老干部科专科护理规范和标准.docx

1、老干部科专科护理规范和标准专科护理规范和标准一、除颤技术二、心电监测技术三、经气管插管/气管切开吸痰法（用呼吸机）四、血氧饱和度监测技术五、采动脉血与血气分析六、笔式胰岛素笔的使用技术七、集尿袋更换八、血糖监测 一、除颤技术 （一）目的纠正患者心律失常。（二）实施要点1.评估要点：了解患者病情状况，评估患者意识、心电图状况以及是否有室颤波。2.操作要点：（1）迅速携除颤器及导电糊或者生理盐水纱布至患者旁。（2）监测患者心律。（3）在电极板上涂以适量导电糊或者生理盐水纱布，涂抹均匀。（4）确认电复律方式为非同步方式，能量选择正确。（5）电极板位置安放正确，电极板与皮肤紧密接触， 压力适当。（6）

2、再次观察心电示波，确实需要除颤，充电后双手拇指同时按压放电按钮电击除。（三）注意事项1.除颤前确定患者除颤部位无潮湿、无敷料。如患者带有植入性起搏器，应注意避开起搏器部位至少10厘米。2.除颤前确定周围人员无直接或者间接与患者接触。3.操作者身体不能与患者接触，不能与金属类物品接触。4.动作迅速，准确。5.保持除颤器完好备用。二、心电监测技术（一）目的监测患者心率、心律变化。（二）实施要点1.评估要点：（1）评估患者病情、意识状态。（2）评估患者皮肤状况。（3）对清醒患者，告知监测目的及方法，取得患者合作。（4）评估患者周围环境、光照情况及有无电磁波干扰。2.操作要点：（1）检查监测仪功能及导

3、线连接是否正常。（2）清洁患者皮肤，保证电极与皮肤表面接触良好。（3）将电极片连接至监测仪导联线上，按照监测仪标识要求贴于患者胸部正确位置，避开伤口，必要时应当避开除颤部位。（4）选择导联，保证监测波形清晰、无干扰，设置相应合理的报警界限。3.指导患者：（1）告知患者不要自行移动或者摘除电极片。（2）告知患者和家属避免在监测仪附近使用手机，以免干扰监测波形。（3）指导患者学会观察电极片周围皮肤情况，如有痒痛感及时告诉医护人员。（三）注意事项1.根据患者病情，协助患者取平卧位或者半卧位。2.密切观察心电图波形，及时处理干扰和电极脱落。3.每日定时回顾患者24小时心电监测情况，必要时记录。4.正确

4、设定报警界限，不能关闭报警声音。5.定期观察患者粘贴电极片处的皮肤，定时更换电极片和电极片位置。6.对躁动患者，应当固定好电极和导线，避免电极脱位以及导线打折缠绕。7.停机时，先向患者说明，取得合作后关机，断开电源。 三、经气管插管/气管切开吸痰法（用呼吸机）（一）目的保持患者呼吸道通畅，保证有效的通气。（二）实施要点1.评估患者：（1）了解患者病情、意识状态。（2）了解呼吸机参数设置情况。（3）对清醒患者应当进行解释，取得患者配合。2.操作要点：（1）做好准备，携物品至患者旁，核对患者。（2）将呼吸机的氧浓度调至100%，给予患者纯氧2分钟，以防止吸痰造成的低氧血症。（3）接负压吸引器电源或

5、者中心负压吸引装置，调节压力（成人为150-200mmHg）。（4）打开冲洗水瓶。（5）撕开吸痰管外包装前端，一只手戴无菌手套，将吸痰管抽出并盘绕在手中，根部与负压管相连。（6）非无菌手断开呼吸机与气管导管，将呼吸机接头放在无菌纸巾上。用戴无菌手套的一只手迅速并轻轻地沿气管导管送入吸痰管，吸痰管遇阻力略上提后加负压，边上提边旋转边吸引，避免在气管内上下提插。（7）吸痰结束后立即接呼吸机通气，给予患者100%的纯氧2分钟，待血氧饱和度升至正常水平后再将氧浓度调至原来水平。（8）冲洗吸痰管和负压吸引管，如需再次吸痰应重新更换吸痰管。（9）吸痰过程中应当观察患者痰液情况、血氧饱和度、生命体征变化情况

6、。（10）协助患者取安全、舒适体位。（三）注意事项1.操作动作应轻柔、准确、快速，每次吸痰时间不超过15秒，连续吸痰不得超过3次，吸痰间隔予以纯氧吸入。2.注意吸痰管插入是否顺利，遇到阻力时应分析原因，不可粗暴盲插。3.吸痰管最大外径不能超过气管导管内径的1/2.负压不可过大，进吸痰管时不可给予负压，以免损伤患者气道。4.注意保持呼吸机接头不被污染，戴无菌手套持吸痰管的手不被污染。5.冲洗水瓶应分别注明吸引气管插管、口鼻腔之用，不能混用。6.吸痰过程中应当密切观察患者的病情变化，如有心率、血压、呼吸、血氧饱和度的明显改变时，应当立即停止吸痰，立即接呼吸机通气并给予纯氧吸入。四、血氧饱和度监测技

7、术（一）目的监测患者机体组织缺氧状况。（二）实施要点1.评估患者：（1）了解患者身体状况、意识状态、吸氧流量。（2）向患者解释监测目的及方法，取得患者合作。（3）评估局部皮肤或者指（趾）甲情况。（4）评估周围环境光照条件，是否有电磁干扰。2.操作要点：（1）准备好脉搏血氧饱和度监测仪，或者将监测模块及导线与多功能监护仪连接，检测仪器功能是否完好。（2）清洁患者局部皮肤及指（趾）甲。（3）将传感器正确安放于患者手指、足趾或者耳廓处，使其光源透过局部组织，保证接触良好。（4）根据患者病情调整波幅及报警界限。3.指导患者：（1）告知患者不可随意摘取传感器。（2）告知患者和家属避免在监测仪附近使用手机

8、，以免干扰监测波形。（三）注意事项1.观察监测结果，发现异常及时报告医师。2.下列情况可以影响监测结果：患者发生休克、体温过低、使用血管活性药物及贫血等。周围环境光照太强、电磁干扰及涂抹指甲油等也可以影响监测结果。3.注意为患者保暖，患者体温过低时，采取保暖措施。4.观察患者局部皮肤及指（趾）甲情况，定时更换传感器位置。五 采动脉血与血气分析（一）目的通过动脉血气分析可监测有无酸碱平衡失调、缺氧和二氧化碳潴留，判断急、慢性呼吸衰竭的程度。为诊断和治疗呼吸衰竭提供可靠依据。(二)实施要点1、适应证 （1）各种疾病、创伤、手术所导致的呼吸功能障碍者。（2）呼吸衰竭的患者，使用机械辅助呼吸治疗时。

9、（3）抢救心、肺复苏后，对患者的继续监测。2、准备（1）用物准备2ml或5ml注射器，2碘酒，75酒精，消毒棉签，无菌棉球，橡皮塞，肝素抗凝剂。若采末稍血时还需备肝素化的毛纫玻璃管、三棱针、橡皮泥。 （2）病人准备 1、桡动脉、末梢动脉穿刺部位采血，患者体位不受影响，以患者舒适、采血方便为宜。 2、肱动脉穿刺部位采血，患者取坐位或平卧位。 3、股动脉穿刺部位采血，患者取平卧位。3、操作要点（1）桡动脉、肱动脉、股动脉采血方法6.1.1用注射器抽取625uml肝素钠O.2ml，转动针栓使整个注射器内均匀附着肝素，针尖向上推出多余液体和注射器内残留气泡。（2）选动脉穿刺部位，触模动脉搏动最明显处，

10、用2碘酒、75酒精消毒穿刺部位和术者左手指。（3）用左手食指和拇指固定动脉，右手持注射器与皮肤呈45.穿刺，若取股动脉穿刺采血则垂直进针，穿刺成功则血液自动流人针管内，色鲜红，采血2ml.6.1.4取血后立即拔针，将针头斜面刺入橡皮塞内，以免空气进人影响结果，若注射器内有气泡，应尽快排出。将注射器轻轻转动，使血液与肝素充分混合，防止凝血。用无菌棉球压迫穿刺点510分钟。（4）采取末梢动脉血6.2.1部位：常用耳垂、手指及足跟部的动脉末稍血。（5）采血前局部热敷5分钟，使局部轻度充血。（6）用75酒精消毒局部，用三棱针快速刺入皮内约3mm，勿用手挤压，使血液自溢，随即接上肿素化的毛细玻璃管，吸满

11、血后用橡皮泥封闭两端，同时用棉球压迫穿刺部位。（三）注意事项1、取动脉血液，必须防止空气混入。 2、患者吸氧时应尽量避免采用末稍血。因吸氧时Pa02大于空气中的氧分压，标本一旦接触空气，血中氧可迅速向空气中弥散，因而使测得的PaO2降低。 3、标本采集好后应立即送检或置入4冰箱保存，但不宜超过2小时，以免细胞代谢耗氧，使PaO2及PH下降，PC02升高。4、取末梢动脉血时，不宜用力挤压穿刺部位，以防淋巴液渗入，影响结果。5、填写血气分析申请单时，要注明采血时间、患者吸氧方法、氧浓度、氧流量、机械呼吸的各种参数等。 六 笔式胰岛素笔的使用技术（一）目的纠正胰岛素绝对或相对不足，控制血糖水平。（二

12、）实施要点1、适用范围使用胰岛素的患者。 2、操作重点（1） 针头一次一换。 （2）正确的胰岛素剂型，准确的剂量，正确的注射时间。3、操作前准备 （1）洗手。 （2）用物准备：一次性胰岛素注射笔（或笔型注射器，笔芯胰岛素），注射用针头，75%酒精，无菌消毒棉签，胰岛素注射执行单。必要时准备血糖检测物品。 4、操作要点：（1）携用物至床边，解释。 （2）核对医嘱，确定胰岛素剂型、剂量、注射时间。 （3）如非一次性胰岛素注射笔，将胰岛素笔芯装入注射笔内。 （4）摇匀（如为预混及中效胰岛素），消毒橡皮膜，装入针头（垂直刺入，拧紧） （5）调节2单位胰岛素剂量，针尖垂直向上，直至有一滴药液出现在针尖上

13、。如无药液，重复上述排气操作。 （6）调好剂量 （7）选择好注射部位（腹部、大腿外侧、上臂三角肌下缘、臀部外上1/4），75%酒精消毒 （8）捏起皮肤（根据情况可不捏起），握笔式进针，垂直或45斜插进针，缓慢推注胰岛素直至按键不能推动，停留5-10秒，拔出针头。 （9）套上外针帽，卸下针头。 （10）安置患者 （11）用物处置（三）注意事项1、用物准备时要检查一次性胰岛素笔或笔芯，确保未破裂或折断，检查胰岛素的剂型、失效期及外观。 2、注射前必须排气，以确保注射通畅及剂量准备。 3、观察与评估注射部位皮肤情况。 4、注意注射部位的轮换。 5、告知患者和家属胰岛素注射后的进餐时间： -速效和预混

14、速效（优泌乐、诺和锐、优泌乐25、诺和锐30）：注射后即刻到注射后15分钟内。 -短效和预混短效（优泌林R、混合优泌林、诺和灵R、诺和灵30R）：注射后30分钟 -中效胰岛素（诺和灵N、优泌林N）如果进食的话，则在注射后45分钟到1小时 -长效胰岛素（来得时）与进食时间无关，因其吸收无高峰。 6、告知患者低血糖的症状和防范措施。七 集尿袋更换（一）目的记录尿量；防止逆行感染（二）实施要点 1、准备工作 （1）衣帽整洁、戴口罩，洗净、擦干并温暖双手。（2）物品 一次性无菌集尿袋一套、棉签、碘酒、酒精、清洁纸巾、血管钳等。 （3）环境 清洁、关闭门窗，无对流风。 2、操作要求 （1）向患者进行解释

15、，携物至床旁。 （2）暴露导尿管与集尿袋连接处，纸巾铺在连接处下面。 （3）夹闭导尿管，分开导尿管与集尿袋。 （4）消毒导尿管口及周围。 （5）更换集尿袋并与导尿管连接。 （6）保持引流管畅通并做固定。 （7）整理床单位及老年人衣裤。 （8）倾倒尿液、洗手、记录。 （三）注意事项 1、动作轻稳、引流管末端应始终低于患者会阴部，以防引起逆行感染。 2、每日定时更换集尿袋并倾倒尿液。 3、注意观察尿液颜色，发现异常及时报告医护人员。八、血糖监测（一）目的 快速方便的监测血糖 为控制血糖提供依据。（二） 实施要点 1、评估 患者手指皮肤黏膜是否完整、有无瘢痕、有无局部感染情况，患者合作程度，血糖试纸

16、的有效期，试纸是否与密码相符，血糖试纸的插口处是否污染，解释告知并取得合作。 2、用物准备 血糖监测仪、匹配的血糖试纸、采血笔、采血针或一次性安全锁卡式采血针、75%乙醇棉签、干棉签、治疗卡。 3、操作步骤（1）着装整洁，仪表、洗手、戴口罩，查对，向患者解释告知取得合作。 （2）确认患者是否符合空腹或餐后2小时血糖测定要求，指导患者长期监测血糖方法。 （3）患者取舒适体位，温水洗手，使手臂下垂l0-15秒。 （4）根据要求把采血针头装入采血笔备用或备一次性安全锁卡式采血针。（5）打开血糖仪，插入或调试代码与将要使用的试纸瓶上代码完全一致，并出现滴血标识。 （6）消毒手指尖侧面，待干，将采血笔或

17、一次性安全锁卡式采血针固定在手指采血部位按中间按钮，将一大滴血滴入或吸入试纸试孔待全部滴或吸满，足够量的血正确滴入或吸入后，待屏幕上显示血糖的测定值。使手指向上用无菌干棉签按压采血部位。 （7）从血糖仪中取下用过的试纸，关闭血糖仪。（8）按规定将用过的材料分类放入医疗垃圾袋内。（9）洗手，把血糖结果记录在血糖监测记录单上。 （三）注意事项 1、当仪器出现NOTENOUGH BLOOD RETEST，表示血量太少需重新采血。 2、手不要接触测试孔，瓶装试纸应盖紧，防止氧化。3、血糖仪用后消毒处理，用棉棒或软布用清水清洁仪器 不可用酒精擦拭。4、试纸应保持干燥，不可长时间暴露空气中，也不可沾染乙醇等液体。 5、针头刺破指尖面侧后不要过度挤压滴血，以免影响检測结果 .