药剂科工作制度文档格式.docx

1、16、手术安全核查制度。我院手术管理实行手术分级管理制度：根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四级：一级手术：风险较低，手术过程简单，手术技术难度低的普通手术；二级手术：有一定风险，过程复杂程度一般，有一定难度的手术；三级手术：风险较高，过程较复杂，难度较大的手术；四级手术：风险高，过程复杂，难度大的重大手术。手术审批权限：1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批；2、特殊手术：凡属下列之一的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医务科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。患者十大安全目标：1、确立查对制度，识别患者身份；2、

2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤；3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误；4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；5、特殊药物的管理，提高用药安全；6、临床“危急值”报告制度；7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件的发生；8、防范与减少患者压疮发生；9、妥善处理医疗安全（不良）事件；10、患者参与医疗安全。严格执行“危急值”报告制度与流程1、危急值是指某项或某类辅助检查异常结果，而当这种异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及时得到检查信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后

3、果，失去最佳抢救机会。2、熟练“危急值”出现时相关科室：如检验科、B超、CT、MRI、放射科、心电图室、病理、内窥镜等应建立的检查、实验人员处理、复核确认和报告危急值及临床医师对患者处理情况的制度及程序。何为“三基”、“三严”：三基：基础理论、基本知识、基本技能；三严：严格要求、严密组织、严谨态度。质量管理常用技术工具有哪些：（试列五种）PDCA循环、趋势图、流程图、检查表、排列图、鱼骨图、柱状图、散点图、直方图、因果分析图、甘特图等。患者的合法权益有哪些：1、患者享有平等医疗权利；2、患者有隐私权；3、患者享有保密权；4、患者有知情同意权；5、患者有选择权；6、患者有监督和投诉权；7、患者有

4、民族习惯和宗教信仰自由的权利。我院抗菌药物严格实行分级管理制度：1、我院抗菌药物根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准、处方权限及审批程序如下：非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物，取得初级专业技术职务任职资格的医师可以使用；限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高的抗菌药物。严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选

5、用限制使用级抗菌药物。取得中级以上专业技术职务任职资格的医师，具有限制使用级抗菌药物处方权，主管医师应认真填写抗菌药物合理使用审批表，请上级医师审批后才能使用。特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；价格昂贵的抗菌药物。取得高级专业技术职务任职资格的医师（副主任医师以上），具有特殊使用级抗菌药物处方权。临床应用特殊使用级抗菌药物应当严格掌握用药指证或诊断依据，由副主任医师以上人员提出会诊，经“抗菌药物临床应用专家组”三名成员会诊同意，填写“特殊

6、使用级抗菌药物申请单”报医务科审批后，由具有相应处方权医师开具处方。严格控制特殊使用级抗菌药物使用。2、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当在病历中详细记录用药指证，并应当于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。3、相关指标要求：住院患者抗菌药物使用率60%，抗菌药物使用强度40DDDs；门诊患者抗菌药物处方比例20%，（特殊使用级抗菌药物不得在门诊使用），急诊患者抗菌药物处方比例40%；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例30%，原则上不联合预防使用抗菌药物；介入诊断手术抗菌药物预防使用率为0；接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样

7、本送检率30%；接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率50%；接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物送检率80%。严格控制围手术期/I类切口手术预防用药：必须根据手术部位、可能致病微生物、手术持续时间选用抗感染药物，如：为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物，预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如：结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种给药方法：在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织

8、中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大（1500 ml），可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染。临床用血申请分级管理制度：1、临床医师要高度重视临床用血风险，应当充分评估病人病情，严格掌握输血适应症，大力推行节约用血，成分输血。WHO对合理应用血液制品的定义如下：输

9、注安全的血液制品以治疗可能导致病人死亡或病况严重而用其他方法不能有效防治的疾病。2、同一患者一天申请备血量少于800毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量在800毫升至1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科主任核准签发后，方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600毫升的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科主任核准签发后，报医务科批准，方可备血。以上规定不适用于急救用血。突发事件应急预案及分级：1、突发事件是指突然发生，造成或可能造成社会及医院公众健康、

10、环境安全及正常医疗秩序严重损害的重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物中毒和职业中毒、医院感染爆发流行、患者候诊或就诊过程中突然发生的危及生命、核素泄漏、重大医疗事故、水、电、医疗设施等的质量事故、水灾、火灾、台风、地震、战争、动乱、恐怖事件及其他严重影响公众健康、环境安全及正常秩序的事件。2、对突发事件进行分类管理。医院内突发事件大体可分为环境安全和公共卫生两类，根据其危害影响范围，设定每个级别的预警及相应级别的应急响应。危害特别大的突发事件定义为红色预警，应急响应为全院各部门，报告并服从院应急领导小组指挥；危害重大的突发事件定为橙色预警，应急响应为全院相关部门，报告并服从院应急领导小

11、组指挥；危害较大的突发事件定为黄色预警，应急响应为门诊及相关部门及人员,突发事件应急小组负责;危害一般的突发事件定为蓝色预警，应急响应为职能各部门，突发事件应急小组负责。3、建立突发事件应急报告制度。医务人员对发生和可能发生突发事件及其潜在隐患均应在发现情况后立即报告相关部门。心肺复苏抢救流程口述：判定无反应且无呼吸或终末样呼吸呼救、启动EMS系统，评估循环、判断颈动脉搏动开始CPR，C-A-B顺序，胸外按压、开放气道、通气。尽早除颤。（详见培训内容）掌握重点病种的抢救流程及职责：1、重点病种：急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性主动脉夹层、恶性心律失常、急性肺栓塞、脑卒中、急性创伤、急性颅脑损伤

12、、急性呼吸衰竭等。2、实行首诊负责制，实施抢救科室及检验、输血、放射、药剂、手术等相关辅助科室的医护人员必须全力抢救，无条件为患者提供方便，不得以任何理由推诿患者，延误患者的最佳诊疗时机。3、相关科室医务人员必须熟悉本科室重点病种急诊抢救流程和职责。凡需多个科室协同抢救的患者，原则上由对患者生命威胁最大的疾病的专科科室收治。如有争议，急诊科医师有权裁决，或由医务科（或总值班）决定。急诊科医师收住病人，科室不得以任何借口推诿拒收。 什么是三重一大？ 三重一大内容：重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用。 三好一满意主要目标：服务好、质量好、医德好、群众满意。 六步洗手法 第一步：掌心

13、相对，手指并拢，相互揉搓。 第二步：手心对手背，手指交叉，沿指缝相互揉搓，交换进行。 第三步：掌心相对，双手交叉，沿指缝相互揉搓。 第四步：双手轻合成空拳，相互揉搓，交换进行。 第五步：一手握住另一手大拇指，旋转揉搓，交换进行。 第六步：将一手五指指尖并拢，放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行。 必要时增加对手腕的清洗。1. 药剂科是在院长/或分管副院长领导下工作，既具有很强的专业技术性，又有执行药政法规和药品管理的职能性。2.必须严格执行中华人民共和国药品管理法、医疗机构药事管理规定及处方管理办法等相关的法律法规。3.具体负责药品调剂以及临床用药管理和药学服务等有关药事管理工作。4.根据相关的规

14、范要求制订科学的、完善的、可行的工作制度、操作规程和岗位责任制，并认真落实和执行。5.经常以各种不同的形式组织本部门的各级各类药学技术人员，学习和掌握专业技术知识与技能，提高全体人员的技术和服务水平。6.结合本院的功能、任务和本部门的实际情况，制定切合实际的部门发展规划和服务工作计划，并予以实施。7.必须牢固树立以病人为中心，面向临床的服务意识。积极倡导和鼓励药师参与临床药物治疗工作，开展临床药学服务。8.建立临床药师制度。三级以上医疗机构的药学部门，应当建立专科或全科临床药师制度。9.按照卫生部医院处方点评管理规范（试行）开展处方点评工作。药品调剂工作制度1、从事调剂工作的必须是要药学专业技

15、术人员，收方后应对处方内容、患者姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等，详细审查后方能调配。2、调配处方时有关处方事项，应当遵照处方管理办法的规定执行。3、遇有药品用法用量不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员与医师联系更正后再行调配。4、配方时应当细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，调配西药方禁止用手直接接触药物，饮片称量准确，不得估计取药。5、认真做好效期药品的管理，严禁过期失效药品的发出。6、含有“麻醉”、“精神”、“医疗用毒性”药及麻醉药的处方调配按“麻醉、精神、医疗用毒性药管理制度”及国家有关管理麻醉药品的规定办理。7、中药饮片针对需先煎、后下、冲服等特殊煎

16、法的药物，必须单包注明；对需临时炮炙的中药材，应当切实按照医疗要求进行加工，以保证中药汤剂的质量。8、处方调配应当经严格核对后方可发出，并保证每一张处方最少有两名药师来完成调剂，处方调配人及核对检查人，均需在处方上共同签字。9、分装拆零药品必须在分装上注明有效日期。中药房工作制度一、中药房收到处方后，对处方中各项内容审查无误后方可调配。调配后经过复核方可发出。二、调配处方时必须细心谨慎，严格遵守操作规程，严格执行配方核对制度，准确称量，不得估计抓药。根据规范要求要到达：处方合格率95%；处方计价误差+0.1元/张；投药出门差错率1/10000；饮片配方总量误差5%。三、方剂中如有需先煎、后下、

17、另煎、烊化、冲服等药材，必须单包并注明；需临时炮制的药材，应按处方要求进行加工。四、中药处方的限量一般不超过1周，毒性中药每次处方剂量不得超过2日极量；贵重药材应按规定审批。五、加工炮制毒性中药，必须按照中华人民共和国药典或有关中药炮制的规定进行，药材符合要求后方可供配方或配制制剂。处方中凡为注明“生用”的毒性中药，应给炮制品。六、用于临床研究的处方，需经科主任核准，报院药事管理委员会批准后方可配制。院外中药处方必须经本院医师转方签字后方可调配。七、中药库应按药性分类保管，贵重药材设专柜、专账，由专人保管。对库存药材应定期盘查，及时做好出入账，有计划地补充。八、对库存药材应当按不同性质和功能分

18、别妥善保管，除需密闭保存的品种外，应定期通风晾晒。库内应由防潮、防虫、防霉、防变质、防鼠等措施及消防设备，霉坏、变质药材不得供药用。中药处方的调配流程审核1、首先查看患者姓名、性别、年龄、处方日期、医师签名/盖章等，项目不全则不予调配。2、审阅处方药名、剂量、剂数、先煎、后下等书写是否规范，如有疑问立即与处方医师联系，更改之处需医师再次签名。3、如有相反、相畏药物时不予调配，确属病情需要时经医师再次签名后方可调配。4、当处方剂量超量时，特别是有毒剧药如制川乌、制草乌、制附子、麻黄、马钱子、细辛等超过用量，应与处方医师联系纠正或重签字后方可调配。5、了解各种用药禁忌，如妊娠、哺乳、肝、肾功能不全

19、、老年、体弱者等忌服的中药，必要时提示医生及患者。6、计价方法时将每味药的剂量乘以单价得出每味药的价格，再将全方相加即得总价，以四舍五入的方法保留至分。7、代煎药可加收煎药费。调配1、调配前再次审查相反、相畏、禁忌、毒性药剂量等，确认处方没有差错。2、根据药物不同体积重量选用适当的戥子，一般用克戥，称取贵重或毒性药，克以下的要用毫克戥，保证剂量准确。3、一方多剂时用递减分戥法称量，每味药应逐剂回戥，特别是毒性药禁止凭主观估量，更不可随便抓配。4、坚硬或大块的矿石、果实、种子、动物骨及胶类药，调配时应捣碎成小块或粗末入药。5、不得将变质、发霉、虫蛀等药品调配入药。6、为便于核对，按照处方药味顺序

20、调配，顺序间隔摆放。7、先煎、后下、包煎、烊化、另煎、冲服等特殊煎煮方法的药品必须单包并注明。检查复核1、复核药品与处方所开药味和剂数是否符合，有无多配、漏配、错配、掺混他药或异物等现象；2、有无相反、相畏、妊娠禁忌和超剂量等；3、有无变质、发霉、虫蛀、鼠咬、泛油、以生代制、未捣碎等；4、是否将先煎、后下、包煎、烊化、另煎、冲服等特殊要求药品单包；5、抽查剂量准确程度，要求每剂重量差异不超过5%，贵重药和毒性药不超过1%。发药1、核对处方姓名和取药号牌后，询问患者开药剂数以便再次核实。2、详细说明用法用量及用药疗程，药品外包装袋上印制常规煎药方法，对特殊煎煮方法如先煎、后下、另煎、布包煎等需向

21、患者特别说明和提示。3、耐心解释患者有关用药的各种疑问。门（急）诊药房管理制度1、调剂人员要根据本院医师正式处方调配发药，非本院处方不予调配。不得私自挪用或随意外借，更不得无凭证给药。严格按现行的医疗保险等制度配方。2、调剂人员必须严格执行有关法规、操作规程及检查校对工作，认真保证工作质量，杜绝差错事故发生，确保用药安全有效。工作时着装整洁，仪表端庄。3、认真执行处方查对制度，审核无误后，将姓名、用法、用量及注意事项详细写在药袋和瓶签上，方可调配；如处方内容有错误应及时与开方医师联系。4、配方时应按有关技术常规和操作规程调配，不得估量取药；急诊处方和抢救用药保证随到随配。严格执行核对制度，计价

22、配方，发药及核对人员均应在处方上签字。5、发药时应耐心向取药者说明药品使用的方法和注意事项。对发出的药品确需调整用药的，仅限于有限期内的注射剂和原包装的药品，其药品名称及含量规格清楚、内外包装及批号相符。6、各类药品应定位限量、分类保管。定期检查药品防止变质、过期失效。定期会同有关科室检查小药柜的管理情况，如有问题及时解决。麻醉药品、毒药、精神药品按照相关管理规定执行并监督医疗使用情况。值班人员要认真清点药品，发现问题要及时查明原因。7、调剂人员工作时间离开要及时请假，不得擅自离岗。工作室内禁止吸烟、喧哗、会客等，非工作人员未经允许不得入内。在正常工作时间外，由值班人员负责处方调配及有关事务，

23、并建立值班交接等级制度。8、认真搞好安全保卫工作，搞好交接班制度。定期进行防火设备检查，掌握防火常识以及防火器材的使用。住院药房工作制度1、收方后应对处方内容、病人姓名、年龄、药品名称、剂型、剂量、用法、配伍合理性及价格进行认真审核。调配时有关处方事项应遵照处方管理办法规定执行。2、遇有药品用法用量不妥、配伍不合理及处方书写有误的，由配方人员与医师联系更正后方能进行调配。3、配方时应细心谨慎，执行“四查十对”制度，数量准确。4、审核、调配特殊药品（毒、麻、精、放）处方，必须严格执行特殊药品管理法规。毒、麻药品应专人专柜专用处方专账专册登记。5、处方调配好后必须经发药人核对，发药人对药名、剂型、

24、剂量、色、味及病人姓名等进行核对无误后方可发出，并在处方上签字。6、药房应保持清洁卫生，储药柜应清洁整齐，药品放置固定地点，标签醒目易认。爱护药房的公共设施及设备（冰箱等）。7、按照规定认真做好药品请领计划，并将所领药品认真核对无误后归类摆放好。8、下班或者交接班前必须清理好工作台，补充足药品，整理统计合订当日处方。补充药品应注意认真核对，防止装错放错。9、定期检查在库药品质量，清理过期、变质和近效期的药品，并按规定处理。按时进行库存盘点，认真做好盘点报表。10、工作人员应严格执行健康检查制度，对身体健康不符合要求的必须调离药房工作岗位。11、非药房工作人员不得进入药房，如有特殊情况须经药房负

25、责人同意方能进入。酒后不得进入药房，更不得进行配方发药。12、普通药品处方保存一年，麻醉药品处方保存三年。销毁处方按有关规定执行。突发事件药事管理应急预案及程序为确保突发应急事件发生后能迅速处理，保证药学服务质量及医疗救护工作的顺利完成，特制定我院突发事件药事管理应急预案。（一）突发应急事件的预警系统突发应急事件的预警系统指各种意外紧急需要医疗救援的所有状况，包括传染病、中毒抢救、水灾、地震、火灾、车祸等。1、预警系统的启动：发生突发应急事件时，根据其性质、类别及严重程度，启动应急响应。由当班人员立即直接通知科主任，主任负责全科的协调工作，并及时通知各部门负责人，负责协调工作，各相关部门负责人

26、应积极组织有关人员，按照医院的部署，利用全科的资源协助完成抢救工作。2、启动应急响应，启动一级应急响应:由药剂科主任负责协调工作。启动二级应急响应: 由各药房负责人负责协调工作。启动三级应急响应：药房工作人员服从救援分配，响应全科工作。3、抢救紧急呼叫：如遇抢救患者，当班人员应准备好急救药品，积极主动地参与抢救工作。当药品短缺时，应主动与药库或其他药房联系，尽快补足，同时应运用专业知识积极寻找替代用品，从而解决问题。（二）组织机构1、在突发事件中医院药事管理与药物治疗学委员会的主要职责包括： 制订、审核治疗及预防用药方案：包括一线人员、二线人员和其他医务人员的预防用药方案和突发应急事件治疗用药

27、方案；并制定相应的突发应急事件相关用药目录，及突发应急事件抢救用药目录。 审核紧急备药品种的剂型、数量等，审核抢救用药目录如呼吸衰竭用药、循环衰竭用药、肝肾功能不全用药、中毒抢救、水灾、火灾、地震等用药。 制定、审核药物安全性监测方案。2.药剂科在突发事件中行使药事委员会的职责，并设立药剂科突发应急事件领导小组，其成员包括：科主任、副主任、各药房负责人、药库人员。3.药剂科下设5个专业职能组，其职能分别为： （1）人力资源组：由科主任负责在突发事件中的人员整合，包括各组工作人员的重新定岗、人员调配、新组临时性岗位的人员安排、排班，一旦进入一级响应状态，应宣布全科停休，全体人员预留24小时联系电

28、话。（2）药品保障供应组：由药库工作人员负责，其主要职责如下： 从多渠道获取药品信息，进行市场信息的追踪；并根据医院制定的治疗指南或专家组意见做基本采购计划，包括治疗指南或专家组指定的药物目录中药品，需要考虑药物治疗方案之间的相互替代性。在采购过程中保证紧缺药品供应。负责医院药品及消毒剂的采购、保管、发放工作。中毒抢救、水灾、地震、火灾等抢救药品，可能不属医院常备药品，但必须掌握这些药品由哪些制药企业生产及其供应渠道。供应库存药品和协调各药房抢救药品的调剂。（3）药品调剂组：由调剂部门的组长负责，其主要工作为：进行医院日常药品的调剂工作，执行其他与调剂相关的临时性任务。进行切实有效地防护（应考

29、虑有传染的病人到门诊），手工传递的处方应进行消毒并妥善保管，避免院内交叉感染。如遇传染病人需设专门药房，其常规工作包括：药品领发、排班、账务管理和消毒等。为临床提供用药信息，保障药品供应，储备药品的会诊计划，防止积压，做面向患者的用药咨询和宣传工作。（4）临床药学组：临时任命，负责突发事件中药物信息、临床药学和药物安全性方面的工作。及时收集整理药物信息，以适当的方式向临床传递合理用药信息。ADR监测、报表的收集和上报，反馈。（5）药品质量控制组：临时任命，其工作包括：对所有采购药品、捐赠药品进行质量控制。（三）突发应急事件的药事管理工作程序1.小组成员应有24小时联系方式，确保随时联系，随时到位。突发应急事件时，药学部各部门要无条件听从组织安排，提供全方位药事服务。药师应积极主动、灵活机动采取措施，勇于参与抢救工作。2.突发事件发生后，按照医院统一部署，组长或副组长立即通知各小组成员待命，小组成员按要求迅速到位，并保持通讯畅通；根据突发事件的特性保证相应药品的供应，各部门无条件优先支援。管理组成员有义务有责任随时了解事件的发生和发展情况，先行备好一定数量的药品以供使用。3.建立突发事件应急药品供应目录，保证做到急救品种齐全，数量充足。储备药品要适时更新、补充，确保质量和数量。4.急救药品在库房要专柜存放，出库通道保持畅通，并做好在库保养工作。5.在突发事件发生时，