各科临床路径表单 全集Word下载.docx

1、 记出入液量临时医嘱： 急查肾功能和电解质 血常规，尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能免疫指标 24小时尿蛋白定量、中段尿培养、尿钙/肌酐、尿电解质、尿肌酐、尿红细胞位相 超声、胸片、心电图 双肾超声检查 一/二级护理 记出入量 药物治疗 监测肾功能、电解质 其他医嘱：感染相关指标 可选择超声心动图、24小时动态血压、双肾动静脉彩超主要护理工作 入院宣教 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 宣教病情变异记录无 有，原因：护士签名医师住院第36天住院第712天（出院日） 继续对症支持治疗 必要时肾脏穿刺 必要时使用其他药物等 必要时继续肾脏替代治疗，每次治疗前后评估是否可停止

2、 肾外合并症、并发症的治疗 上级医师查房，评估一般情况、血压持续平稳状况、尿量恢复状况、肉眼血尿消失状况，明确是否出院 病情稳定后可出院 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 向患者交代出院后的注意事项 监测电解质、肾功能 其他特殊医嘱出院医嘱： 出院带药 门诊随诊（肾脏专科门诊）主要护理工作 观察患者病情变化 心理与生活护理 指导患者办理出院手续无，有，原因：急性菌痢临床路径表单第一诊断为 菌痢（A03、802） 性别： 年 月 日 标准入院日：7-12天日期住院第1-3天住院期间 进行病情初步评估 明确诊断，决定诊治方案 完善入院检查 评估辅助检查的结果 注意发热、腹痛、腹泻、感染性休克、

3、全身中毒症状、中毒性脑病的变化 病情评估，根据患者病情变化调整治疗方案 观察药物不良反应 住院医师书写病程记录 传染科护理常规 一/二/三级护理常规（根据病情） 抗菌药物 保证足够水分、电解质及酸碱平衡 高热者使用退热药及物理降温、腹痛剧烈时使 用解痉药 中毒型菌痢：1、休克型：注意积极抗体克治疗：扩充血容量及纠正酸中毒：低分子右旋糖酐、葡萄糖盐水，5碳酸氢钠。血管活性药：山莨菪碱，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明。注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用西地兰。短期应用肾上腺皮质激素。2、脑型：脑水肿使用20甘露醇。及时应用血管扩张剂山莨菪碱以改善脑血管痉挛。亦可用肾上腺皮质激素。防治呼吸衰竭：吸氧、保

4、持呼吸道通畅，如出现呼衰使用呼吸兴奋剂如山梗菜碱，盐酸钠络酮，必要时行气管切开及应用人口呼吸机，以保证足够有效的氧交换。 血常规，粪常规，粪病原学检查+药敏，粪疫 检，尿常规 电解质，肝肾功能，心肌酶，血气分析 心电图，胸部前后位平片 必要时乙状结肠镜检查 根据病情调整抗生素 对症：高热者使刚退热药及物理降温、腹痛剧烈时使用解痉药山莨菪碱，多巴胺酚妥拉明或阿拉明。亦可用肾上皮质激素。防治呼吸衰竭： 复查血常规，粪常规 病原学检夯（必要时） 复奄电解质、心肌酶，肝肾功能，血气分析 复查心电图护理 介绍病房环境，设施设备 实施消化道隔离 正确护理评估，制定护理计划 观察患者情况，对症护理 给予患者

5、指导及饮食指导 指导正确留取大便标本，协助患者完成实验室及辅助检查 急性菌痢的自我保健和预防指导 观察患者一般情况及病情变化 注意大便变化 观察药物疗效及不良反应 疾病相关健康教育 无 有，原因：1、2、护士签名医师签名住院前1-3天出院日主要诊疗 评价治疗效果 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房记录 完成出院小结 向患者交代出院后注意事项 预约复诊日期 门诊随诊 帮助患者办理出院手续 出院指导慢性扁桃体炎临床路径表单第一诊断为慢性扁桃体炎（ICD-10：J35.0）行扁桃体切除术（ICD-9-CM-3:28.2） 年 月 日 标准住院日：5-7天 住院第12天（术前日） 上级医师查房及术前

6、评估 初步确定手术方式和日期 完成术前检查与术前评估 根据检查结果等，进行术前讨论，确定手术方案 签署手术知情同意书，自费用品协议书等 向患者及家属交代围手术期注意事项 耳鼻咽喉科护理常规 二/三级护理 普食 血常规、尿常规 肝肾功能、血糖、电解质、凝血功能 感染性疾病筛查 胸片、心电图 患者旣往基础用药 术前医嘱：明日全身麻醉或局麻下扁桃体切除术* 术前禁食水 术前抗菌药物 术前准备 宣教等术前准备 提醒患者明晨禁食水无 有 ，原因：1.2.*：实际操作时需明确写出具体的术式住院第23天（手术日）住院第34天（术后1-2日）住院第57天 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 向患者及

7、家属交代病情及术后注意事项 住院医师完成常规病历书写 注意病情变化 注意观察生命体征 了解患者咽部状况 上级医师查房，进行手术及伤口评估 完成出院记录，出院证明书 全麻或局麻术后护理常规 扁桃体切除术*术后护理常规 一级护理 冷流质饮食 标本送病理检查 酌情心电监护 酌情吸氧 漱口液 二级护理 冷半流食或半流食 门诊随防护理 术后心理与生活护理 观察患者情况病情变异记录慢性硬脑膜下血肿临床路径表单第一诊断为慢性硬脑膜下血肿（ICD-10：I62.006）行慢性硬脑膜下血肿钻孔引流术（ICD-9-CM-3:01.3101） 年龄： 门诊号： 住院号：9天住院第1日（术前1天）住院第2日（手术当天

8、）住院第3日（术后第1天）住院第4日（术后第2天） 病史采集，体格检查，完成病历书写 相关检查 上级医师查看患者,制定治疗方案，完善术前准备 向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书 安排次日手术 安排局麻+镇痛（不配合患者可行全麻）下钻孔引流手术 术后观察引流液性状及记量 临床观察神经功能恢复情况 完成手术记录及术后记录 观察切口敷料情况 观察引流液性状及引流量 完成病程记录 切口换药、观察切口情况 备皮（剃头） 抗菌药物皮试 急查血常规、凝血功能、肝肾功、电解质、血糖，感染性疾病筛查 头颅CT扫描 查心电图、胸部X光片 必要时行MRI检查 手术当天禁食水 术中用抗菌药物 补液治疗 术后

9、流食 抗菌药物预防感染 复查头颅CT 术后半流食 继续应用抗菌药物、补液治疗 观察患者一般状况及神经系统状况 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 完成术前准备 观察引流液性状及记量 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况住院第5日（术后第3天）住院第6日（术后第4天）住院第78日（术后第56天）住院第9日（术后第7天） 复查头部CT 根据CT、引流等情况，拔除引流 查看化验结果 切口换药，观察切口情况 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线 确定患者能否出院 向患者交代出院注意事项、复查日期 通知出院处 开出院诊断书 完成出院记录 术后普食 拔管后，患者情况允许，可停用抗菌药物 复查血常规、肝肾功能

10、、凝血功能 三级护理 通知出院 观察患者一般状况及切口情况 观察神经系统功能恢复情况 患者下床活动2型糖尿病临床路径表单第一诊断为2型糖尿病（ICD-10：E11.2- E11.9）14天住院第1-2天住院第3-7天 询问病史与体格检查、完成病历书写 血糖监测 完善项目检查 糖尿病健康教育 营养治疗和运动治疗 上级医师查房，确定进一步诊疗方案 向患者家属初步交代病情 上级医师查房，确定进一步的检查和治疗 调整降糖治疗方案 根据相应回报的检查结果调整或维持降压、调脂治疗方案 并发症相关检查与治疗 内科疾病护理常规/糖尿病护理常规 糖尿病饮食 糖尿病健康宣教 毛细血糖测定7/天有急性并发症者 记2

11、4小时出入量 每1-2个小时测血糖 建立静脉通道 吸氧、重症监护（必要时）临床医嘱： 血常规、尿常规（包括酮体）、大便常规 血糖谱、肝肾功能、血脂、电解质、尿白蛋、白测定 心电图、胸片、腹部B超 并发症相关检查 根据情况进行动态血糖、血压监测等检查项目 静脉补液（必要时） 对症处理 必要时请相关科室会诊 糖尿病护理常规 根据情况调整护理级别 口服降糖药或胰岛素的调整 降压药、调脂药及其他药物（必要时）调整 根据病情复查相应检查 协助患者或其家属完成住院程序，入院宣教 执行医嘱 观察病情并及时向医师汇报 危重病人的特殊处理住院第8-10天住院第10-14天 上级医师查房：并发症、治疗效果、治疗方

12、案评估，完成疾病诊断、下一步治疗对策和方案的调整 请相关科室协助治疗 确定出院日期 通知患者及其家属出院 向患者交待出院后的注意事项，血糖血压的监测频率，血糖血压及饮食运动情况及记录方法，预约复诊日期 将“出院总结”交给患者 如果患者不能出院，在“病程记录”中说明原因和继续治疗的方案 二三级护理 运动及饮食治疗 降糖药物的调整 其他药物的应用及调整 并发症治疗方案及药物的调整 根据病情下达 级预防教育 进行胰岛素治疗者教会患者正确的注射方法 正确的血糖测定方法及记录方法 告知患者低血糖的可能原因及处理原则 协助患者办理出院手续 出院指导：级预防教育，复诊时间及注意事项胃十二指肠溃疡临床路径表单

13、第一诊断为胃十二指肠溃疡（ICD-10：K25.7/K26.7/K27.7）（无并发症患者）5-7天住院第3天 完成询问病史和体格检查，按要求完成病历书写 评估有无急性并发症（如大出血、穿孔、梗阻等） 查血淀粉酶除外胰腺炎 安排完善常规检查 明确下一步诊疗计划 做好行X线钡餐检查和/或胃镜检查准备 对患者进行有关溃疡病和行胃镜检查的宣教 向患者及家属交代病情，签署胃镜检查同意书 完成三级查房记录 行胃镜检查，明确有无溃疡，溃疡部位、大小、形态等，并行Hp检测及组织活检 观察有无胃镜检查后并发症（如穿孔、出血等） 予以标准药物治疗（参见标准药物治疗方案） 或行X线钡餐检查，并行13C 或14C呼

14、气试验评价有无Hp感染 消化内科护理常规 软食 对症治疗 血、尿、大便常规+潜血 肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、RH因子、感染性疾病筛查 心电图、胸片 其他检查（酌情）：血淀粉酶、胃泌素水平、肿瘤标记物筛查，13C-或14C-呼气试验，腹部超声、立位腹平片、X线钡餐、上腹部CT或MRI 次晨禁食 诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者，行根除Hp治疗 诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp者，行抑酸治疗或/和胃粘膜保护剂口服 其他对症治疗 复查大便常规+潜血 复查血常规 协助患者及家属办理入院手续 静脉抽血 基本生活和心理护理 进行关于内镜检查宣教并行内镜检查前准备 观察胃镜检查后患者表现，如有异常及时

15、向医生汇报12住院第4天住院第5-7天 观察患者腹部症状和体征，注意患者大便情况 上级医师查房及诊疗评估 完成查房记录 对患者坚持治疗和预防复发进行宣教 上级医师查房，确定能否出院 通知患者及家属准备出院 向患者及家属交代出院后注意事项，预约复诊时间，定期复查胃镜、钡餐及13C 或14C呼气试验 将出院记录的副本交给患者 如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案 诊断胃十二指肠溃疡伴Hp感染者,此前并未根除治疗者，行相应的根除治疗 诊断胃十二指肠溃疡不伴Hp者，行抑酸治疗（质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂）或/和胃粘膜保护剂口服 出院带药（参见标准药物治疗方案，伴发Hp阳性者抗HpP治疗7-14天，胃溃疡治疗68周，十二指肠球溃疡治疗46周） 监督患者用药 出院前指导 帮助患者办理出院手续、交费等事宜 出院指导（胃溃疡者需要治疗后复查胃镜和病理）