二维剪切波弹性成像评估慢性乙型肝炎肝纤维化临床应用指南最全版Word文档下载推荐.docx

1、为此，结合我国CHB发病率高的现状，中华医学会超声医学分会介入超声学组组织了基于二维剪切波弹性成像技术（SuperSonic Imagine Aixplorer，SSI）的2D-SWE评估慢性乙肝肝纤维化中国多中心研究，并在此研究成果的基础上，结合最新文献研究报道，对2D-SWE的临床应用进行广泛讨论并形成此共识，以期为超声同行及临床医务工作者提供最新的指导文献。本指南的资料来源于：PubMed截止至2017年7月关于2D-SWE的文献；中文数据库中关于2D-SWE的文献；专家共识的经验与意见。相应的证据等级见表122。指南经专家委员会讨论，可作为2D-SWE技术在临床应用的指导。随着临床实践

2、的不断深入及文献积累，专家委员会将对指南内容进行更新。表1循证医学证据与等级（参照GRADE评分系统）一、技术原理简介基于SSI的2D-SWE技术属于振动性弹性成像技术的一种，通过发射声辐射力脉冲在组织不同深度上连续聚焦，从而对组织施加激励，由于马赫锥原理，被聚焦部位的组织粒子因高效振动而产生横向剪切波，再通过超高速成像技术探测剪切波，以彩色编码技术实时显示组织的弹性图，并能定量测量组织的杨氏模量值。杨氏模量值能直观地反映组织硬度的大小，其计算公式为E3c2，单位为kPa，其中E为杨氏模量，c为剪切波传播速度，为组织密度。二、检查方法1患者检查前准备饮食可导致肝脏硬度增加，故应空腹检查。以往认

3、为检查前应禁食9,13，现认为至少空腹23 h以上即可23,24,25,26。运动后也可导致肝脏硬度增加，故检查前应休息1020 min27。2操作者培训2D-SWE的可重复性受操作者经验的影响28，有经验和无经验的操作者前后2D-SWE检测的组内相关系数（ICC）分别为0.84和0.65，对有经验的操作者，无论操作者内还是操作者间的可重复性均较好（ICC：0.900.95）28,29,30。因此，相关指南10建议对初学者进行50例以上的2D-SWE培训。本多中心研究经验表明，对于经验较少的初级医生，经过一定数量的2D-SWE操作培训，也可取得较好的可重复性（ICC：0.900.99）。3仪器

4、条件设置包括弹性取样框大小、测量取样框（Q-box）、弹性量程等均可根据需要进行调节。由于肝纤维化是弥漫性病变，应保证一定的取样面积方具代表性。正常肝脏硬度较软，为方便区分病变肝脏，弹性量程不宜过高。依据以往已发表的单中心研究资料15,31,32及本多中心研究经验，建议弹性取样框大小4 cm3 cm、Q-box直径2 cm、弹性量程3040 kPa较为合适。值得注意的是，调节弹性取样框及Q-box大小、弹性量程等，主要会改变弹性图像的显示方式，并不会对检测结果造成显著影响32。4检测方法检测体位、检测部位、检测深度、患者呼吸状态等的不同，均可导致检测结果的变异11。患者取侧卧位时，测值较仰卧位

5、更高，且变异更大33。由于心脏搏动的影响，肝左叶检测成功率低于肝右叶，且肝右叶S5、S6检测成功率最高，测值较为稳定33。由于剪切波的传播更容易受声衰减的影响，检测深度对检测成功率及测值变异影响较大34：检测深度大于肝包膜下5 cm时，测值变异明显增大；检测深度大于8 cm时，检测成功率几乎为0；另外也需避开肝包膜多重反射的影响，因此取样框位置以肝包膜下12 cm为宜。呼吸运动会导致检测成功率下降，故要求检测时屏住呼吸，但屏气时间不宜过长，否则会导致肝脏血容量增加、肝脏硬度增加9。5检测次数TE要求10次检测，但2D-SWE有实时、二维弹性图像直观显示，一次获得的弹性图像实际上是连续几次的叠加

6、与平均35，因此所需的检查次数明显少于TE。Huang等36分别比较了1次、3次、5次、10次2D-SWE的检测结果，发现检测1次与多次测值结果差异无统计学意义。文献报道采用的检测次数315次不等，但多数文献认为3次检测较为合适19,31,37,38,39,40，且与TE检测结果有较好的相关性。检测结果取多次检测的中位数还是均数差别不大39,41，但考虑到肝脏硬度是非正态分布资料，建议采用中位数为佳。6检测成功及测值可靠性的判断由于2D-SWE是较新的技术，目前尚未形成统一的判断标准。对于单次检测来说，弹性图像颜色充填面积、测量取样框内杨氏模量的最小值（Emin）及标准差（ESD）等是评判检测

7、成功与否的重要指标。弹性图像颜色充填面积很少35、或充填面积小于一半32，可以认为检测不成功；当测量取样框内Emin0.2 kPa42或1.0 kPa11时，2D-SWE的测值与TE相关性明显降低；也有文献认为，当测量取样框内测值ESD1.75 kPa38，应判定为无效测量。另外，新版本的机型可显示弹性成像的稳定系数（SI），厂家推荐SI应不小于90%，但其临床应用鲜见相关文献报道。与TE检测类似，单次检测成功后，也应计算多次检测的变异度以判断测值的可靠性，如果变异度过大，则应认为测值不可靠。现有文献43多参考TE类似的标准，即四分位间距（IQR）/中位数（Median） 30%认为检测可靠；

8、否则应认为不可靠。本多中心研究较全面分析了测值的可靠性，采用的标准包括Emin0.2 kPa、Emin1.0 kPa、ESD1.75 kPa，IQR/Median30%和IQR/Median10%等，发现分别按上述标准剔除不可靠测值后，2D-SWE诊断效能并无统计学差异，故认为上述判断标准作用类似，取其一即可。7检查技巧及注意事项2D-SWE是在普通超声检查的基础上进行，因此要得到好的弹性图像，首先要获得清晰的普通二维B模式图像，故需避开肋骨声影、气体等普通超声的各种影响因素14。另外，组织相对运动对弹性成像有较大影响，包括患者的呼吸运动和超声探头的抖动，故患者需屏气35 s，在平静呼吸状态下

9、轻屏气即可，应避免大力的Valsava动作，否则会增加肝脏硬度11，还可因肌紧张导致检查失败。另外，持握探头的手肘部应轻靠于患者或床沿固定，或双手持握探头，避免探头滑动或不自觉的抖动。与浅表器官弹性成像检查不同，由于有肋骨的支撑，探头加压并不会直接压迫肝脏，不会导致肝脏硬度的改变；相反，适度加压探头有利于固定探头，减少探头滑动，得到更好的声窗，更容易获取弹性图像，有利于肝脏硬度检测9。当患者皮下脂肪较厚或合并脂肪肝时，可将弹性成像调节至穿透模式（PEN），以提高检测成功率。另外，弹性成像取样框及测量取样框均应置于图像中央，避免放置于图像边缘区，有助于提高检测成功率32。2D-SWE可实时显示二

10、维弹性图像，应在连续多幅弹性图像均匀稳定时再冻结测量，否则测值可靠性降低。结合上述文献及我们的多中心研究经验推荐如下：推荐意见1操作者：对于初学的操作者而言，需要至少经过50例操作培训（A1）。推荐意见2被检者准备：检查前被检者应空腹23 h，休息1020 min（A1）。推荐意见3仪器调节：弹性成像取样框大小4 cm3cm，测量取样框（Q-box）直径2 cm，弹性量程30 40 kPa（C1）。对肥胖者或合并脂肪肝患者，采用弹性成像穿透模式可提高检测成功率（C1）。推荐意见4检测方法：患者取仰卧位，右上肢上抬至头部，探头置于右肋间显示肝右叶切面。探头适当加压，使二维B模式图像显示清晰并适当

11、放大。弹性成像取样框上缘置于肝包膜下12 cm，最深不超过5 cm，避开肝包膜、肝内大血管、胆囊等非目标结构，Q-box置于弹性图像中央。嘱患者平静呼吸状态下轻屏呼吸35 s，待弹性图像均匀稳定后冻结并测量肝脏硬度值（A1）。推荐意见5检测次数及取值：检测3次，取中位数（B1）。推荐意见6检测成功及测值可靠性判断：对于单次测量而言，当弹性图像颜色充填面积小于取样框的一半；或测量取样框内Emin0.2 kPa，可认为检测失败。对于多次测量而言，多次检测值的四分位间距（IQR）/中位数（Median）30%认为测值可靠（B2）。三、正常值范围Huang等33对国内509例健康志愿者的2D-SWE正

12、常值研究结果显示，正常肝脏硬度平均值为（5.101.02）kPa，95%置信区间为5.025.19 kPa，男性稍高于女性，这也是迄今为止最大样本量的正常值研究。Leung等20报道，171例健康志愿者正常肝脏硬度为（5.50.7）kPa；Chong等29对195例经肝活检证实的正常肝移植供体进行2D-SWE检查，得出肝脏硬度正常范围为2.66.2 kPa，当使用6.2 kPa作为阈值时，区别正常肝脏和肝纤维化的敏感性和特异性分别为91.0%和95.9%。推荐意见7正常成人肝脏硬度正常值范围为2.66.2 kPa（A1）。四、肝纤维化评估1诊断效能与TE相比，运用2D-SWE评估CHB患者肝纤

13、维化的相关文献还不多，尤其缺少以病理结果为对照的研究，目前仅见少量文献报道。Zeng等31纳入了303例CHB患者，结果在202例测试组患者2D-SWE诊断F2、F3、F4的曲线下面积（AUC）分别为0.92、0.95、0.95，在101例验证组分别为0.91、0.93、0.97，测试组和验证组比较无统计学差异，说明2D-SWE诊断肝纤维化效能较为稳定。Leung等20对226例CHB患者同时进行2D-SWE和TE肝硬度检测，结果显示，2D-SWE诊断F1、F2、F3、F4的AUC分别为0.86、0.88、0.93、0.98；而TE则分别为0.80、0.78、0.83、0.92，2D-SWE诊

14、断效能高于TE（P0.010.04）；Zeng等15研究结果也认为2D-SWE诊断效能与TE相当。Zhuang等44及本多中心研究均将2D-SWE与血清学参数诊断肝纤维化进行了比较，结果显示2D-SWE诊断效能显著高于APRI、FIB-4等血清学指标。综上所述，现有有限的文献报道认为，2D-SWE诊断CHB肝纤维化优于血清学指标，与TE相当甚至更高。2诊断阈值尽管肝硬度检测诊断肝纤维化效能较高，但要制定适宜的诊断阈值并不容易。首先，不同的技术、不同的设备、不同的病因需要制定不同的阈值9,45。其次，研究人群中肝纤维化发病率的不同（也即样本偏倚）也会导致诊断阈值的差异。目前有关2D-SWE诊断C

15、HB肝纤维化阈值的文献归纳总结于表220,31,44，其中诊断F2的阈值为7.17.6 kPa，敏感性为84.7%92.0%，特异性为74.3%92.1%；诊断F4的阈值为10.111.7 kPa，敏感性为84.8%97.4%，特异性为89.7%94.6%。另外，单一诊断阈值不能同时兼顾敏感性和特异性，临床应用时需注意区分。表22D-SWE诊断慢性乙型肝炎肝纤维化效能及阈值（已发表文献）对于CHB患者，F2和F4是临床关注的重要节点，不仅是确定启动抗病毒治疗、HCC监测等的重要依据，也是评价抗病毒治疗疗效的重要指标。因此，依据临床目的不同，采取确定和排除诊断的双重阈值更具临床意义14：即采用一

16、个低的阈值作为排除诊断标准，被排除的患者仅需定期随访；采用另一高的阈值作为确定诊断标准，被确诊患者需要积极治疗及密切随访；高、低阈值之间为不确定的灰色地带，需进一步评估，必要时需肝活检明确诊断。鉴于肝脏炎症程度（主要依据ALT水平是否升高而定）是影响肝脏硬度的重要因素46，有可能影响2D-SWE的诊断效能及阈值，本组多中心研究依据患者ALT水平是否升高进行了分层分析。研究结果显示，对于ALT正常的慢性HBV感染者，如将2D-SWE测值11.0 kPa作为确诊肝硬化阈值，可使81.2%的患者通过2D-SWE无创检查而确诊有无肝硬化，仅18.8%的患者需行肝活检等进一步评估。但是对于ALT升高的患

17、者因样本量少，可能存在病例选择偏倚，诊断效能较低，故不具参考意义，尚需进一步研究。结合上述文献及本多中心研究结果，推荐意见如下：推荐意见82D-SWE诊断慢性乙型肝炎肝纤维化效能优于血清学指标，与TE相当甚至更高（A1）。推荐意见92D-SWE诊断F2阈值建议为7.17.6 kPa，诊断F4阈值建议为10.111.7 kPa（A1）。推荐意见10对于ALT正常的慢性HBV感染者，2D-SWE测值11.0 kPa可确定肝硬化诊断，介于8.511.0 kPa之间需肝活检等进一步评估（B1）。推荐意见112D-SWE的诊断阈值需要考虑患者的ALT水平（C2），ALT水平高者，2D-SWE测值可能升高

18、，其诊断阈值尚需进一步研究。五、影响因素与TE技术相似，影响2D-SWE检测的因素较多。患者不能配合呼吸32、肥胖（包括腹壁厚度 25 mm、体质指数30 kg/m2、腰围102 cm）34、肝硬化程度过重、声窗条件不佳等均可能导致2D-SWE检测失败。但与TE不同，多数文献认为2D-SWE更不易受腹水的影响32,42。肝脏炎症程度46、胆汁淤积47、肝内血容量增加48、饮酒史49等均可导致肝脏硬度TE测值增加，但2D-SWE相关文献研究还较少，尚需进一步评估。肝脂肪变是否影响2D-SWE的测值尚存在争议，还有待进一步研究。六、总结和展望相较TE等其他弹性成像技术，2D-SWE有如下优势：适用

19、范围广，可应用于腹水、肋间隙过窄患者；不仅可定量检测肝脏硬度，还可进行弹性成像，直观显示肝脏硬度改变；可用二维超声图像引导硬度检测，从而避免伪像干扰，检测成功率高，还可调节测量取样框的位置、大小，使检测更容易；具有肝脏硬度检测及普通超声成像多种功能，有利于更好地观察肝脏形态、结构、血流改变，及时发现肝脏占位性病变。2D-SWE检测肝脏硬度，已如同彩色多普勒检查一样方便、快捷，正逐渐成为常规超声检查的一部分。相信随着具备2D-SWE功能的超声设备的普及，2D-SWE评估CHB肝纤维化将得到进一步推广。但2D-SWE影响因素较多，检测方法、仪器调节、患者病情状态等都会对检测结果造成影响。所以，采用规范的检查方法、结合临床资料对检测结果进行合理解读非常重要。本指南的诊断阈值仅基于现有研究文献及多中心研究数据给出的参考值，难免存在发病率偏倚等不足，因此还需更多的大样本、有肝活检病理结果的临床研究进一步验证。另外，2D-SWE有可能在评估肝硬化患者门静脉高压程度，甚至预测肝癌发生、消化道出血等并发症方面发挥作用，值得进一步深入研究。