幽门螺杆菌感染和胃肠道恶性肿瘤的关系文档格式.docx

1、专题最后更新日期：2015-06-15.There is a newer version of this topic available inEnglish.该主题有一个新的英文版本。引言自20世纪80年代发现幽门螺杆菌（Helicobacter pylori, H. pylori）以来，已对这一革兰阴性螺形菌和与之相关的疾病状态有了很多了解。1994年，美国国立卫生研究院（National Institutes of Health, NIH）共识会议认可了幽门螺杆菌是胃和十二指肠溃疡的一种病因。1994年的晚些时候，国际癌症研究机构（International Agency for Rese

2、arch on Cancer, IARC）宣布，幽门螺杆菌是胃腺癌的类人类致癌物1。也有证据表明，幽门螺杆菌感染是胃黏膜相关淋巴组织（mucosa-associated Iymphoid tissue, MALT）淋巴瘤的危险因素。 （参见“原发性胃肠道淋巴瘤的临床表现和诊断”）尽管有这些明确的相关性，但幽门螺杆菌感染的结局有明显的个体差异，大部分患者为非肿瘤性病程，而没有肿瘤性病程。幽门螺杆菌感染时会出现基因、环境和细菌等因素间的复杂相互作用，这可能解释了为什么幽门螺杆菌感染后可能出现不同结局。在更好地确定这些因素和更好地理解它们之间的相互作用前，执业医生应该将幽门螺杆菌的检测和治疗限制在有

3、证据支持其临床获益的情况下进行。胃癌在全世界范围内，胃癌是癌症相关死亡的最常见原因之一2。（参见“Epidemiology of gastric cancer”）胃癌可根据发生部位分类：食管胃连接部癌、近端胃癌和远端胃（胃体和胃窦）癌。20世纪30年代在美国，远端胃癌最常见。在随后的70年中，胃癌发病率下降，主要原因为远端胃癌的发病率下降。相比之下，在过去几十年间，已观察到食管胃连接部癌和近端胃癌的发病率上升3,4。这些观察结果表明：近端胃癌和胃食管连接部癌具有共同的发病机制，并且这种发病机制与远端胃癌不同5。腺癌占胃部肿瘤的90%以上，包括两种形态学类型：肠型和弥漫型。有人提出肠型腺癌癌变的

4、一种模式，是胃黏膜表型的一系列变化，包括：浅表性胃炎、慢性萎缩性胃炎、肠上皮化生（图片 1）、异型增生和最终的癌症（诊断流程 1）6。对弥漫型胃腺癌，并没有类似的一系列变化的描述。（参见“胃癌的病理学及分子学发病机制”）幽门螺杆菌可引起慢性活动性胃炎和萎缩性胃炎，这是癌变一系列过程中的早期步骤7,8。在动物模型中，已发现幽门螺杆菌感染会诱发胃腺癌9。此外，很多人类研究已证实，幽门螺杆菌感染和胃腺癌之间存在明确的相关性10-12。在肠型胃癌和弥漫型胃癌亚型中，都已证实有这种关系10,13。人类中幽门螺杆菌感染与胃癌变之间的关系，可由以下观察结果阐明：在隐藏癌症或者癌前变化（如萎缩性胃炎伴或不伴肠

5、上皮化生）胃的未受累黏膜中，已从组织学上识别出幽门螺杆菌14,15。流行病学研究证实，幽门螺杆菌血清学阳性与胃癌之间有很强的相关性。例如，EUROGAST研究纳入来自13个不同国家（包括11个欧洲国家、美国和日本）的17组人群，发现感染幽门螺杆菌人群发生胃癌的风险是未感染人群的6倍16。巢式病例对照研究检测了已知有胃腺癌的患者和相匹配对照组患者的储存血清中，是否有幽门螺杆菌IgG抗体，也发现了类似的结果。幽门螺杆菌感染的比值比范围为2.8-49，归因危险度范围为46%-63%12,17-20。例如，一项巢式病例对照研究纳入居住在夏威夷的日裔美国人，94%的胃癌患者幽门螺杆菌血清抗体呈阳性，相比

6、之下，匹配的对照组为76%；比值比为6.018。两项meta分析针对队列研究和病例对照研究（均分析了幽门螺杆菌血清学阳性和胃癌之间的关系），结果发现，幽门螺杆菌感染者发生胃腺癌的风险为非感染者的2倍10,11。较年轻的患者发生胃癌的相对危险度最高（29岁以下为9.29），但这些患者的绝对危险度仍非常低10。探讨幽门螺杆菌与癌症风险的最大型前瞻性研究之一，纳入1526例日本患者，其中1246例有幽门螺杆菌感染21。患者在入组时接受内镜检查及活检，并在入组后1-3年期间接受复查。平均随访7.8年期间，36例患者出现胃癌（2.9%），他们均为幽门螺杆菌感染者。未感染患者均未发生胃癌。据IARC估计，

7、发达国家和发展中国家的所有胃癌患者中，分别有36%和47%仅由幽门螺杆菌感染导致。在全世界范围内，每年约有350,000例胃癌由幽门螺杆菌感染导致。一项报告显示，在2008年的1270万例新发癌症中，幽门螺杆菌感染导致的人群归因分数值大于16%22。尽管幽门螺杆菌与胃腺癌之间明确相关，但仅有少数感染个体将发生胃癌。目前认为，感染的影响由外部因素主要是环境因素（以及可能情况下的幽门螺杆菌的菌株差异，见下文）调控，影响感染是导致肿瘤性过程还是非肿瘤性过程。幽门螺杆菌在癌变中的作用虽然尚未完全理解确切的机制，但已提出几种假设来解释幽门螺杆菌在癌变中的作用23。目前认为细菌特性、宿主反应和环境因素均发

8、挥作用。幽门螺杆菌菌株的差异幽门螺杆菌菌株也可能是其引起癌症或溃疡可能性的决定因素。（参见“幽门螺杆菌感染的病理生理和免疫应答”，关于菌株差异一节）宿主免疫应答在慢性感染的个体中，调节免疫应答的宿主基因和感染导致的黏膜事件，在胃癌的发生过程中发挥重要作用。细胞因子多态性白细胞介素-1（interleukin-1 beta, IL-1）和其他细胞因子的特定多态性，通过诱导对幽门螺杆菌感染的反应（胃酸过少和萎缩），可能使患者对幽门螺杆菌引起非贲门腺癌的易感性增加24-29。一项说明性研究比较了393例胃癌患者和430例对照者的IL-1的多态性24。结果发现两种特定的多态性（IL-1B-31T和IL

9、-1RN*2）与胃酸分泌少和胃萎缩有关。因此作者推论：38%的幽门螺杆菌相关性胃癌是由于存在这些等位基因。IL-1是胃酸分泌的一种有效抑制剂，幽门螺杆菌的存在可使其上调。一项相似的报告比较了各种胃和食管恶性肿瘤患者与对照人群的几种细胞因子的基因多态性25。肿瘤坏死因子和IL-10的促炎基因型改变会使患者发生非贲门胃癌的风险高于其他基因型患者的2倍。携带IL-1、IL-1受体拮抗剂、肿瘤坏死因子和IL-10的多种促炎症多态性基因，发生非贲门胃癌的风险更高（携带一种的OR为2.8，2种的OR为5.4，3种以上的OR为27.3）。相反，这些多态性与食管癌或贲门胃癌的风险增加无关。这些数据提示，对于幽

10、门螺杆菌感染患者，基因多态性影响细胞因子的表达、胃部的炎症和发生癌前病变的风险。感染某些毒力菌株类型会增加炎症和癌症的风险，这支持在胃肠道病变的进展过程中，宿主和细菌之间复杂的相互作用30。中性粒细胞活化体外试验已证实一种假说：幽门螺杆菌感染诱导产生的CD11a/CD18-中性粒细胞和CD11b/CD18-中性粒细胞，与胞间黏附分子-1（intercellular adhesion molecule-1, CAM-1）发生相互作用，导致中性粒细胞移位至感染部位，并黏附在上皮表面。这些中性粒细胞募集后会产生诱生型一氧化氮合酶（inducible nitric oxide synthase, iN

11、OS），并释放一氧化氮和活性氧代谢物，如超氧化物和氢氧根离子，而这些物质会损伤DNA。随后DNA发生突变和恶性转化。（参见“胃癌的病理学及分子学发病机制”，关于分子发病机制模型一节）幽门螺杆菌可诱导上皮细胞的氧化应激31。上皮细胞反应幽门螺杆菌和免疫应答会诱导胃上皮细胞生长和死亡的速度发生变化，这涉及导致细胞凋亡、增殖、分化和自噬的不同信号通路。细胞凋亡路径癌变过程中的两个重要过程是细胞凋亡（程序性细胞死亡）和过度增殖32。在DNA受到严重损伤后，发生细胞凋亡，以此作为保护机制以防止突变DNA的复制。细胞凋亡可引起出现腺体破坏和数量减少的萎缩性胃炎。这一假说得到以下研究发现的支持：幽门螺杆菌感

12、染的研究对象出现胃窦细胞凋亡率增加33,34；这种情况在根除治疗后会恢复至正常33。尚不清楚幽门螺杆菌感染通过哪种机制诱导细胞凋亡。一项研究显示，微生物通过直接和间接机制引起细胞凋亡35。在后一种情况下，通过促炎症刺激物（如肿瘤坏死因子）的诱导，幽门螺杆菌似乎会使上皮细胞对细胞凋亡变得敏感。幽门螺杆菌增强胃上皮细胞Fas受体的表达，可能通过与Fas死亡受体相关的信号机制来介导细胞凋亡36。增殖中细胞可能不受细胞凋亡的影响。这将会扰乱细胞生长和死亡之间的平衡，导致过度增殖并促进肿瘤形成37。有证据表明，在胃出现异型增生的情况下，抗细胞凋亡蛋白Bcl-2的数量增加38。其他报道发现，细胞凋亡可能是

13、由纤溶酶原激活物抑制因子（plasminogen activator inhibitor, PAI）-2所致，而幽门螺杆菌可增加PAI-2的表达。胃癌患者的PAL-2表达增加39。上皮增殖与细胞凋亡的不匹配，可能是一种菌株依赖性现象。已观察到有细菌毒素相关基因A（cytotoxin-associated gene A, Cag-A）感染但细胞凋亡未增加的患者出现细胞过度增殖40。细胞信号传导事件一项报告显示，c-Src和c-Abl激酶会使CagA连续发生磷酸化41。这两种磷酸化作用并不需要发生于同一个CagA分子，但CagA需要发生这两种磷酸化作用才能发挥其生物学作用。另一项研究证实，人体中空

14、泡毒素和Atg16L1变种会破坏自噬，并促进幽门螺杆菌感染。因为自噬可以保护免受幽门螺杆菌感染，所以上述发现可促进炎症并最终致癌42。一个可能重要的发现是，胃癌的来源可能不是胃上皮细胞本身，而是来自于在存在幽门螺杆菌时分化为胃上皮细胞的骨髓衍生的细胞43。如果证实这一观察结果，它将对幽门螺杆菌相关的胃癌及其他慢性炎症相关的上皮性癌症的治疗有重要意义。（参见“胃癌的病理学及分子学发病机制”，关于骨髓来源的迁徙性细胞一节）环境因素幽门螺杆菌与饮食间的相互作用摄入腌制食品似乎会增加幽门螺杆菌持续感染的可能性44,45。此外，一些病例对照研究也已报道，幽门螺杆菌感染和腌制食品摄入之间的协同性相互作用会

15、增加胃癌发生的风险46,47。（参见“幽门螺杆菌感染的细菌学和流行病学”）动物研究也显示，幽门螺杆菌感染和高盐摄入会协同促进胃癌的发生48。一项在蒙古沙鼠中进行的研究显示，促炎介质、iNOS和环氧合酶-2（cyclooxygenase-2, COX-2）的表达显著上调。研究已证实，发生胃癌时，iNOS和COX-2均出现过表达49-52。另一方面，在非感染的动物中，这些介质未受到明显影响53。多项研究显示，幽门螺杆菌可能影响其他食物与胃癌的相关性54。在幽门螺杆菌感染患者中，饮食中抗氧化剂（如维生素C、E及胡萝卜素）的潜在保护作用似乎更强，但目前的研究结果不一致。似乎仅在幽门螺杆菌感染患者中观察

16、到胃癌风险与红肉、加工肉类或者亚硝胺内源性产生相关。对小鼠的研究发现，维生素D3上调蛋白1的基因多态性可提供对抗幽门螺杆菌致癌作用的保护作用；这提示在人类中，维生素D缺乏可能与幽门螺杆菌感染进展为胃癌的倾向之间有关55。胃酸过少和维生素C另一种假说则与胃酸过少和维生素C水平的作用有关（诊断流程 1）6。从萎缩性胃炎到化生的癌变过程中，分泌酸的胃壁细胞数量减少会导致胃内pH值升高。胃内的硝酸盐还原细菌增殖，并且在pH值较高时形成亚硝酸盐，亚硝酸可以与其他含氮化合物和致癌物发生相互作用。维生素C可能通过清除硝酸盐和自由基来阻断这一亚硝化反应6。下列观察结果表明维生素C相对缺乏在胃癌发病机制中的作用

17、：在慢性胃炎、胃内pH值升高和幽门螺杆菌感染时，胃液中的维生素C水平明显降低；这可能是慢性胃炎导致维生素C分泌受损所致56。相比于对照组，肠上皮化生患者血清中的维生素C水平较低57。对于高风险个体，膳食中维生素C的水平低可导致癌前病变进展至异型增生和癌症58。病例对照研究显示，摄入维生素C可降低胃癌风险59,60。血红蛋白A1c对于幽门螺杆菌感染患者，其他宿主因素也可能促进胃癌的发生。一项研究纳入2603例40岁及以上的日本受试者，根据基线血红蛋白A1c（hemoglobin A1c, HbA1c）水平将患者分为4组（4.9%，5.0%-5.9%，6.0%-6.9%和7.0%），并预期对其随访

18、14年61。在随访期间，97例受试者发生了胃癌。在HbA1c水平较高的两组中，校正年龄和性别的胃癌发病率明显较高。即使在校正一些混杂因素（包括幽门螺杆菌血清学阳性）后，这一相关性仍大体上未变。HbA1c水平较高（6.0%）的幽门螺杆菌感染者，发生胃癌的风险明显较高。虽然尚不明确血糖升高通过哪种机制使胃癌的风险升高，但已发现糖尿病患者发生其他癌症的风险也较高。肥胖据报道，肥胖与胃贲门腺癌有关62,63。目前尚不明确这一关联的机制，但可能与幽门螺杆菌感染有关，因为肥胖患者中幽门螺杆菌的患病率明显较高。另一种可能，是高血糖会增加发生胃癌的风险61。整体而言，这些研究得出以下可能性：根除幽门螺杆菌结合

19、减轻体重或更好地控制血糖，可能降低胃癌的风险。其他因素的重要性以下观察结果阐明，胃的癌变并不能仅仅用幽门螺杆菌感染来解释：仅一小部分幽门螺杆菌感染个体会发生癌症。尽管世界范围内幽门螺杆菌感染的患病率相似，但胃癌的发病率存在地域差异5,64。幽门螺杆菌相关的十二指肠溃疡患者的胃癌风险并未增加。相反，瑞典的一项研究评估了既往因胃或十二指肠溃疡住院患者的胃癌发病率，结果发现，十二指肠溃疡组患者的胃癌发病率明显较低（十二指肠溃疡组和胃溃疡组的标准化发病率分别为0.6和1.8）65。尚不清楚幽门螺杆菌诱导十二指肠溃疡的这一保护特征的原因。一种理论是，幽门螺杆菌相关胃溃疡时可发生萎缩性胃炎（胃癌变过程中的

20、早期步骤66），而十二指肠溃疡时则不发生萎缩性胃炎。宿主因素可能影响患者对幽门螺杆菌诱导的胃萎缩的易感性。一项研究支持萎缩性胃炎与幽门螺杆菌感染之间的关系，该研究发现，人类白细胞抗原（human leucocyte antigen, HLA）-DQA1等位基因似乎会促进抵抗幽门螺杆菌相关的胃萎缩和胃腺癌67。菌株的差异也可能提供一些解释。如上所述，含有十二指肠溃疡促进基因（DupA）的幽门螺杆菌感染似乎可降低胃癌的风险68。另一种假说是，十二指肠溃疡可能与维生素C水平增加有关69，而维生素C可能避免随后的胃癌发生。最后，如上所述，对于十二指肠溃疡患者，癌症相关的细胞因子多态性可导致更具弥漫性的

21、胃炎和胃酸分泌减少、胃组织学和生理学异常。家族史的作用有胃癌家族史者发生胃癌的风险是对照组的1.5-3倍70,71。尚不明确这是否反映了幽门螺杆菌在胃癌家族中的聚集现象。一项病例对照研究显示，这两种风险是独立的72。胃癌患者的亲属与没有血缘关系的对照组人群相比，前者更可能感染幽门螺杆菌。被感染的亲属也更可能出现胃酸分泌减少，且已知胃酸分泌减少是胃癌的标志物/危险因素73。如上所述，决定宿主胃酸分泌特性的炎性细胞因子多态性的遗传差异和幽门螺杆菌感染导致胃部炎症的程度和分布不同，可能解释上述观察结果。治疗能否降低胃癌风险？对于高风险人群，根除幽门螺杆菌似乎可以降低其胃癌风险。一项meta分析纳入6

22、项随机试验（均在胃癌发病率高的地区进行），发现随机分配至根除幽门螺杆菌治疗组患者的胃癌发病率明显较低（1.6% vs 2.4%）（RR 0.66，95%CI 0.46-0.95）74。这项meta分析中的一项来源于中国的试验中，3365例研究对象被随机分配至根除幽门螺杆菌组（接受2周的阿莫西林+奥美拉唑）或安慰剂组75。在14.7年的随访结束时，接受根除治疗的患者的胃癌发病率明显较低（3.0% vs 4.6%，OR 0.61，95%CI 0.38-0.96）。一项2004年在中国台湾启动的大量根除幽门螺杆菌的研究显示，与研究开始前5年这一时间段相比，启动根除治疗后的胃萎缩发病率下降，但肠上皮化

23、生发病率没有下降76。胃癌和消化性溃疡发病率下降，而食管炎发病率上升。目前也已在早期胃癌（early gastric cancer, EGC）中评估了根除幽门螺杆菌的影响。这些数据表明，幽门螺杆菌与早期胃癌有关，以及根除幽门螺杆菌可降低术后的异时性复发率。（参见“早期胃癌：治疗、自然病程和预后”，关于抗幽门螺杆菌治疗一节）即使治疗确实能降低胃癌的风险，但幽门螺杆菌的筛查和治疗存在困难。鉴于世界范围内幽门螺杆菌感染的患病率，对其进行筛查和治疗的成本将很大。然而，一项从经济学上模拟每年挽救生命性筛查的费用的研究估计，对于某些人群（如日裔美国人），在50岁时开始进行血清学筛查幽门螺杆菌比筛查乳腺癌的

24、获益更多77。另一项成本-效果分析得出结论认为：如果在根除幽门螺杆菌治疗后癌症的风险可以恢复至从未感染幽门螺杆菌人群的风险，则筛查和治疗符合成本效果78。一些主要的医疗组织机构已经发布了对高风险人群进行幽门螺杆菌筛查和根治的相关指南。例如，亚太指南和欧洲指南均支持，在高风险情况下进行以人群为基础的筛查79,80。相比之下，美国胃肠病学会（American College of Gastroenterology, ACG）的指南也提出对高风险人群进行筛查，但认为对这一人群进行筛查的策略有争议81。（参见“胃癌的筛查和预防”）因此，目前仍然没有足够的数据推荐在大范围内对无症状患者筛查幽门螺杆菌以预

25、防胃癌。然而，筛查的决定可以根据危险因素（如种族、饮食和家族史），以个体为基础来制定。胃淋巴瘤原发性胃淋巴瘤占胃肿瘤的3%和淋巴瘤的10%82。胃是淋巴瘤最常见的结外部位。淋巴瘤可发生于淋巴结或黏膜区域；后者称之为黏膜（肠道）相关淋巴组织肿瘤即MALT淋巴瘤或MALT型淋巴瘤，现在欧美淋巴瘤分型修订方案（revised European American lymphoma, REAL）中将其称为MALT型结外边缘区B细胞淋巴瘤，其中胃是最常见的发病部位（图片 2A-B）。（参见“Clinical manifestations, pathologic features, and diagnosi

26、s of splenic marginal zone lymphoma”）胃淋巴瘤的主诉症状包括上腹疼痛（最常见）、体重减轻、厌食、呕吐、黑便、呕血、背痛和恶心。根据组织学标准和免疫细胞化学技术检测存在B细胞标志物，即可做出诊断。组织学表现为淋巴上皮改变、多态性细胞内容物、中心细胞样细胞和活性生发中心。当大原始细胞数量超过20%时，可区分高级别淋巴瘤（如弥漫大B细胞淋巴瘤）和低级别淋巴瘤83。正常的胃中并不含有明显的淋巴组织84。然而，幽门螺杆菌诱导的胃炎会引起CD4+淋巴细胞和B细胞在胃黏膜固有层聚集。发生抗原提呈后，出现T细胞活化、B细胞增殖，以及淋巴滤泡形成。胃黏膜滤泡类似于回肠派氏集合

27、淋巴结中所见到的滤泡85。滤泡的特征为其中心由中心母细胞和中心细胞构成。该中心由称为滤泡套膜的B细胞区包绕。B细胞组成边缘带，包围滤泡套膜。已提出一种假说来描述边缘区型胃B细胞淋巴瘤（以前称之为低级别MALT淋巴瘤）。抗原提呈细胞可与CD4+T细胞发生相互作用。活化的T细胞随后与B细胞结合，活化的B细胞具有不受抑制增殖的异常能力。出现一群中心细胞样B细胞，形成边缘带，因此为低级别淋巴瘤85,86。这一假说得到一项报告的支持，该报告纳入2例在淋巴瘤发病前几年曾进行胃活检的胃MALT淋巴瘤患者87。已证实淋巴瘤来源于慢性胃炎部位的B细胞克隆。幽门螺杆菌感染与MALT淋巴瘤多项研究证实，幽门螺杆菌感

28、染与MALT淋巴瘤之间有关，并已开始阐明这种关系的机制88-94。与胃癌一样，MALT淋巴瘤的发生可能与表达CagA蛋白的特定幽门螺杆菌菌株有关。例如，一项报告显示，针对CagA的血清IgG抗体在MALT淋巴瘤患者中比幽门螺杆菌感染的对照组中更常见（95% vs 67%）90。螺杆菌的其他种也可能参与胃MALT淋巴瘤的出现。例如，已有与海尔曼螺杆菌相关的报道93,95。抗幽门螺杆菌治疗的有效性支持幽门螺杆菌在MALT淋巴瘤中的致病作用的最显著的证据是：在应用抗生素治疗根除幽门螺杆菌之后肿瘤缓解96-103。幽门螺杆菌治疗在胃淋巴瘤治疗中的作用，将在别处详细讨论。（参见“胃肠道淋巴瘤的处理”，关

29、于幽门螺杆菌阳性的早期病变一节）结肠癌已有幽门螺杆菌与结直肠息肉和结直肠癌之间有关的报道，但这种关系仍存在争议104-114。尚不明确这种相关性的生物学基础。一种可能性，是幽门螺杆菌感染患者的血清胃泌素水平增高105。目前已在多种结肠癌细胞系中识别出胃泌素受体，并且内源性血清胃泌素水平与结肠肿瘤的风险相关。然而，研究尚未发现血清胃泌素水平与结肠肿瘤形成的风险增加有关111,114。（参见“Physiology of gastrin”）胰腺癌已有研究报道，幽门螺杆菌感染与胰腺癌有关115-118。一项meta分析纳入1083例胰腺癌患者和1950例对照者，结果显示幽门螺杆菌感染患者的胰腺癌风险增

30、加（OR 1.47，95%CI 1.2-1.8）119。亚组分析显示，CagA阳性的幽门螺杆菌菌株与胰腺癌发病风险增加无关。另一项报告发现，在非O型血患者中，CagA阴性幽门螺杆菌菌株的定植与胰腺癌有关；但在感染CagA阳性幽门螺杆菌的非O型血患者中，未发现这一相关性117。（参见上文幽门螺杆菌菌株的差异）已提出的胰腺癌和幽门螺杆菌之间相关的可能机制是，胰腺癌与长期胃酸过多有关120。（参见上文幽门螺杆菌菌株的差异和“外分泌胰腺癌的流行病学和危险因素”）需要进行更多研究来证实胰腺癌与幽门螺杆菌感染之间的相关性，并更好地支持推定的胃酸过多的作用。患者教育UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6级阅读水平（美国），可以解答关