医疗机构申请执业登记注册书及范本Word下载.docx

1、4、实际开放总床日数：指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之总和，不论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故（如消毒、小修理等）暂时停用的病床，不包括因医院病房扩建、大修理或粉刷而停用的病床。5、出院者占用总床日数：指出院者住院日数的总和。6、床位周转次数计算公式： 出院人数 / 平均开放病床数 7、出院者平均住院日计算公式： 出院者占用床日数 / 出院人数8、床位使用率（%）计算公式： 实际占用总床日数 / 实际开放总床日数9、国家拨款中：经常性拨款指财政拨给医院的差额补助；专款指财政专项拨款。10、业务收入：指医院的收入合计，含医疗、药品、试剂和其它收入。11、业务补助和专项补助：指

2、工业及其它部门举办的医疗机构中，由主办单位拨给的业务性补助和专项补助经费。12、集资：指医疗机构以各种名义集资款。13、贷款：指医院向银行或向财政贷、借入的资金。14、收入来源的其它收入包括专用基金中的药品优惠价收入。15、检查费：包括检查收入、放射收入、化验收入。16、门诊收入分类中各栏相加应等于决算报表中门诊药品收入之和，未单独立项的收入均列入其它栏。17、住院收入分类中各栏相加应等于年终决算报表中住院收入加住院药品收入之和。未单独立项的收入均列入其它栏。18、诊疗费：指新医疗收费标准中的门诊、住院诊疗费收入。19、基本工资：工资目开支的工资。20、奖金补贴：指各类奖金支出及业余医疗补贴。

3、21、药品购置：指药品费支出。 22、设备购置：在专用基金、专项拨款中列支的各种设备购置费。23、消耗品购置：指卫生材料、其它材料、低值易耗品支出。24、维修：指在专用基金、专项拨款中列支的各种维修费。25、其他：指补助工资业余医疗提成职工福利公务费原材料业务费租赁费其他费用院长基金支出集体福利基金支出。26、平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）计算公式：上一年全年门诊医疗费用总数（元） / （上一年全年门诊诊疗人次总数急诊诊疗人次总数）门诊医疗费用包括：挂号费、药费、手术费检查治疗费等收入。27、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） / 上一年全年出院总

4、人数住院医疗费用包括：床位费、药费、手术费、检查治疗费等收入。28、出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） / 出院者平均住院日29、新开业的医疗机构可不填写“上一年度业务工作概况”。附表1-1 医 疗 机 构 简 况医疗机构名称开业日期 年 月登记号（医疗机构代码） 所有制形式 全民 集体 私人 中外合资合作 其它 股份制 股份合作制 合伙制 （ ）隶属关系 中央属 省、自治区、直辖市属 直辖市区、省辖市、地区（盟）属 省辖市区、地辖市区、地辖市属 县（旗）属 街道办事处属 乡镇属 村属 其它 （ ）主管单位名称服务对象 社会 内部 境外人员 社会+境外人员

5、 （ ）医疗机构地址电话传真邮政编码 法定代表人姓名 性别主要负责人出生年月 专业职务 职称最高学历占地面积 平方米建筑建筑面积中业务用房面积 平方米资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数牙科诊椅数开展静脉用药业务：是否医疗机构分类： 营利性医疗机构 非营利性医疗机构医疗机构诊疗科目申报表申请单位： 拟开展的诊疗科目请在前划“”，不开展的打“”代码诊疗科目备注01.预防保健科05.02产科专业05.03计划生育专业02.全科医疗科05.04优生学专业05.05生殖健康与不孕症专业03.内科05.06其他03.01呼吸内科专业03.02消

6、化内科专业06.妇女保健科03.03神经内科专业06.01青春期保健专业03.04心血管内科专业06.02围产期保健专业03.05血液内科专业06.03更年期保健专业03.06肾病学专业06.04妇女心理卫生专业03.07内分泌专业06.05妇女营养专业03.08免疫学专业06.0603.09变态反应专业03.10老年病专业07.儿科03.1107.01新生儿专业07.02小儿传染病专业04.外科07.03小儿消化专业04.01普通外科专业07.04小儿呼吸专业04.01.01肝脏移植项目07.05小儿心脏病专业04.01.02胰腺移植项目07.06小儿肾病专业04.01.03小肠移植项目07

7、.07小儿血液病专业04.02神经外科专业07.08小儿神经病学专业04.03骨科专业07.09小儿内分泌专业04.04泌尿外科专业07.10小儿遗传病专业04.04.01肾脏移植项目07.11小儿免疫专业04.05胸外科专业07.1204.05.01肺脏移植项目04.06心脏大血管外科专业08.小儿外科04.06.01心脏移植项目08.01小儿普通外科专业04.07烧伤科专业08.02小儿骨科专业04.08整形外科专业08.03小儿泌尿外科专业04.0908.04小儿胸心外科专业08.05小儿神经外科专业05.妇产科08.0605.01妇科专业 拟开展的诊疗科目请在前划“”，不开展的打“”0

8、9.儿童保健科14.医疗美容科09.01儿童生长发育专业14.01美容外科专业09.02儿童营养专业14.02美容牙科专业09.03儿童心理卫生专业14.03美容皮肤科专业09.04儿童五官保健专业14.04美容中医科专业09.05儿童康复专业09.0615.精神科15.01精神病专业10.眼科15.02精神卫生专业15.03药物依赖专业11.耳鼻咽喉科15.04精神康复专业11.01耳科专业15.05社区防治专业11.02鼻科专业15.06临床心理专业11.03咽喉科专业15.07司法精神专业11.0415.0812.口腔科16.传染科12.01牙体牙髓病专业16.01肠道传染病专业12.0

9、2牙周病专业16.02呼吸道传染病专业12.03口腔粘膜病专业16.03肝炎专业12.04儿童口腔专业16.04虫媒传染病专业12.05口腔颌面外科专业16.05动物源性传染病专业12.06口腔修复专业16.06蠕虫病专业12.07口腔正畸专业16.0712.08口腔种植专业12.09口腔麻醉专业17.结核病科12.10口腔颌面医学影像专业12.11口腔病理专业18.地方病科12.12预防口腔专业12.1319.肿瘤科13.皮肤科20.急诊医学科13.01皮肤病专业13.02性传播疾病专业21.康复医学科13.03其他 22.运动医学科 申请单位：23.职业病科32.07脑电及脑血流图诊断专业

10、23.01职业中毒专业32.08神经肌肉电图专业23.02尘肺专业32.09介入放射学专业23.03放射病专业32.10放射治疗专业23.04物理因素损伤专业32.1123.05职业健康监护专业23.0650.中医科50.01内科专业24.临终关怀科50.02外科专业50.03妇产科专业25.特种医学与军事医学科50.04儿科专业50.05皮肤科专业26.麻醉科50.06眼科专业50.07耳鼻咽喉科专业27.疼痛科50.08口腔科专业50.09肿瘤科专业28.重症医学科50.10骨伤科专业50.11肛肠科专业30医学检验科50.12老年病科专业30.01临床体液、血液专业50.13针灸科专业3

11、0.02临床微生物学专业50.14推拿科专业30.03临床化学检验专业50.15康复医学专业30.04临床免疫、血清学专业50.16急诊科专业30.05临床细胞分子遗传学专业50.17预防保健科专业30.0650.1831.病理科51.民族医学科51.01维吾尔医学32.医学影像科51.02藏医学32.01X线诊断专业51.03蒙医学32.02CT诊断专业51.04彝医学32.03磁共振成像诊断专业51.05傣医学32.04核医学专业51.0632.05超声诊断专业32.06心电诊断专业52.中西医结合科人 员 情 况（一）职工总数：其中卫生技术人员数：其他技术人员数：行政后勤中医医生主任中医

12、师副主任中医师主治中医师住院中医师助理医师西医主任西医师副主任西医师主治西医师住院西医师中药人员主任中药师副主任中药师主管中药师中药剂师中药剂士西药主任西药师副主任西药师主管西药师西药剂师西药剂士检验主任检验师副主任检验师主管检验师检 验 师检验士护理主任护师副主任护师主管护师护 师护 士护理员放射技术主任技师副主任技师主管技师技 师技 士口腔卫技中西医结合医师其他技师其中：营养师助 产 士其他技士营养士其它中医其他初级卫技人员中医学徒一技之长研究研 究 员副研究员助理研究员实习研究员教学教 授副 教 授讲 师助 教 人 员 情 况（二）管理人员中医师中医士西医师西医士中药师中药士西药师西药士

13、护师护士技师技士其他技术人员高级中级初级无职称人员工程高级工程师工 程 师助理工程师技术员财会高级会计师会计师助理会计师会计员高级职称：中 级 职 称：工 人：康复治疗人员：乡村医生：村 卫 生 员： 仪 器 设 备 情 况名 称数 量数量大型仪器设备1、伽马刀12、腹腔镜（手术用）2、核磁共振成像仪（MRI）13、碎石机3、全身CT14、彩色多普勒成像仪4、头部CT15、自动生化分析仪（10万元以上）5、钴-60治疗仪16、血液透析机6、加速器17、环氧乙烷消毒设备7、500 mA X光机18、PET8、800 mA X光机19、X刀9、1000 mA 以上X光机20、超高速CT（UFCT）

14、10、 - 照相机21、眼科准分子激光治疗仪11、体外循环机通注：普通设备栏如不够，请自行另附页。 普通设备附页普通设备名称 上一年度业务工作概况服务量门诊诊疗人 次急诊诊疗入 院出 院平均开放病 床 数实际占用总床日数实际开放出院者占用总床日数床位周转次 数出院者平均住院日床位使用率（%）家庭病床（张）出诊人次收入来源（万元）国家拨款业务收入业务补助专项补助集资捐款贷 款其 它经常性拨款专款门 诊收入分类（万元）药品费检查费手术费挂号费诊疗费其 他住 院床位费支 出人 员 开 支药品购置设备消耗品维修大型仪器折旧其它基本工资奖金补贴离退休人员经费平均每一门诊诊疗人次医疗费（元）平均每一出院者

15、住院医疗费（元）出院者平均每天住院医疗费（元）计算机应 用门诊病人管理 住院病人管理 病案首页管理 医疗统计病房医嘱管理 药品管理 营养膳食管理 科研项目管理后勤管理 财务管理 人事管理 其它 保证书和上级主管部门意见申请单位保证书本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。申请单位（盖章） 法定代表人签字：年 月 日 年 月 日上级主管部门意见：年 月 日 （章）审 批 意 见审 查人 员意 见承办人签名： 年 月 日复核人签名： 年 月 日监督所负责人意见签字：医政科负责人意见局分管领导审批意见 年 月 日局领导审批意见核 准 登 记 事 项执业许可证登记号：医疗机构名称：类别：地址：邮编：法定代表人（主