1、联系人传 真手 机电子信箱是否倒班是 否倒班人数及方式员工总数厂休日可否占用1本次申请的评审为：一级企业 二级企业 三级企业2如果是某集团公司的成员，请注明该集团公司的名称全称：3安全生产标准牵头部门：4计划在什么时间评审：5企业的相关负责人（经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准负责人）姓名职务 6申请企业主要化学品名称、用途、数量：（可另附页）名 称用 途数 量（Kg）属性7如有分支机构或多个现场（包括临时现场），请填写以下内容名称员工数电话/传真主要业务活动描述2在提交申请书时，请同时提交如下文件： 营业执照复印件，法人或委托法人资格证明 行业上有强制要求的资质证书和行政许可证
2、复印件 企业简介 生产/服务的主要过程的流程图或示意图 地理位置图及厂区平面示意图 主要生产设备和检测设备清单 安全生产标准管理制度清单 自评报告 重大风险清单 重大危险源清单（附经过备案的重大危险源登记表复印件） 安全生产方针、目标 适用的安全生产法律法规和其他要求清单自评人员自评组自评员证书编号签字组长副组长成员外聘专家评审人员培训合格证书编号企业名称：企业地址：电话： 传真： 邮编：自评日期：年 月 日至 年 月 日自评目的： 是否达到安全标准化三级，发现问题，持续改进。自评范围： 经营活动和现场自评准则：客观、实事求是。企业主要参加人员：企业的基本情况：第一章 基本情况 1.1所在地区及周边环境状况1.2平面布置情况主要由办公大楼、 组成，平面布置图（附件）。1.3 主要建筑及消防设备1.3.1 主要构建筑物结构类型层数高度（m）面积（m2）1.3.2消防设备型号、规格数量状况备注附件：1、组织机构图；2、重大危险源清单；3、关键装置和重点部位清单。附件1组织机构附件2重大危险源清单附件3关键装置和重点部位清单序号关键装置或重大部位名称要危险介质及其危险性是否构成重大危险源责任人123
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