人急送入院。既往有高血压病史25年，无肝炎、结核病史，无心脏病、糖尿病史，无药物过敏史。饮酒30年，每日饮白

10、酒4两。T 36.8，P 90次/分，R 20次/分，BP 210/120mmHg。中度昏迷，双眼向左凝视，瞳孔左侧4mm，对光反应弱，右侧2mm，对光反射灵敏。颈抵抗（+），心、肺、腹无异常。右侧偏瘫，腱反射亢进，右侧肢体少动。右侧Babinski征（+），右Chaddock征（+）。 急查CT：左豆状核区有一高密度灶，出血量约40mL。评分要点（总分20分） 一、诊断及诊断依据：8分 （一）诊断：1.脑出血（左基底节区）。（2.5分） 右中枢性偏瘫。（0.5分） 右颞叶沟回疝形成 （0.5分） 2.高血压病期 （0.5分） （二）诊断依据：1.饮酒中起病，颅压增高，右侧中枢性偏瘫伴昏迷。（

11、2分） 2.脑CT：左豆状核区高密度影。（1分） 3.双侧瞳孔不等大。二、鉴别诊断：5分 1.脑梗塞。（3分） 2.脑栓塞。三、进一步检查： 1出凝血时间。（2分） 2定期复查CT。四、治疗原则：3分 1密切观察生命体征、控制血压。2脱水降颅压。3必要时手术治疗。7号题男性37岁，5年上腹部疼痛史，加剧刀割样疼痛4小时住院，空腹痛，进食缓解，板状腹，反跳痛，腹平坦，移动性浊音（-+）血象高，血钾4.0。平片见阁下游离气体。上消化道穿孔（胃十二指肠溃疡穿孔）弥漫性腹膜炎慢性胃炎鉴别：急性胆囊炎，胰腺炎，肠梗阻，胃底食管静脉曲张破裂治疗手术为主诊断及诊断依据：1.二指肠溃疡穿孔2.弥漫性腹膜炎1.

12、突发加剧刀割样疼痛，伴有腹膜刺激征。2. 有慢性上腹部疼痛史，且为空腹痛，进食后缓解3.腹部平片见隔下游离气体及气液平面1.胆囊炎，胆囊结石急性发作2.急性胰腺炎3.急性胃肠炎4.急性阑尾炎5.肠梗阻 三、1.B超检查2.血尿淀粉酶测定3.CT4.三大常规、肝肾功及电解质四、治疗原则1.禁食，胃肠减压，做好术前准备2.手术治疗：穿孔修补术8号题男性患者，左侧胸痛、呼吸困难30分钟。30分钟前患者从4米高处摔下，左侧胸受伤，后胸痛，于咳嗽、呼吸加重，伴呼吸困难。PE：P140bpm BP80/60mmhg 面色苍白，呼吸急促，口唇发绀，脉搏细速，颈静脉怒张，气管居中，双侧呼吸音对称，左侧胸有挫伤

13、，左侧肋骨骨擦感（4、5、6），心音遥远。（一）诊断 左侧肋骨4、5、6骨折 休克 闭合性胸部损伤 心包压塞 （二）诊断依据 1、外伤史 2、胸痛 面色苍白 呼吸急促 伴呼吸困难 左侧胸部挫伤 左侧肋骨骨擦感（4、5、6）3、PE：P140bpm BP80/60mmhg面色苍白，呼吸急促，口唇发绀，脉搏细速，颈静脉怒张 二、鉴别诊断1、锁骨骨折2、肩胛骨骨折3、结核性胸膜炎胸膜肥厚 三、进一步检查X线胸片止痛、固定和预防肺部感染 控制休克9号题患者4天前出现活动后心前区钝痛、放散至咽部，伴轻度出汗，持续10余分钟后自行好转，未予诊治。4小时前饮酒时再发心前区疼痛，有压迫感，伴胸闷、大汗、恶心，

14、未吐。患病以来无咯血、无大、小便失禁。无糖尿病、高血压病史，无药物过敏史，吸烟20年，30支日，少量饮酒。T 364。C，P 98次分，R l8次分，BP l2060mmH9，神志清，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，口唇无紫绀，双肺底可闻及细湿l罗音，心界不大，心率98次分，律不齐，可闻及早搏5次分，心音稍低，未闻及杂音。腹平软，肝脾未触及，双下肢不肿。V导联sT段弓背向上抬高03mV05mV，有提前出现的宽大畸形的QRS波群。CK及CK-MB正常，肌钙蛋白T 096n9ml（正常值005n9ml）。1初步诊断及诊断依据本例初步诊断：冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，心脏不大，室性早搏，心功能（Kill

15、ip）级。2鉴别诊断3进一步检查 ，4治疗原则10号题11岁女童发热皮疹一天，先是耳后颈部出现皮疹，然后全身，压褪色，口唇苍白圈，舌乳头增大，舌苔变厚，扁桃体2度大，表面有黄白色物。（总分20分）猩红热（二）诊断依据 （4分）1.典型症状 患儿，7岁，发热，全身皮肤红色细小丘疹3天2.查体：舌乳头红肿突起，全身皮肤广泛存在密集而均匀的红色细小丘疹，口周苍白。皮疹在腋窝、肘窝、腹股沟等皮肤皱褶易受摩擦部位更密集，可见皮下出血点形成紫红色线条。1.麻疹：患儿无麻疹接触史，无麻疹黏膜斑，出疹时已无发热，均可鉴别。2.风疹：患儿为高热，且无耳后、枕部淋巴结肿大，发热3天后出疹均可鉴别。3.急疹：患儿突

16、起高热，热退后出现皮疹。4.水痘：红色斑疹或斑丘疹，迅速发展为清亮、卵圆形、泪滴状小水疱，周围有红晕，水疱易破溃，斑疹丘疹、新旧水疱和结痂同时存在。1.血,尿,便常规2分2.血生化检查1分3.病毒学检查1分1.对症治疗：发热时退热, 药物降温、物理降温 2分2.皮疹出现后防止继发皮肤感染1分11号题50岁男患，腹胀半年，发热1月既往有肠结核3年，治疗后因药物反应中断治疗查体：贫血貌，神清，无力体型，全腹压痛反跳痛，以右下腹为甚，移浊阳性辅查：92g/L，血沉54mm/h,超正常，钡餐：回盲部及升结肠短缩易激阳性一诊断：及诊断依据一）诊断1。肠结核伴结核性腹膜炎2。中度贫血二）诊断依据：1。腹胀

17、伴发热2.既往史：既往结合病史，用药治疗不彻底，中断治疗3。全腹压痛反跳痛，且移动性浊音阳性4 钡餐：回盲部及升结肠短缩易激阳 ，血沉mm/h5：g/L，。二：鉴别诊断：结肠癌2。克罗恩病肠扭转三：进一步检查：便常规腹部CT结肠镜检查4。腹腔穿刺，腹水生化。培养等。四：治疗原则：腹腔穿刺，放腹水治疗，富强抗结核药物应用2 。抗结核治疗：早期、联合、适量、足疗程以及使用敏感药物。12号题患者，女性，50岁，阵发性右上腹痛一天。患者一天前进食油腻食物后，出现右上腹部疼痛，阵发加剧，疼痛向右肩部放射。继而出现发热 ，伴恶心、呕吐胃内物。无呕血、黑便。发病以来，大小便正常，既往体健，否认心、肝、肾病史

18、，无药物过敏史。T38、8，P110次|分，R24次分，BP110|60，急性病面容，结膜无苍白，巩膜无黄染。心肺未见异常，腹部稍胀，未见肠型和蠕动波。右上腹部压痛、墨菲征阳性。腹部扣诊鼓音，无移动性浊音，肠鸣音正常。辅助检查；HB130 WBC13乘以10的9次方B超显示胆囊增大，壁增厚，腔呢可见多个强回声光团伴生影。肝胰脾肾未见异常。诊断 急性胆囊炎、胆囊结石诊断依据1典型的脂餐后急性发作病史2右上腹部压痛，阵发加剧，疼痛向右肩部放射3 右上腹部压痛、，轻度反跳痛墨菲征阳性。4 B超显示胆囊增大，壁增厚，腔呢可见多个强回声光团伴生影.鉴别诊断1胆管结石。胆管炎。2急性胰腺炎3胃、十二指肠炎

19、症和消化性溃疡进一步检查1重复肝胆胰部位B超，主要了解胆总管情况，2必要时腹部CT，对肝胆胰可观察的更清楚些3血淀粉酶检查，可协助除外胰腺炎。治疗原则1非手术治疗 禁食 胃肠解压、抗炎、对症解痉止痛等措施，缓解后行择期手术治疗。2手术治疗 如非手术治疗不能缓解时，则急诊开腹探查，行胆囊切除术。13号题患儿男，6岁，母亲给其洗澡时发现双下肢有瘀斑和紫癜。患儿2周前曾患感冒，体温38.5，扁桃体1度肿大，给服用感冒药后退热。后口腔 牙龈出血，双颊粘膜壁出现血泡。胸骨无压痛，腹部平软，肝脾未触及。扁桃体1度肿大，而后发现一轻度肿大的淋巴结。实验室检查：wbc6.5*109 hb110 中性粒68%

20、淋巴细胞32% 淋巴变异细胞0.3 血小板9*109.请做初步诊断、理由、鉴别诊断、进一步检查、治疗原则。特发性血小板减少性紫癜4分双下肢有瘀斑和紫癜 体温38.5，扁桃体1度肿大 口腔牙龈出血，双颊粘膜壁出现血泡胸骨无压痛 血小板明显减少 Hb WBC 和分类二、鉴别诊断（5分） SLE 药物原性血小板减少性紫癜 进一步检查 1骨髓检查 2血小板相关抗体和补体检查1. B超1分2 CT 免疫球蛋白1分2分3. ANA谱1分四、治疗原则（3分） 1立即血小板成分输注 2大剂量免疫球蛋白 3静脉滴注糖皮质激素4脾切除5免疫抑制剂6对症治疗14号题男性，64岁，早上5点右侧肢体麻木无力来急诊，右侧

21、肢体偏瘫，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右侧Babinski征阳性，既往高血压病史10年，血压控制不好。CT见左侧基底节区片状低密度影。经高露醇、抗血小板凝聚等治疗，6天后症状好转，现转院进一步治疗。诊断为左侧基底节区腔隙性脑梗塞；高血压。诊断依据：1.老年男性，高血压病史十年。2.临床表现：右侧肢体麻木无力，偏瘫，右侧鼻唇沟浅，伸舌右偏，右侧Babinski征阳性。为偏瘫和偏身感觉障碍的局灶性神经体征。3.辅助检查：1.TIA :发病突然 迅速出现局限性神经功能缺失症状体征 数分钟达到高峰 持续数分钟或者几小时缓解 不遗留后遗症 反复发作 每次发作症状相似2.脑出血 小量脑出血临床表现和脑梗塞相同

22、，头颅CT可鉴别。3.高血压脑病：1.TCD：了解颅内外血管的血流情况。2.颈部血管超声。3.必要时DSA.4.头颅MRI或者MRA。1.一般治疗：维持生命体征，控制血压。2.复查头颅CT 观察病灶有无变化。3.抗凝、抗血小板治疗 降纤治疗 。4.营养脑细胞、脑保护治疗。5.病情稳定后开始康复治疗。15号题自身免疫性溶血性贫血：女，56岁，2月前HB72g/l， 皮肤黄染，巩膜黄染，尿胆原阳性， coombs实验阳性，TB36， DB4.1.诊断及诊断依据 结合患者出血临床表现及实验室指标，考虑自身免疫性溶血性贫血。诊断依据为：患者女性，病程有2个月，起病隐匿。临床表现为皮肤黄染，巩膜黄染，尿

23、胆原阳性。实验室检查发现尿胆原阳性， coombs实验阳性，2.鉴别诊断（1）慢性病性贫血 有感染，炎症或肿瘤性疾病，血清蛋铁蛋白和骨髓细胞外贴增多，而血清铁和骨髓中铁粒幼细胞数低于正常。（2）海洋性贫血 是珠蛋白生成障碍性贫血，常有遗传家族史，血红蛋白电泳异常，有关铁的检查基本正常。（3）铁幼粒细胞贫血 是先天或后天获得的铁失利用性贫血，由于铁利用障碍，体内铁增多，特别是骨髓中环状铁粒幼细胞增多。（1）血象：血红蛋白减少，呈正细胞正色素性;白细胞、血小板正常;网织红细胞增高，小球形红细胞增多，可见幼红细胞（2）骨髓象：增生活跃，以幼红细胞增生明显。粒系、巨核细胞系正常。（3）血间接疸红素增高，血清结合珠蛋白减少或消失，血浆游离血红蛋白增高。尿含铁血黄素阴性。（4）冷热溶血试验阳性，尿含铁血黄素试验阳性（阵发性冷性血红蛋白尿症）。4.治疗原则（1）积极治疗原发病，首选肾上腺皮质激素，控制溶血和贫血（2）病情严重脾切除（3）也可选用免疫抑制剂（4）注意休息16号题患儿，男，8个月。腹泻、发热、呕吐2天，加重1天伴尿少。于当年10月就诊。2天前开始腹泻，每日10余次，为蛋花状水样便，量多，无脓血，无腥臭味。有发热、轻咳，时有呕吐，为奶汁。1天来呕吐加重，达56次。精神差，尿量明显减少，近6小时无尿。体温38、P 126次/分，呈嗜睡状，皮肤干燥，弹性差，眼窝、前