医疗机构申请变更登记注册表Word下载.docx

1、所有制形式 服务对象 服务方式注册资金 （资本）合计：固定资金流动 诊疗科目床位（牙椅）备注：附表6-2（二）提 交 文 件，证 件 及 上 级 主 管 部 门 意 见申请变更登记提交文件、证件申请变更登记理由（主要负责人）签字： 年 月 日医疗机构地址：邮编： 联系人： 电话：上级主管部门签署意 见年 月 日 （章）附表6-3-1（三）受理、审查、核 医 疗 机 构 变 更 登 记受 理人 员意 见受 理 通 知 编 号： 签字： 年 月 日审查（调查、核实）人员意见附表6-3-2（核 准 变 更 登 记 事 项）登记号： 核 准 变 更 后 登 记 事 项名 称地 址法定代表人（主要负责人

2、）服务对象服务方式注册资金（资本）诊疗科目主审人签字：主管领导意见主 任核 批附表6-4（四）核发医疗机构执业许可证及归档、公告情况登记号 核准日期领证人签字领证日期联系地址电 话发证人签字发证日期登记文件、证件、资料归档情况档案管理人员签字：医疗机构登记公告刊登情况记 录记录人签日字：备注医疗机构诊疗科目申报表 请在中划“”代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数 代码 诊疗科目 床位数15.03 药物依赖专业15.04 精神康复专业15.05 社区防治专业15.06 临床心理专业15.07 司法精神专业15.99 其他16. 传染科16.01 肠道传染病专业1

3、6.02 呼吸道传染病专业16.03 肝炎专业16.04 虫媒传染病专业16.05 动物源性传染病专业16.06 蠕虫病专业16.99 其他17. 结核病科18. 地方病科19. 肿瘤科20. 急诊医学科21. 康复医学科22. 运动医学科23. 职业病科23.01 职业中毒专业23.02 尘肺专业23.03 放射病专业23.04 物理因素损伤专业 23.05 职业健康监护专业23.99 其他24. 临终关怀科25. 特种医学与军事医学科26. 麻醉科27. 疼痛科28. 重症医学科09.05 儿童康复专业09.99 其他10. 眼科11. 耳鼻咽喉科11.01 耳科专业11.02 鼻科专业1

4、1.03 咽喉科专业11.99 其他12. 口腔科12.01 牙体牙髓病专业12.02 牙周病专业12.03 口腔粘膜病专业12.04 儿童口腔专业12.05 口腔颌面外科专业12.06 口腔修复专业12.07 口腔正畸专业12.08 口腔种植专业12.09 口腔麻醉专业12.10 口腔颌面医学影像专业12.11 口腔病理专业12.12 预防口腔专业12.99 其他13. 皮肤科13.01 皮肤病专业13.02 性传播疾病专业13.99 其他14. 医疗美容科15. 精神科15.01 精神病专业15.02 精神卫生专业50.05 皮肤科专业50.06 眼科专业50.07 耳鼻咽喉科专业50.0

5、8 口腔科专业50.09 肿瘤科专业50.10 骨伤科专业50.11 肛肠科专业50.12 老年病科专业50.13 针灸科专业50.14 推拿科专业50.15 康复医学专业50.16 急诊科专业50.17 预防保健科专业50.99 其他51. 民族医学科51.01 维吾尔医学51.02 藏医学51.03 蒙医学 51.04 彝医学51.05 傣医学51.99 其他52. 中西医结合科30. 医学检验科30.01 临床体液、血液专业30.02 临床微生物学专业30.03 临床化学检验专业30.04 临床免疫、血清学专业30.05 临床细胞分子遗传学专业30.99 其他31. 病理科32. 医学影

6、像科32.01 X线诊断专业32.02 CT诊断专业32.03 磁共振成像诊断专业32.04 核医学专业32.05 超声诊断专业32.06 心电诊断专业32.07 脑电及脑血流图诊断专业32.08 神经肌肉电图专业32.09 介入放射学专业32.10 放射治疗专业32.99 其他50. 中医科50.01 内科专业50.02 外科专业50.03 妇产科专业50.04 儿科专业附表9医疗机构法定代表人任职证明卫生和计划生育委员会：兹证明 同志具备完全民事行为能力，符合医疗机构管理条例实施细则规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 担任 职务，是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部兼职。兼任其他职务情况： 特此证明人事主管部门（章） 上级主管部门（章）年 月 日注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。附表10 医疗机构法定代表人签字表姓 名职务人事关系所在单位电话工作单位地 址家庭住址电话签字人事关系所在单位（章）身份证复印件：本医疗机构印章： 法定代表人印章：