科技示范基地申报书Word文件下载.docx

1、单位 类别企业 科研机构高等院校 事业单位 其它隶属中省直口 市直其它参加单参与 方式合作 技术承接方 技术依托方应用成 果类型 及来源承担国家、省或市级科技计划并已通过验收或鉴 定 获国家、省或市级科技奖励已获国家专利权并具转化条件 其它具有重大应用前景的自有技术 产学研合作开发技术 国内其他单 位技术国外引进消化吸收技术 其它成果提 供单位负责人项目负 责人及 主要参 加人项目 负责人姓 名性 别出生年 月年月学 历学 位身份证 号职 务职 称电话工作单 位邮 箱第一 参加人第二姓名参加人申报方 式技术创新战略联盟申报 产学研联合申报 其 他基地建 设简述（应用 成果先 进性、 实施内 容

2、、支 撑条件等）（200字以 内）预期目 标（技术 指标、 经济指 标、社会效 益）1 、 主 要 技 术 指标 ：。2、 知识产权目标：获得国外发明专利 项；国内专利 项，其中发明专利 项；其他（技术标准等） 项。3、 经济指标：项目执行期累计新增销售收入万元：累计新增利 万元、税 万元。4 、 其 他 目示范基 地预期 产生的 作用形成规模化生产 提高企业经济效益明显提高产业技术水平带动地方经济发展 形成战略性新兴产业产生较大社会效益、基地建设企业基本信息表企业名称通讯地址企业类型主管部门法定代表人联系电话办公手机职工总数技术人员数专职研发人数大专以上学历人员备注合计高高级中级初级经营场所

3、 面积（米2）合 计其中生产加工仓库占其 它注册资金（万元）固定资产流动资金经营 业务 范围主营兼营在产 品中上年销售收入上年利税合计三、基地建设内容（1）（一）基地建设背景 亠 r1、 必要性（120字以内）：2、 产业发展需求（200字以内）：3、 市场需求（200字以内）：（二）基地建设实施或合作单位概况1、 企业基本情况（200字以内）：2、 企业经营规模（100字以内）：3、 企业主要产品情况（100字以内）：（三）基地建设关键核心技术和转化内容（600字以内）三、基地建设内容（2）（四）实施方案1. 基地建设实施的技术方案（500字以内）：2. 产学研合作组织形式、任务分工及利益分

4、配机制（200 字以内）：1、（五）预期成果及指标 技术指标（200字以内）2、经济指标（150字以内）：3、预期产业化前景和社会、生态效益（150字以内）4、成果提供形式（授权专利、技术标准、新技术、新产 品、新装置、论文专著的数量等）（100字以内）四、基地建设团队构成基地负责人简介（从事过的主要研究、开发及产业化工作及所负责任，获发明（实用新型）专 禾1、在国内外主要刊物上发表论文等研究成果情况） （300字以内）：基地负责人性别年龄所在单位及部门职称职务现从事专业在基地建设中承担 的主要工作主要参加人参加人员五、经费预算单位:万元序号科目名称申请 经费自筹申报参加、经费支出合r （、拳

5、费田I1、设备费 JAIO 睹寸当丰壬曲20213、暖消耗费4、绩效支出 225、其他支出23、经费来源合计241、申请从专项经费/2、自筹经费（1）甘他财政拨款（2）单位自有资金 ； 口 1J -Hz （3）其他资金 /六、年度计划安排年、月基地建设计划完成的任务及目标2、3、七、申报单位与推荐部门意见申报单位意见:年 月 日参加单位意见：盖 章盖章推荐部门意见:附件：可行性报告（编写提纲）一、 基地名称、承担单位、参加单位二、 基地建设背景（一） 必要性；（二） 产业发展需求；（三） 市场需求。三、 基地建设内容（一） 基地建设应用的关键核心技术和内容;（二） 基地建成后达到的目标：1、技

6、术指标;2、经济指标;3、社会效益。四、 实施方案（一） 基地建设实施的技术方案；（二） 产学研合作组织形式、任务分工及利益分配机制；（三） 计划进度安排。五、 支撑条件企业完成该项目所具备的配套资金、厂房、设备、土地、人员等。六、 相关附件材料提供与申报相关的证明材料，并列出清单。包括：（一） 申报单位法人营业执照、 税务登记证；（二） 经会计师事务所审计的申报单位上年度审计报告；（三） 拟应用的成果列入国家、省、市科技计划，获得授权专利和获奖的证明材料；（四） 具有法律效力的产学研合作合同（协议） ，包括：合作方式、知识产权授权或归属、资金投入、任务分工、利益分配及风险分担等条款;（五）与基地建设相关的其它需要提供的证明材料或文件