新严重精神障碍管理系统治疗工作用表Word格式.docx

1、精神科执业医师签名及日期（10）诊断复核（11）精神科执业医师签名及日期（12）注：1.本表由社区卫生服务中心和乡镇卫生院填写（1）至（8）项后，报县（区）级精防机构。如果监护人拒绝接受诊断，则在诊断栏填写“拒绝”后，报县（区）精防机构。2.精神科执业医师对确定重性精神疾病诊断的，在第（9）项“诊断”栏中填写疾病名称；对不能确定诊断的，在“诊断”栏中填写“待核查”；对排除诊断的，“诊断”栏中填写“排除”，并签名。3.不能确定诊断的，请上级精神卫生医疗机构的精神科执业医师进行诊断复核，在第（11）项“诊断复核”一栏中填写疾病名称并签名。4.本表原件保存在县（区）级精防机构，复印件反馈社区卫生服务

2、中心和乡镇卫生院。 填表人： ： 日期： 年 月 日 诊断机构名称： 主管人员： ：诊断复核机构名称： 主管人员： 医院参加严重精神障碍管理治疗网络知情同意书患者： 性别： 出生年月： 年 月 日现住址： 省 市 区/县 街道 社区 号主要症状：幻觉 交流困难 猜疑 喜怒无常 行为怪异 兴奋话多 伤人毁物 悲观厌世无故外走 自语自笑 孤僻懒散 其他 诊断：精神分裂症 双相情感障碍（抑郁发作/躁狂发作） 分裂情感性精神障碍 偏执性精神病 癫痫所致精神障碍 精神发育迟滞伴发精神障碍知情同意人与患者关系：患者本人，监护人，亲属 联系：本人（代表患者）同意下列事项： 为有利于今后得到连续性的治疗和康复

3、，同意加入居住地的精防机构重性精神疾病管理治疗网络，并接受社区卫生服务中心和社区卫生服务站（乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 同意由社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）收集相关信息。授权医院将住院期间诊疗情况、治疗方案及在社区/乡镇康复措施建议等事项，以重性精神疾病患者出院信息单的书面形式，转至居住地的精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）。 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，有权接受居住地精防机构以及社区卫生服务中心和社区卫生服务站（或者乡镇卫生院和村卫生室）的随访和康复指导。 患者登记加入重性精神疾病管理治疗网络，其个人

4、信息以及有关重性精神疾病的治疗、康复、随访等信息将受到隐私保护，所有信息只用于提供服务。以上参加严重精神障碍管理治疗网络知情同意书容，本人已仔细阅读并理解，获得了充分的知情同意权。为此，本人自愿做出以下选择，并签字。（ ）同意参加社区网络管理 （ ）不同意参加社区网络管理，但同意定期前往精神科门诊复诊（ ）不同意参加社区网络管理，也不同意前往精神科门诊复诊知情同意人签名： 签字时间： 年 月 日医师签名： 签字时间：附件1严重精神障碍患者发病报告卡卡片编号： 患者信息完整性：1完整 2不完整 （联系人： ： ）性别：1男 2女： 出生日期： 年 月 日户籍地： 省（自治区、直辖市） 市（地、州

5、、盟） 县（市、区、旗） 乡（镇、街道） 村（居委会） （详至门牌号） 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县（市、区、旗）职业：1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员初次发病时间：送诊主体（可多选）：1 家属2 所在机构3 公安机关4 患者本人5 其他 确诊医院： 确诊日期：疾病名称： ICD-10编码： 本次入院原因：1已发生危害他人安全的行为 2存在危害他人安全的危险填卡医师： 填卡日期：报告单位及科室： 联系： 填表

6、说明：1.根据严重精神障碍发病报告管理办法（试行）的规定，该表由责任报告单位填写。同一患者如有符合精神卫生法第三十条第二款第二项规定多次入院，仅第一次入院填写本卡。2.卡片编号：由责任报告单位根据报告顺序自行填写。3.患者信息完整性：根据患者入院时提供的信息完整情况区分，信息不完整的患者指实际情况中确实无法获得患者详细信息，例如流浪患者，填写能够获得信息的条目。信息完整的患者，此报告卡上所有条目均为必填项。4.初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间。严重精神障碍患者出院信息单患者 性 别出生日期号联系人联系民族户籍地 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县（市区、旗） 乡（镇、街道） 村

7、（居委会） （详至门牌号） 现住址 县（市区、旗） 乡（镇、街道） 初发病时间 年 月 日入院日期出院日期既往治门诊 1未知 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗疗情况住院曾住精神专科医院/综合医院精神科 次（含此次住院）病案号门诊： 住院：出院诊断确诊日期住院用药药物1：用法：每日（月） 次每次剂量： mg药物2：药物:3：住院疗效1痊愈 2好转 3无变化 4加重 下一步治疗方案及健康建议：康复措施1生活劳动能力 2职业训练 3学习能力 4社会交往 5其他 其他注意事项经治医师（签字）： 联系： 医院名称： 签字日期：表-5严重精神障碍患者个人信息补充表 编号与患者关系监护人住址辖区村（居）委会联

8、系人、知情同意1同意参加管理 0不同意参加管理签字：签字时间 年 月 日初次发病时间 年 月 日既往主要症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 /既往治疗情况1未治 2间断门诊治疗 3连续门诊治疗 首次抗精神病药治疗时间 年 月 日曾住精神专科医院/综合医院精神专科 次 目前诊断情况诊断 确诊医院 确诊日期 最近一次治疗效果1痊愈 2好转 3无变化 4 加重 患病对家庭社会的影响1轻度滋事 次 2肇事 次 3肇祸 次 4自伤 次 5自杀未遂 次 6无关锁情况1无关锁 2关锁 3关锁已解除 经济状

9、况1贫困，在当地贫困线标准以下 2非贫困 3不详 专科医生的意见（如果有请记录）填表日期年 月 日医 生 签 字填表说明1对于重性精神疾病患者，在建立居民健康档案时，除填写个人基本信息表外，还应填写此表。在随访中发现个人信息有所变更时，要及时变更。2监护人：法律规定的、目前行使监护职责的人。3监护人住址及监护人：填写患者监护人目前的居住地址及可以随时联系的。4初次发病时间：患者首次出现精神症状的时间，尽可能精确，可只填写到年份。5既往主要症状：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，填写患者曾出现过的主要症状。6既往治疗情况：根据患者接受的门诊和住院治疗情况填写。首次抗精神病药治疗时间，尽可

10、能精确，可只填写到年份。若未住过精神专科医院或综合医院精神科，填写“0”，住过院的填写次数。7目前诊断情况：填写患者目前所患精神疾病的诊断名称，并填写确诊医院名称和日期。8患病对家庭社会的影响：根据患者从第一次发病到填写此表之时的情况，若未发生过，填写“0”；若发生过，填写相应的次数。轻度滋事：是指公安机关出警但仅作一般教育等处理的案情，例如患者打、骂他人或者扰乱秩序，但没有造成生命财产损害的，属于此类。肇事：是指患者的行为触犯了我国治安管理处罚法但未触犯刑法，例如患者有行凶伤人毁物等，但未导致被害人轻、重伤的。肇祸：是指患者的行为触犯了刑法，属于犯罪行为的。9关锁情况：关锁指出于非医疗目的，

11、使用某种工具（如绳索、铁链、铁笼等）限制患者的行动自由。10经济状况：指患者经济状况。贫困指低保户。11专科医生意见：是指建档时由家属提供或患者原治疗医疗机构提供的精神专科医生的意见。如没有相关信息则填写“无”。表-6严重精神障碍患者随访服务记录表 编号随访日期危险性0 （0级） 1（1级） 2（2级） 3（3级） 4（4级） 5（5级） 目前症状1幻觉 2交流困难 3猜疑 4喜怒无常 5行为怪异 6兴奋话多 7伤人毁物 8悲观厌世 9无故外走 10自语自笑 11孤僻懒散 12其他 自知力1自知力完全 2自知力不全 3自知力缺失 睡眠情况1良好 2一般 3较差饮食情况社会功能情况个人生活料理1

12、良好 2一般 3较差 家务劳动生产劳动及工作1良好 2一般 3较差 9此项不适用学习能力社会人际交往1无关锁 2关锁 3关锁已解除 住院情况0从未住院 1目前正在住院 2既往住院，现未住院 末次出院时间 年 月 日 实验室检查1无 2有 服药依从性1规律 2间断 3不服药药物不良反应1无 2有 1痊愈 2 好转 3 无变化 4 加重是否转诊1否 2是 转诊原因：转诊至机构及科室：用药情况每日（月） 次 每次剂量 mg药物3：1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他 /本次随访分类1不稳定 2基本稳定 3稳定 0未访到 下次随访日期随访医生签名1.目前症状：填写从上次随访到本次随访期间

13、发生的情况。2.自知力：是患者对其自身精神状态的认识能力。自知力完全：患者精神症状消失，真正认识到自己有病，能透彻认识到哪些是病态表现，并认为需要治疗。自知力不全：患者承认有病，但缺乏正确认识和分析自己病态表现的能力。自知力缺失：患者否认自己有病。3.患病对家庭社会的影响：若未发生过，填写“0”；4实验室检查：记录从上次随访到此次随访期间的实验室检查结果，包括在上级医院或其他医院的检查。5服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，服药频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，应具体描述哪种药物，以及何种

14、不良反应。7此次随访分类：根据从上次随访到此次随访期间患者的总体情况进行选择。未访到指本次随访阶段因各种情况未能直接或间接访问到患者。8是否转诊：根据患者此次随访的情况，确定是否要转诊，若给出患者转诊建议，填写转诊医院的具体名称。9用药情况：根据患者的总体情况，填写患者即将服用的抗精神病药物名称，并写明用法。10康复措施：根据患者此次随访的情况，给出应采取的康复措施，可以多选。11下次随访日期：根据患者的情况确定下次随访时间，并告知患者和家属。 县 年严重精神障碍疾病预防控制信息 月报表指标完成数备 注当月累计检出数确诊登记录入国家重性精神疾病基本数据收集分析系统的患者数在管人数累计到本月最后

15、一天纳入管理的患者人数减去失访患者人数规管理人数在一年按病情分类要求随访间隔，完成全部随访次数的患者人数。每季度报送一次。（病情不稳定2周随访一次；病情基本稳定2周随访一次；病情稳定3个月随访一次；对于精神发育迟滞伴发精神障碍者，执行国家基本公共卫生服务规相关要求，3个月随访一次，其他精神发育迟滞者每年访视一次。）表1-7严重精神障碍失访（死亡）患者登记表报告期间：自年月日 至年月日填报单位：报告人： 填报时间：性别年龄患者编号失访原因2 死亡原因3死亡时间（年月日）1.该表由社区卫生服务中心、乡镇卫生院填写，每月报县（区）级精防机构。如果没有，需要“零报告”。2.失访原因（标出以下编号或写出

16、具体原因）:死亡 外出打工 迁居他处 走失 连续3次失访其他（请说明）： 。3.死亡原因（标出以下编号或写出具体原因）：躯体疾病（选适合项目，其他请具体说明）：脑出血、脑结核瘤、脑囊虫病、肝脓肿、肺动脉栓塞、急性肝坏死、中毒性菌痢、癫痫、尿毒症、脑血管瘤、胰岛细胞瘤、大叶性肺炎、心肌梗死、中毒性肝炎、肝性脑病、肾性脑病、冠心病及心梗、肿瘤、其他。自杀（选适合项目，其他请具体说明）：自缢、服毒（精神药物、农药、灭鼠药、其他）、投河、撞车、跳楼、触电、自焚、自刎、割腕、卧轨、其他。他杀（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 、农药 、灭鼠药 、其他 ）、坠河、撞车、坠楼、触电、纵火、刀刺、

17、其他。意外（选适合项目，其他请具体说明）：中毒（精神药物 、农药 、灭鼠药 、其他 ）坠河、撞车、高坠、触电、纵火、刀刺、跌倒、其他。并发症：粒细胞缺乏症、中毒性肝炎、剥脱性皮炎、中毒性休克、水电解质紊乱、其他。其他（请说明）： 。表1-8严重精神障碍应急医疗处置知情同意书接受应急医疗处置人员：性别：年龄： 省（自治区、直辖市） 市（地、州、盟） 县 （市、区）街道（乡、镇） 社区（村） 号应急医疗处置单位（全称）：根据目前所掌握的资料，现对患者提出如下医学意见（在相应处填写或划“”）：1该人员为（疾病名称）疾病的（ 患者疑似患者 ）。由于（ 已经可能 ）出现（ 危险行为自伤自杀行为 严重或急

18、性药物不良反应 药物过量 ），（ 已经将给 ）本人或他人的身体、财物造成损失，需要通过医疗措施予以制止或避免。2根据现场情况判断，必须立即对该人员采取（ 现场临时性应急医疗处置 精神科门诊留观 精神科紧急住院治疗 ）措施。一旦病情得到控制，对本人或他人的危险基本消除，这种措施将予以解除。3以上医学意见已送达该人员的（ 监护人 家属 ）；因客观原因（注明原因： ），本医学意见不能立即送达该人员监护人（家属），则由公安机关现场执行公务的人员签字证实。精神科执业医师（1）： 时间： 年 月 日 时精神科执业医师（2）： 年 月 日 时监护人（家属）意见：监护人（家属）签名： 时间： 年 月 日 时参

19、与现场处理的公安机关名称（全称）： 公安机关公务人员： 警号： 年 月 日 时表1-9 严重精神障碍应急医疗处置记录单应急医疗处置单位： 患者编号（非本地患者填号）第一处置地点报告人报告时间报告途径报告人身份（划）监护人 亲属 目击者警察 社区管理者 其他处置开始时间处置结束时间现场情况简要描述（包括患者当时的表现、人员财产损失、大致处置过程等情况）执行人员精神科医师1：精神科护士1：精神科医师2：精神科护士2：公安机关名称： 签字人：处置缘由（划“”）轻度滋事 肇事肇祸 其他危险行为 自伤自杀行为 急性或严重药物不良反应 其他情况：主要处置措施现场临时性处置 精神科门诊/急诊留观精神科紧急住

20、院 会诊其他：1确定诊断：2疑似诊断：处置性质自愿治疗 保护性治疗 强制性治疗资料移交精神科门诊 精神科住院部 基层医疗卫生机构基层医疗卫生机构处置效果有效 部分有效 无效处置对象来源1当地常住，已经纳入重性精神疾病管理治疗2当地常住，没有纳入重性精神疾病管理治疗3非本地常住居民费用支付方式1自费 免费填报人： 填报时间：常用抗精神病药品明细表分类药品通用名称商品名规格常用治疗剂量用药途径抗精神病药物氯丙嗪片氯丙嗪25mg/片400-600 mg/d口服舒必利片舒必利100mg/片600-1400mg/d氯氮平片氯氮平200-600 mg/d利培酮片思利舒1mg/片4-6 mg/d喹硫平片启维400-750 mg/d阿立哌唑片奥派5mg/片10-30 mg/d葵氟奋乃静注射液氟葵酯25mg