中风之通法举隅.docx

1、中风之通法举隅中风之通法举隅 作者：王立存 崔远武 张玉莲【关键词】 脑血管意外；通法；中医药疗法中风病是临床上常见的急危重症之一，中医学称之为偏枯、中风，本病起病急骤，见证多端，变化迅速，病情多凶险，常留有后遗症，往往难以速愈。为了提高中风病的临床疗效，减少致残率和死亡率，必须积极探讨中风的病因病机，确定其治法治则。纵观历代医家对中风病的论述，横览当今各家之方论，我们认为，通法在中风病的治疗中运用广泛且作用重大，现将体会介绍如下。1 通法运用的理论依据及其内涵 中医学认为，人体以气血流通为贵，正常情况下，人体气血宣通，经脉道通行全身并能濡养筋骨，通利关节。故而气血和平，邪气无所犯。灵枢本藏曰

2、：“人之血气精神者，所以奉生而周于性命者也。经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也。”反之，人体一旦气血运行不畅，壅滞于脉道，则津液不行，脏腑功能不调，经络循行不利，最终将导致人体阴阳失调，正气虚弱，疾病蜂起。正如金朱丹溪所云:“气血冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉。故人身诸病，多生于郁。”这里的郁，即滞而不通之义；中风病发病机制亦多为气血失和，甚则逆乱，继而或瘀血内生，或血溢脉外，因旧血不去，遂新血难生，久则气血双亏；气血不运，正气日衰，脏腑功能失调，气血津液亦阻滞不行，痰湿横生；加之劳倦内伤、忧思恼怒、酗酒饱食等诱因，导致气血阻滞、脑脉痹阻而成。病位在脑，病性为本虚标实、上实下虚

3、。以肝肾不足、气血亏虚为本，痰浊、气滞、瘀血为标。医学真传说:“夫通者不痛，理也。但通之之法，各有不同。调气以和血，调血以和气，通也；上逆者使之下行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，无非通之之法也。若必以下泄为通，则妄矣。”通法是因郁滞而设立，而各种致病因素均可引起郁滞，可见通法是一种治疗大法，即以各种具体的治法来实现消郁去滞之目的。验之中风病于临床，又有化痰通腑，利导肠胃；活血化瘀，疏经通络；补益肝肾，用助使通之不同。2 祛痰通腑化浊，利导肠胃 通腑和化痰之法在中风病的运用中渊源久长，金张元素首创三化汤运用于中风病；其后刘河间也提出中风“内有便溺之阻格”者可用三化汤以及大

4、承气汤、调胃承气汤治疗；在病因病机探求方面，朱丹溪强调痰湿是中风致病的重要内因，丹溪心法中风云 “中风大率主血虚有痰，治痰为先半身不遂，大率多痰，在左属死血瘀血，在右属痰有热，并气虚”；至清张锡纯在临床中发现，大凡中风患者多有大便燥结不通之症，并认为“是治此证者，当以通其大便为要务，迨服药至大便自然通顺时，则病愈过半矣”。可见古代医家早已注意到化痰通腑法对治疗中风病的重要作用。 中风病多为本虚标实证，在本属肝肾阴虚，气血虚衰；在标为风火，痰湿壅盛，气血瘀阻，痰热腑实，风、痰、瘀血痹阻经脉，毒损脑络；但在脑脉痹阻或血溢脑脉之外发生之后，风邪之象渐减，而痰热内结之象渐显。素问调经论曰:“血之与气并

5、走于上，则为大厥气复反则生，不反则死。”明确指出中风大厥的发病基础为血随气逆，冲击于脑，脑络受损，痰热阻窍，气机有升无降。痰热阻窍，每与阳明热结有关，因阳明胃肠专司气机之通降。机体气机逆乱，升降失调则阳明通降之责失司，积滞内停，燥屎内结，腑热上蒸，必然加重痰热阻窍之病势，痰热重者，阻于中焦，浊气不降，腑气不通，木横土衰，脾胃斡旋升降失常进一步加剧，中焦运化传导功能失司而糟粕内停。且中风急性期，阳火亢盛，使痰热互结，火热内炽，消烁津液，胃肠燥结，腑气不通形成痰热腑实证。临床研究提示，约有40%50%的中风患者表现出痰热腑实证，痰热腑实之证一成，致使腑气不通，胃肠积热，则火热、痰浊、瘀血之邪无下走

6、之路，加重火升阳亢之势，煽动浊邪上逆，使实邪肆虐更甚，骤间出现大壅大实之象，易致惊厥，烦躁气急等变证叠出，使病情更为复杂。同时清窍受其蒙蔽，可使神昏加重。或原有阴虚，因腑气不通，致使火热之邪进一步耗竭真阴，导致病情加重1。 现代医学认为，中风发病后可导致神经功能障碍，胃肠蠕动受抑制，使肠内容物积留过久，同时又经过脱水、降颅压治疗，肠道黏膜腺体分泌功能降低，肠液分泌减少，且肠内容物水分吸收增加，导致大便秘结。肠内容物积留使肠源性内毒素大量吸收，从而加剧脑循环障碍。此外，患者会用力排便，反射性地导致血压及颅内压的升高，加重脑血管意外，这与传统医学的认识相一致。对此急症惟通腑泄热为当务之急，故应大力

7、通降阳明胃腑之势，赖中州枢机通降之功，直折阳气之暴逆。因此治宜釜底抽薪，上病下取，通其腑气，导热下行，以缓解在上之风火痰热，痰热得消，气血得降，痰浊之毒去，神明之府自然清净。现代研究表明，通腑泄浊法可降低颅内压，辅助西医降压药控制血压，起到减轻脑水肿，改善脑循环的作用2。另外通畅大便可使大量有毒的胺类物质排出体外，避免其对神经系统产生损伤，起到保护大脑的作用。特别是在重危患者的抢救中，该法更能体现其内在的医疗价值。对昏迷高热抽搐及多脏器功能衰竭的卒中危症，该法往往可以屡起沉疴。通腑之主药当大黄莫属。动物实验表明，大黄对老龄大鼠脑缺血再灌注之脑损伤有保护作用，能显著降低内皮素（ET），改善脑循环

8、3。 脑中风痰热腑实证临床表现为常在神昏之前患者数日未大便，或发病之后舌苔很快由薄白转为黄腻或黄燥，痰涎壅盛，腹胀，脉弦滑。化痰通腑、利导肠胃之法主要用药有半夏、瓜蒌、胆南星、陈皮、枳实、茯苓、石菖蒲、竹茹、天竺黄、大黄、芒硝等，中风病中痰热腑实证临床虽颇为多见，但遣方用药仍需谨守病机，随证治之。见效后亦须中病辄止，不可孟浪。3 活血化瘀，疏经通络 中医学认为，“足得血而能步，掌得血而能握”，当风、寒、热之邪侵袭脉络，致使血脉不通，或血溢脉外，发为血瘀。瘀血不去则脉道不通，血不归经或脉道闭阻，或出血不止,因此，“风血证总以祛瘀为要”。中风病发病的核心亦是气血逆乱，瘀血留滞。中风或由于气虚，失于

9、统摄，络破血溢;或过食肥甘而化热，或嗜酒辛辣而动火;或五志之极而生火;或恣情纵欲而阴虚火旺，皆致火热灼络，血阻络中。瘀于脑府，压迫脑髓，使脑髓肿胀，清气不能上奉，从而产生复杂多变的临床证候。明王肯堂指出“瘀则生水”,从病机上阐述了先是“瘀于脑府”，而后迅速瘀则生水，由瘀热灼津生痰，瘀、水、痰积于脑府而成脑府瘀肿，稽其病机主要是气血运行不畅,气血凝滞，瘀阻脑脉。瘀是根本病因，水痰则是病理产物，水痰为害可进一步阻碍气机，闭塞清窍，使病情进一步加重，所以中风以血瘀为病理基础，痰水是标急所在，活血化瘀有利于消除痰水毋庸置疑，故治疗上应以活血化瘀为第一要义。活血化瘀在脑中风中运用的认识提高在于清代，王清

10、任提出“中风”证乃气虚血瘀所致，立补阳还五汤治疗偏瘫，为今后研究活血化瘀法治疗“中风”证提供了根据，同时也为活血化瘀疗法的建立确立了依据。 根据“治风先治血，血行风自灭”，中医学认为，无论是缺血性脑卒中或出血性脑卒中皆有瘀血存在。对此，活血药是最理想的药物。中风的临床分型很多，其症状亦多种多样，但气血阻滞，运行不畅乃病因之渊薮，所以治疗上不论是中脏腑，还是中经络，不论是缺血型、出血型，还是混合型，不论是急性期、恢复期，还是后遗症期，设法运行气血、畅通脑脉是治疗的关键所在。活血化瘀药能消除瘀滞，畅通血脉，改善脑水肿和微循环，从而或改善缺血区的血供，有利于血肿的吸收，进而恢复脑功能，有效防止中风再

11、次发生，所以活血化瘀法就成为中风的基本和重要治疗法则。现代研究证明，水蛭、虻虫、桃仁、大黄对纤维蛋白原及血小板有显著双向调节作用，能够改善中风后血液浓、黏、凝、滞的状态，还能消除脑水肿，改善微循环，降低毛细血管的通透性，增强吞噬细胞的功能，促使侧支循环的建立，改善脑细胞缺血缺氧的状态3。 脑中风瘀血阻络证临床常表现头痛有定处，半身不遂，口舌歪斜，舌强语謇，舌质紫黯，舌底青筋怒张，脉弦有力等症状，均是瘀血的重要征象。在中风常用活血化瘀药有当归、川芎、赤芍药、牛膝、水蛭、虻虫、地龙、郁金、益母草、红花、桃仁、大黄等，在此基础上再随证化裁，活血化瘀法在中风的治疗中必须辨证应用。 4 补益肝肾，用助使

12、通 中风病好发于中老年人，肝肾阴亏成于中风病之先，是发病的重要基础，贯穿于整个病程。在中风病急性期以标实为主，任由风、火、痰、瘀肆虐于前，至恢复期标实渐去，本虚之象日渐突出，因本病日久，风火之邪劫伤阴液使肝肾阴亏更甚；肝肾阴亏又使诸症迁延难愈，成为痼疾顽症，肢体功能渐废，半身不遂，日久不复。“年过四十，而阴气自半”。宋陈直的养老奉亲书更提出老人“精血衰耗，神气浮越，返同小儿”。人过中年后，机体日趋衰弱，精血耗竭而致肝肾阴虚，正如叶天士所云“高年五液皆少，不主涵木”。素问脉解也指出:“内夺而厥，则为疒音俳，此肾虚也。”自叶天士以后，许多医家对滋补肝肾法治疗脑卒中进行了阐释，如清张山雷提出:“养水

13、滋肾一法，虽非治疗猝中之急务，然是治肝阳必不可少，以补肾为治肝之木，故在潜镇摄纳之后，气血既平，痰浊不塞，徐图滋养，以固护根基，而肝阳可无再动之虑，亦此证中善后之要着。” 当代著名中医学家任继学教授认为，中风“起少肝阳上亢，则肝为标、肾为本，其所以言者，由肾阴亏损，不能滋养肝体，肝体失养，导致肝阳失敛，阳动生风，此为虚火上炎，虚者宜补故用滋降厚味之品透达下焦，以补其不足，精足则阴液敛阳，填补摄纳之后，则阳、气、火自平。痰浊不壅，脑髓得养，神机得复所谓填精益肾之理”5。根据“精不足者，补之以味”(素问阴阳应象大论，“损其肝者缓其中，损其肾者益其精”(难经十四难)等治疗原则，当以滋补肝肾法为本病基

14、本治法。 现代文献报道，以养阴药为主组方能使组织型纤维酶原激活物(tissue-type plasminogen activator, t-PA)活性增高，抑制纤溶酶原激活物抑制酶( plasminogen activator inhabitor, PAT)活性，t-PA是纤溶的主要生理性激活剂，启动生理性纤溶，以清除血管床上的纤维蛋白沉积；PAT是t-PA的快速抑制剂，血浆中PAT也主要来源于血管内皮细胞，这提示养阴药有恢复血管内皮细胞功能的作用6。 脑中风肝肾阴虚证临床表现可见舌黯，语言不利，肢痿无力，更兼头晕头痛，耳中鸣响，虚烦少寐，脉细数，舌干红苔燥。在脑中风临床补益肝肾常用的有：制何

15、首乌、枸杞子、女贞子、墨旱莲、肉从蓉、麦门冬、天门冬、生地黄、熟地黄、石斛、黄精、桑椹子等。临床亦依据病情在选药各有侧重，不可见此病一味妄投，反成滋腻碍邪之误。小结 中风病症见多端，病情复杂，在临床辨证施治时颇为棘手，我们认为如能在把握中风病不同阶段病情变化特点的基础上，充分理解通法的作用，灵活掌握祛痰通腑、活血化瘀、补益助通诸法的运用，便能于错综复杂的变症中执简驭繁，另辟蹊径。【参考文献】 1 邹忆怀.王永炎教授应用化痰通腑法治疗急性期中风病的经验探讨J.北京中医药大学学报，1999,22(4):68-692 张华媛，刘光忠,朱建苹，等.中西药抗氧化剂治疗急性脑梗塞临床分析J.中西医结合实用临床急救，1997，4(11):511-5133 李健生，赵晶，王浩，等.补肾活血与泻下及开窍活血方药对老龄大鼠脑缺血再灌注神经肽的影响J.中医杂志，2002,43（6）：462-4644 张汉启，徐龙宪.脑血灵治疗脑出血120例J.山东中医杂志，1998，17(3):122-1235 张学文，李军，韩潮，等.近代中医名家论治中风病荟萃M.西安:陕西科学技术出版社，1997:174-1836 陈召.论养阴法是防治缺血性中风的重要法则J.中医药研究，1998，14(6):28-29