美国心脏病学院美国心脏协会关于瓣膜性心脏病治疗指南Word文档格式.docx

1、C1：严重VHD无症状的患者，其左室或右室仍处于代偿期C2：严重VHD无症状的患者，左室或右室失代偿D有症状严重期由于VHD导致症状的患者瓣膜手术干预的目的是改善症状和/或延长寿命，以及使VHD相关的并发症降至最低，如无症状不可逆左心室功能不全、肺动脉高压、卒中、房颤（AF）。因此，“严重” VHD的标准是依据未行手术VHD患者自然进展的研究，和以症状发作评估严重性的相关观察性研究为基础。狭窄病变的患者，另有“极严重”狭窄的标准是基于自然进展的研究，提示狭窄的程度加重时预后更差。3、诊断检查：诊断和随访推荐I类推荐：TTE推荐用于初步诊断或疑似VHD患者的明确诊断，确立病因，确定严重程度，评价

2、血流动力学后果，判断预后，以及评价手术治疗的时机（证据级别：B，简称B）。已知VHD患者，症状或体格检查结果发生变化时推荐用TTE检查评价（C）。依据瓣膜病变情况、严重程度、左室大小以及心室功能，TTE定期监查用于已知VHD无症状患者的定期检查随访（C）。有症状的患者，当无创性检查结果不确定或其瓣膜病变严重程度无创检查和体检不一致时，推荐心导管检查进行血流动力学评价（C）。a类推荐：某些无症状严重VHD的患者，1）为证实无症状，2）评价对运动的血流动力学反应，或3）判断预后，进行运动试验是合理的（B）。表2：无症状和心功能正常的VHD 患者超声心动图检查的次数瓣膜病变主动脉瓣狭窄（每搏输出流正

3、常）主动脉瓣返流二尖瓣狭窄二尖瓣关闭不全进展期（B期）每3-5年检查一次 （轻度狭窄，Vmax 2.02.9 米/秒） ，每1-2年一次（中度狭窄，Vmax3.03.9米/秒）每3-5年一次 （轻度返流），每1-2年一次（中度返流）每3-5年一次（二尖瓣面积1.5 cm2）无症状严重期（C期）每6-12个月一次 （Vmax 4米/秒）每6-12个月一次，左室扩大则更频繁每1-2年一次（二尖瓣面积1.01.5 cm2） ，每年一次（二尖瓣面积1.0 cm2）联合瓣膜病患者需要系列的超声心动图检查评价，间隔时间较单瓣膜疾病患者更短。4、药物治疗的基本原则风湿热的二级预防适应于风湿性心脏病患者，尤其

4、二尖瓣狭窄（MS）（C）。下列患者牙科手术（牙科手术包括涉及牙龈组织的损伤、牙齿根尖区的损伤、或口腔粘膜的穿孔）前感染性心内膜炎（IE）的不良预后风险极高，进行IE的预防措施是合理的（B）：人工心脏瓣膜患者；既往IE患者；心脏移植者出现瓣膜结构异常导致瓣膜返流的患者；或先天性心脏病（CHD），如未修复的紫绀型先心病，包括姑息分流术和导管分流；完全修复的先天性心脏缺陷用人工材料或装置修补，无论是手术或介入治疗，术后最初6个月；或修复的先天性心脏病，位于或接近于人工补片或装置处出现残余缺损。III类推荐: 无益：对非牙科手术（如，TEE、胃镜、结肠镜检查、或膀胱镜检查）发生IE风险的VHD患者，无

5、活动性感染不推荐IE的预防（B）。5、外科手术和介入风险评价（见表3）表3：STS风险模式、虚弱、主要器官系统功能障碍、以及妨碍手术的特异性疾病的联合风险评估低危（必须符合列内所有标准）中危（符合列内任何一项）高危（符合列内任何一项）禁忌风险（符合列内任何一项）STS PROM风险模式8%预测死亡或手术严重并发症的风险（全因）术后一年50%虚弱无 一项指标（轻）或2项指标（中-重）主要器官系统功能障碍术后不能改善1个器官系统2个器官系统3个器官系统妨碍手术的特异性疾病无可能妨碍手术的特异疾病严重妨碍手术的特异疾病STS PROM：美国胸外科学会围术期死亡危险。七项虚弱指标：卡茨的日常生活活动（

6、独立的进食，洗澡，穿衣，传递物品，如厕，和排尿）和独立运动，其他评分系统可以应用于计算无，轻度，中度至严重虚弱。主要器官系统功能障碍：心脏严重的LV收缩或舒张功能障碍或RV功能障碍，阻力性肺高血压，慢性肾脏病3期或更严重，FEV1 50%或预测肺二氧化碳弥散量50%的肺功能障碍，中枢神经系统功能障碍（老年痴呆症、阿尔茨海默病、帕金森病、持续性活动受限的中风），胃肠功能障碍克罗恩病、溃疡性结肠炎、营养障碍、或血清白蛋白3，癌症活动性恶性肿瘤，肝病任何肝硬化病史、食管静脉曲张破裂出血或无维生素K拮抗剂（VKA）治疗INR增高。妨碍手术的特异性疾病：气管切开术，严重的升主动脉钙化，胸部畸形，冠状动脉

7、移植物附着于后胸壁，或辐射损伤。6、优秀的心脏瓣膜团队和心脏瓣膜中心严重VHD患者，当考虑手术治疗时应该进行多学科心脏瓣膜团队的评估（C）。当讨论下列患者选择治疗时：1）无症状严重VHD患者、2）瓣膜修复还是瓣膜置换患者可能效益、或3）合并多种伴发病考虑瓣膜介入治疗的患者，咨询或转诊于一个优秀的心脏瓣膜中心是合理的（C）。二、主动脉狭窄1、主动脉瓣狭窄（AS）的分期药物和手术方法治疗主动脉狭窄患者，依赖病因和分期的准确诊断。表4显示AS的分期。表4：AS的分期 瓣膜解剖结构瓣膜血流动力学血流动力学后果症状AS风险期二叶式主动脉瓣（或其他先天性瓣膜异常）主动脉瓣硬化主动脉峰值流速（Vmax）2米

8、/秒AS进展期二叶或三叶式主动脉瓣轻-中度瓣膜钙化出现收缩期运动部分受限或风湿性心脏病瓣膜病合并瓣叶交界处融合轻度AS：Vmax 2.0-2.9米/秒或平均跨瓣压差（ P）20 mm Hg中度AS：Vmax 3.0-3.9米/秒或平均 P20-39 mm Hg可能出现早期舒张功能减低左室射血分数（LVEF）正常C：无症状严重AS期C1严重瓣膜钙化或先天性狭窄瓣膜开放严重受限Vmax 4米/秒或平均 P40 mm Hg通常主动脉瓣口面积（AVA）1.0 cm2（或主动脉瓣口面积指数AVAi 0.6cm2/m2）极严重AS是Vmax 5米/秒或平均 P60 mm Hg左室舒张功能减低轻度左室肥厚L

9、VEF正常无：对验证症状情况进行运动试验是合理的C2无症状严重AS期合并左室功能障碍通常AVA1.0 cm2（或AVAi 0.6cm2/m2）LVEF50%D：有症状严重AS期D1有症状严重AS合并高跨瓣压差严重瓣叶钙化或先天性狭窄瓣膜开放严重受限通常AVA1.0 cm2（或AVAi 0.6cm2/m2）但AS合并AR可能较大左室肥厚可能出现肺动脉高压劳力性呼吸困难或运动耐量下降劳累性心绞痛劳力性晕厥或先兆晕厥D2有症状严重AS合并低跨瓣血流量/低跨瓣压差以及LVEF降低严重瓣膜钙化合并瓣膜运动严重受限AVA1.0 cm2同时静息Vmax 4米/秒或平均 P40 mm Hg多巴酚丁胺超声心动图

10、试验显示任何血流量时AVA1.0 cm2同时Vmax 4米/秒心衰心绞痛晕厥或先兆晕厥D3有症状严重AS合并低跨瓣血流量和LVEF正常或严重AS合并跨瓣血流量反常低AVA1.0 cm2同时Vmax 4米/秒或平均 P40 mm HgAVAi 0.6cm2/m2和每搏输出量指数35 mL/m2血压正常（收缩压140 mm Hg）时测量相对室壁厚度而言左室增大左室腔小和每搏输出量低舒张充盈受限LVEF50%2、诊断和随访用于最初VHD诊断的总体推荐方法见前述，另外特殊的考虑以下讨论。对有AS症状和体征的患者或二叶式主动脉瓣的患者，TTE适用于准确诊断AS的病因、血流动力学障碍程度、左室大小和收缩功

11、能，或评估预后和确定瓣膜手术干预的时机（B）。a类推荐 ：低剂量多巴酚丁胺超声心动图试验或无创性血流动力学监测，适用于D2 期AS患者合并所有下列情况（B）：主动脉瓣狭窄钙化收缩期开放受限，LVEF50%，主动脉瓣口计算面积1.0 cm2，主动脉血流速度低于4米/秒或跨瓣压力阶差40 mm Hg。对主动脉瓣钙化和主动脉血流速度4米/秒或平均跨瓣压力阶差40 mm Hg的无症状患者（C期），为评价运动引起的生理性变化和确认无症状，进行运动试验是合理的（B）。III类推荐：有害： 有症状AS患者，当主动脉血流速度4米/秒或平均跨瓣压力阶差40 mm Hg（D期）时，不应进行运动试验（B）。3、药物

12、治疗有导致AS风险的患者（A期）和无症状AS患者（B和C期）发生高血压，应该按照标准的指南导向药物治疗（GDMT）给予治疗，低剂量开始，以及按需要逐渐增加剂量并进行持续的临床监测（B）。b类推荐：严重失代偿性AS患者（D期），表现纽约心脏协会（NYHA）IV级心衰症状，急性期治疗通过有创血流动力学监测使用血管扩张剂治疗可能是合理的（C）。轻中度钙化瓣膜病患者（B-D期）， 他汀治疗不适应于预防AS的血流动力学进展（A）。4、手术治疗的时机有症状严重AS患者（D1期）合并下列情况，推荐进行主动脉瓣置换术（AVR）（B）：钙化或先天性主动脉瓣狭窄收缩期瓣膜开放受限和，主动脉血流速度4.0米/秒或平

13、均压力阶差40 mm Hg和，既往或运动试验出现心衰症状、晕厥、劳力性呼吸困难、心绞痛或先兆晕厥。无症状严重AS患者（C2期）并LVEF50%，出现钙化主动脉瓣收缩期瓣膜开放受限合并主动脉血流速度4.0米/秒或平均压力阶差40 mm Hg，推荐进行AVR（B）。严重AS患者（C或 D期），钙化主动脉瓣收缩期瓣膜开放受限以及主动脉血流速度4.0米/秒或平均压力阶差40 mm Hg，当由于其他适应证进行心脏手术时，适宜AVR（B）。 a类推荐：无症状极严重AS（C1期）合并下列情况，AVR是合理的（B）：钙化主动脉瓣收缩期瓣膜开放受限，主动脉血流速度5.0米/秒或平均压力阶差60 mm Hg和，手

14、术风险低。表面无症状的严重AS患者（C1期）合并下列情况，AVR是合理的（B）：主动脉瓣钙化，主动脉血流速度4.0-4.95.0米/秒或平均压力阶差40-59mm Hg和，运动试验显示运动耐量减低或收缩压下降。有症状的低血流/低压力阶差严重AS，同时LVEF减低（D2期），合并下列一项，AVR是合理的（B）：钙化主动脉瓣收缩期瓣膜开放受限，静息瓣口面积1.0 cm2，主动脉血流速度4.0米/秒或平均压力阶差40 mm Hg，LVEF50%，和低剂量多巴酚丁胺试验显示，任何剂量多巴酚丁胺情况下，主动脉血流速度4.0米/秒或平均压力阶差40 mm Hg合并主动脉瓣口面积1.0 cm2。有症状的低血

15、流/低压力阶差严重AS（D3期），LVEF50%，主动脉瓣钙化同时瓣膜活动明显受限，以及瓣口面积1.0 cm2，只有当临床、血流动力学、和解剖结果支持瓣膜阻塞为症状的最可能原因，以及当患者血压正常（收缩压140 mm Hg）状态记录显示下列情况时，AVR是合理的（C）：主动脉血流速度4.0米/秒或平均压力阶差40 mm Hg，和每搏输出量指数35 mL/m2，和主动脉瓣口面积指数（AVAi） 0.6cm2/m2。中度AS患者（B期），同时主动脉血流速度3.0-3.9米/秒或平均压力阶差20-39 mm Hg，当由于其他适应证进行心脏手术时，AVR是合理的（C）。 无症状严重AS（C1期），同时

16、主动脉血流速度4.0米/秒或平均压力阶差40 mm Hg，如果患者手术风险低，同时系列检查显示瓣膜进展以主动脉血流速度0.3米/秒/年的速度变化，此时可以考虑AVR（C）。5、手术的选择 符合AVR适应证的患者，同时低或中危手术风险，推荐外科手术AVR（A）。对患者考虑经导管AVR（TAVR）或高危手术AVR，应该有一个综合性、多学科的医疗专业人员组成的心脏瓣膜队伍，即VHD、心脏影像、介入性脏病学、心脏麻醉和心外科手术的专家，密切合作提供患者最佳的治疗（C）。符合AVR适应证的患者，合并一项外科手术AVR的禁忌风险因素，以及预测TAVR后寿命12个月以上，推荐TAVR（B）。符合AVR适应证

17、的患者，但AVR手术风险高危，TAVR为AVR手术的合理替代选择（B）。IIb类推荐：有症状严重的AS患者，经皮主动脉瓣球囊扩张可以考虑为AVR手术或TAVR的过渡治疗（C）。无益： 现有伴发病排除AS修复的预期收益，不推荐TAVR（B）。三、主动脉瓣关闭不全1、慢性主动脉瓣关闭不全（AR）的分期美国和其他发达国家慢性AR的最常见病因是二叶式主动脉瓣和主动脉瓣钙化。另外AR常常起因于导致升主动脉或主动脉窦扩张的原发疾病，其他病因是风湿性心脏病（多数发展中国家为主要病因）。大多数AR的患者，疾病过程是慢性和缓慢进展的，伴随左室容量负荷逐渐增大以及左室通过心腔扩张和肥厚而适应。AR患者的治疗依据疾

18、病病因和分期的准确诊断。表5显示AR的分期。表5：慢性AR的分期AR风险期二叶式主动脉瓣（或其他先天性主动脉瓣异常）主动脉窦或升主动脉疾病风湿热史或已知风湿性心脏病感染性心内膜炎（IE）AR程度：无或轻微AR进展期三叶瓣轻-中度钙化、二叶式主动脉瓣（或其他先天性主动脉瓣异常）主动脉窦扩张风湿性心脏病瓣膜病变既往IE轻度AR：返流宽度25%左室流出道（LVOT）返流口0.3 cm返流量（RVol）30 mL/搏返流分数（RF）30%有效返流口面积（ERO）0.10 cm2血管造影分级1+中度AR：返流宽度25%-64% LVOT返流口0.3-0.6 cmRVol 30-59 mL/搏RF 30%

19、49%ERO0.1-0.29 cm2血管造影分级2+左室收缩功能正常 左室容量正常或左室轻度扩张无症状严重AR期钙化性主动脉瓣病变主动脉窦或升主动脉扩张IE出现瓣膜闭合异常或穿孔严重AR：返流宽度65% LVOT返流口0.6 cm腹主动脉近端全舒张期反向血流RVol 60 mL/搏RF 50%ERO 0.3 cm2血管造影分级3+至4+此外慢性严重AR的诊断需要左室扩张证据C1期：LVEF正常（50%）和轻-中度左室扩张（左室舒张末期内径 50 mm）C2期：左室收缩功能异常LVEF减低（50 mm或左室舒张末期内径指数25 mm/m2）无，为确认症状状况进行运动试验是合理有症状严重AR期多普

20、勒返流宽度65% LVOT有症状严重AR可能出现收缩功能正常（LVEF 50%），轻-中度左室收缩功能不全（LVEF 40%-50%），或严重左室收缩功能不全（LVEF 140 mmHg），最好用二氢吡啶类钙通道拮抗剂或血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）/血管紧张素受体拮抗剂（ARBs）（B）。严重AR患者，出现症状和/或左室功能障碍（C2 和D期），当由于伴发病不能进行手术时，ACEI/ ARBs和b-阻滞剂治疗是合理的（B）。4、手术的时机无论左室收缩功能情况，AVR适应于有症状严重AR（D期）的患者（B）。无症状慢性严重AR患者，静息时左室收缩功能不全（LVEF 25 mm/m2）（C2

21、期），AVR是合理的（B）。中度AR患者（B期），当进行升主动脉手术、冠脉旁路移植术、或二尖瓣手术时，AVR是合理的（C）。无症状严重AR患者，静息时左室收缩功能正常（LVEF50%，C1期），但进行性左室高度扩张（左室舒张末期内径65 mm），如果手术风险低可以考虑AVR（C）。四、二叶式主动脉瓣和主动脉病1、诊断和随访已知二叶式主动脉瓣的患者，初始TTE适应于评价瓣膜形态、测量AS和AR的严重程度、以及评价主动脉窦和升主动脉的形态和直径，以预测临床预后和确定手术时机（B）。二叶式主动脉瓣患者，当主动脉窦、窦管连接或升主动脉的形态不能通过超声心动图准确或全面评估时，适宜行主动脉核磁成像或CT

22、扫描成像（C）。二叶式主动脉瓣和主动脉直径4.0 cm，推荐超声心动图、心脏核磁或CT成像系列评价主动脉窦和升主动脉的大小和形态，由家族史和主动脉扩张的程度和进展速度确定检查间隔的期限；主动脉直径4.5 cm者，每年进行一次评价（C）。2、手术二叶式主动脉瓣患者，如果主动脉窦和升主动脉直径5.5 cm，适应于主动脉窦修补或升主动脉置换术治疗（B）。二叶式主动脉瓣患者，如果主动脉窦和升主动脉直径5.0 cm，以及有夹层的风险（主动脉夹层家族史或如果主动脉直径增加速度0.5 cm/年），主动脉窦修补或升主动脉置换术治疗是合理的（C）。二叶式主动脉瓣患者，由于严重AS或AR进行主动脉瓣手术，如果升主

23、动脉直径4.5 cm，升主动脉置换是合理的（C）。五、二尖瓣狭窄1、二尖瓣狭窄（MS）的分期MS分期的解剖特性是依据风湿性病因。有患者MS为非风湿性病因，由于老年钙化性疾病，二尖瓣瓣换严重钙化，钙化向瓣叶扩展。面积仪测得二尖瓣口面积和舒张期压力减半时间计算二尖瓣口面积为血流动力学严重程度的最佳特征。严重MS的定义是基于症状出现和手术可改善症状时的严重程度。因此二尖瓣口面积1.5 cm2认为严重。其通常相当于正常心率时跨二尖瓣平均压差5 -10mm Hg。但是，平均压差高度依赖于跨瓣血流和舒张期充盈间期，以及随着心率的波动差异很大。舒张期压力减半时间不仅依赖于二尖瓣阻塞的程度，而且依赖左室和左房的顺应性，以及如果存在差异可使用二尖瓣口面积测量的其他方法，如连续性方程和近端等速表面积法。表6：MS分期MS风险期舒张期瓣膜轻度圆拱状二尖瓣血流速度正常MS进展期风湿性瓣膜变化出现二尖瓣瓣叶交界处融合和舒张期瓣膜圆拱状面积仪测得二尖瓣口面积（MVA）1.5 cm2二尖瓣血流速度增加MVA 舒张期压力减半时间30 mmHg有症状严重MS期